食管贲门癌术后吻合口瘘20例分析
作者：罗先国
单位：重庆市肿瘤研究所 400030
关键词：
重庆医学000538
我院自1975年1月～1999年12月共切除食管贲门癌600例，共发生吻合口瘘20例，死亡6例，均为胸内吻合口瘘所致。术前放射治疗与吻合口瘘发生率无明显关系，与吻合技术关系密切，探讨吻合严密缝合的措施和食管胃壁血管方面的分析。
食管贲门癌切除术后吻合口瘘发生率近年来有下降，但此种吻合口瘘仍是此类手术最严重的并发症和主要的手术死亡原因。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组病例600例，男性410例，女性190例，年龄33～59岁480例，60～72岁120例。共发生吻合口瘘20例，其中发生弓下食管胃吻合者11例(11/410)，弓上食管胃吻合者6例(6/10)，颈部食管胃吻合3例(3/80)，死亡6例均为胸内吻合口瘘，为低血蛋白，总蛋白低于5g%，病人一般情况差，病情重，术前放射治疗30例均未发生吻合口瘘。
, 百拇医药
1.2 吻合技术 70年代以前多采用二层吻合方法，瘘发生率为10%(6/60)，80年代以后多采用三层套叠式吻合方法，瘘发生率为3.8%(14/540)。
2 讨 论
2.1 吻合口瘘多发生于老年，而且就诊较晚，故积极改善病人营养状况，术中保留的食管游离不宜超过4～5cm。行弓上和颈部吻合时应充分游离胃体，需认真保护胃网膜右动脉和胃右动脉以及大弯侧血管弓的完整，以保证吻合部位血运良好，可预防瘘的发生。
手术中手工吻合致瘘原因有：(1)吻合口粘膜对合不齐。(2)食管壁水肿增厚，缝合结扎太紧切割组织。(3)肿瘤切除不彻底，残端癌残留而影响组织愈合。(4)吻合口周围感染。
手术中机械吻合术后瘘的原因有：(1)适应证掌握选择不准确，(2)操作失误。(3)吻合器故障。
, 百拇医药
有下列情况应考虑吻合口瘘的可能：(1)持续高热或进食后突然发热。(2)胸闷，呼吸困难，胸部X线检查出现液气胸。(3)胸腔穿刺抽出臭味或酸味的混浊液体。
2.2 吻合技术的探讨分析
2.2.1 保护吻合口部位的血运 保护游离的食管及胃的供应血管已为大家所重视，而其壁内管网易被忽视，一旦所纤维细血管网某处撕裂、闭塞，即可引起局部或吻合口血供障碍，导致吻合口瘘或局部坏死穿孔，在这方面有以下几点：
(1)术中避免直接搓捏及过度牵拉食管及胃的游离部份，特别是缺乏血管弓的胃底部。
(2)套叠不宜过紧、过多，外层缝线尽可能减少，但进针不能太深，以减少血管网的缝闭及缝线引起感染等。
(3)正确处理保弓和无张之矛盾，在某些特殊情况下，如上腹手术或其它原因致幽门处致密粘连或胃小弯侧变短，虽然充分游离，胃拉致胸膜顶仍有张力，如勉强吻合，就有因食管及胃壁内血管遭牵拉而扭曲、闭塞，吻合口供血不良和缝线早期切割脱落的危险。我们认为，在确无其它方法松解时，若胃右网膜血管弓发育良好，可试行阻断胃右动脉，无胃缺血改变时则可采用舍胃右保吻合无张。本组1例在幽门处切断胃右动脉，进一步游离幽门及十二指肠第一部，均获得良好胃延伸，但术后第四天病人出现高烧，经胸腔穿刺抽出脓性液体，经引流后抗感染等处理恢复。
, 百拇医药
(4)供应食管的主要动脉在其表面虽呈节段分布，但穿入管壁后，在肌层内，粘膜及粘膜内均有丰富交通的动脉网，它在食管全长上发育程度是一样的。因此，位于贲门入口下方或自胃向贲门扩展的肿瘤切除后，只要食管近端游离不超过4cm，吻合后无张力，吻合高度不必在膈上4～5cm，食管游离段血供亦良好。
(5)一旦术中发现游离的胃底血运不良，切开吻合时无明显出血，不宜勉强作吻合，而应切除血运不良的胃底部，裁制胃小弯作管状胃延伸后再吻合。
2.2.2 吻合口严密方面
