外伤性小肠破裂的早期诊断和治疗
作者：胡建昆 陈志新 陈佳平 蒋建春
单位：华西医科大学附属第一医院普外科 成都 610041
关键词：
重庆医学000531
外伤性小肠破裂在腹部损伤中较为常见，其发生率约18.9%～26.1%[1]。早期诊断及治疗有助于减少并发症。我院从1980年1月～1998年12月共收治外伤性小肠破裂65例，本文结合文献就其诊断和治疗报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组65例中，男54例，女11例。年龄16～52岁，平均30.2岁