(1)确切的全层吻合，胃侧粘膜下缝扎止血食管近端用心耳钳轻夹拉制，保证在无血的清晰视野下，每一针都确切缝合全层。
(2)良好的粘膜对合，对合良好的粘膜术后3小时即发生粘合，24小时开始再生，72小时即初步愈合。
, 百拇医药
(3)合理套入，紧相贴的食管对外膜和胃外膜层，4～6小时即能形成纤维蛋白粘连。
2.2.3 吻合口瘘的防治
(1)加强围手术期治疗。术前营养差、贫血、低蛋旦白血症、水电解质紊乱，不仅会影响吻合口愈合能力，而且由于体质不良，身体抵抗力下降而并发感染，引起继发吻合口瘘。充分营养支持，可以促进身体整体蛋白质的合成和更新，表现为正氮平衡，而且具有免疫作用的NK细胞活性和T淋巴细胞总数增加，对肿瘤治疗具有正性作用。对于高龄病人，我们认为手术治疗并不是禁忌症，但要注意其自身各系统功能不同程度减退，术前需详细检查，作适当治疗，严格掌握手术适应症。
(2)重视手术操作手术操作不当是吻合口瘘的主要原因，多发生在术后早期，本组弓上吻合口瘘发生率较高，颈部吻合口瘘发生率低，这其中可能与弓上吻合手术切口显露不良，操作困难和吻合口成角畸形，主动脉持续搏动影响有关系。另一个可能原因是这两部位吻合使胃的游离范围较广，血运影响较大或吻合口张力较高对吻合口愈合的影响，吻合部作套入式缝合可减少吻合张力，增加吻合部位强度。在颈部吻合后，胃壁与纵膈胸膜上部固定数针，即减少吻合口张力，又能将吻合部与胸腔分隔开。
2.2.4 吻合口瘘的治疗 保守治疗，颈部吻合口瘘仅行局部皮肤切开，引流通畅，换药处理，一般能自行愈合。胸内吻合口瘘一旦发生，保守治疗成功的关键在于以下几点：(1)有效的胸腔内闭式引流。(2)采用胃肠减压负压吸引，减少消化液对胸腔的污染。(3)应用有效的抗生素控制感染。(4)保证营养和维持水电解质平衡，输血纠正低血蛋白血症。, 百拇医药
单位：重庆市肿瘤研究所 400030
关键词：
重庆医学000538
我院自1975年1月～1999年12月共切除食管贲门癌600例，共发生吻合口瘘20例，死亡6例，均为胸内吻合口瘘所致。术前放射治疗与吻合口瘘发生率无明显关系，与吻合技术关系密切，探讨吻合严密缝合的措施和食管胃壁血管方面的分析。
食管贲门癌切除术后吻合口瘘发生率近年来有下降，但此种吻合口瘘仍是此类手术最严重的并发症和主要的手术死亡原因。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组病例600例，男性410例，女性190例，年龄33～59岁480例，60～72岁120例。共发生吻合口瘘20例，其中发生弓下食管胃吻合者11例(11/410)，弓上食管胃吻合者6例(6/10)，颈部食管胃吻合3例(3/80)，死亡6例均为胸内吻合口瘘，为低血蛋白，总蛋白低于5g%，病人一般情况差，病情重，术前放射治疗30例均未发生吻合口瘘。
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1.2 吻合技术 70年代以前多采用二层吻合方法，瘘发生率为10%(6/60)，80年代以后多采用三层套叠式吻合方法，瘘发生率为3.8%(14/540)。
2 讨 论
2.1 吻合口瘘多发生于老年，而且就诊较晚，故积极改善病人营养状况，术中保留的食管游离不宜超过4～5cm。行弓上和颈部吻合时应充分游离胃体，需认真保护胃网膜右动脉和胃右动脉以及大弯侧血管弓的完整，以保证吻合部位血运良好，可预防瘘的发生。
手术中手工吻合致瘘原因有：(1)吻合口粘膜对合不齐。(2)食管壁水肿增厚，缝合结扎太紧切割组织。(3)肿瘤切除不彻底，残端癌残留而影响组织愈合。(4)吻合口周围感染。
手术中机械吻合术后瘘的原因有：(1)适应证掌握选择不准确，(2)操作失误。(3)吻合器故障。
, 百拇医药
有下列情况应考虑吻合口瘘的可能：(1)持续高热或进食后突然发热。(2)胸闷，呼吸困难，胸部X线检查出现液气胸。(3)胸腔穿刺抽出臭味或酸味的混浊液体。
2.2 吻合技术的探讨分析
2.2.1 保护吻合口部位的血运 保护游离的食管及胃的供应血管已为大家所重视，而其壁内管网易被忽视，一旦所纤维细血管网某处撕裂、闭塞，即可引起局部或吻合口血供障碍，导致吻合口瘘或局部坏死穿孔，在这方面有以下几点：
(1)术中避免直接搓捏及过度牵拉食管及胃的游离部份，特别是缺乏血管弓的胃底部。
(2)套叠不宜过紧、过多，外层缝线尽可能减少，但进针不能太深，以减少血管网的缝闭及缝线引起感染等。
(3)正确处理保弓和无张之矛盾，在某些特殊情况下，如上腹手术或其它原因致幽门处致密粘连或胃小弯侧变短，虽然充分游离，胃拉致胸膜顶仍有张力，如勉强吻合，就有因食管及胃壁内血管遭牵拉而扭曲、闭塞，吻合口供血不良和缝线早期切割脱落的危险。我们认为，在确无其它方法松解时，若胃右网膜血管弓发育良好，可试行阻断胃右动脉，无胃缺血改变时则可采用舍胃右保吻合无张。本组1例在幽门处切断胃右动脉，进一步游离幽门及十二指肠第一部，均获得良好胃延伸，但术后第四天病人出现高烧，经胸腔穿刺抽出脓性液体，经引流后抗感染等处理恢复。
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(4)供应食管的主要动脉在其表面虽呈节段分布，但穿入管壁后，在肌层内，粘膜及粘膜内均有丰富交通的动脉网，它在食管全长上发育程度是一样的。因此，位于贲门入口下方或自胃向贲门扩展的肿瘤切除后，只要食管近端游离不超过4cm，吻合后无张力，吻合高度不必在膈上4～5cm，食管游离段血供亦良好。
(5)一旦术中发现游离的胃底血运不良，切开吻合时无明显出血，不宜勉强作吻合，而应切除血运不良的胃底部，裁制胃小弯作管状胃延伸后再吻合。
2.2.2 吻合口严密方面
(1)确切的全层吻合，胃侧粘膜下缝扎止血食管近端用心耳钳轻夹拉制，保证在无血的清晰视野下，每一针都确切缝合全层。
(2)良好的粘膜对合，对合良好的粘膜术后3小时即发生粘合，24小时开始再生，72小时即初步愈合。
, 百拇医药
(3)合理套入，紧相贴的食管对外膜和胃外膜层，4～6小时即能形成纤维蛋白粘连。
2.2.3 吻合口瘘的防治
(1)加强围手术期治疗。术前营养差、贫血、低蛋旦白血症、水电解质紊乱，不仅会影响吻合口愈合能力，而且由于体质不良，身体抵抗力下降而并发感染，引起继发吻合口瘘。充分营养支持，可以促进身体整体蛋白质的合成和更新，表现为正氮平衡，而且具有免疫作用的NK细胞活性和T淋巴细胞总数增加，对肿瘤治疗具有正性作用。对于高龄病人，我们认为手术治疗并不是禁忌症，但要注意其自身各系统功能不同程度减退，术前需详细检查，作适当治疗，严格掌握手术适应症。
(2)重视手术操作手术操作不当是吻合口瘘的主要原因，多发生在术后早期，本组弓上吻合口瘘发生率较高，颈部吻合口瘘发生率低，这其中可能与弓上吻合手术切口显露不良，操作困难和吻合口成角畸形，主动脉持续搏动影响有关系。另一个可能原因是这两部位吻合使胃的游离范围较广，血运影响较大或吻合口张力较高对吻合口愈合的影响，吻合部作套入式缝合可减少吻合张力，增加吻合部位强度。在颈部吻合后，胃壁与纵膈胸膜上部固定数针，即减少吻合口张力，又能将吻合部与胸腔分隔开。
2.2.4 吻合口瘘的治疗 保守治疗，颈部吻合口瘘仅行局部皮肤切开，引流通畅，换药处理，一般能自行愈合。胸内吻合口瘘一旦发生，保守治疗成功的关键在于以下几点：(1)有效的胸腔内闭式引流。(2)采用胃肠减压负压吸引，减少消化液对胸腔的污染。(3)应用有效的抗生素控制感染。(4)保证营养和维持水电解质平衡，输血纠正低血蛋白血症。, 百拇医药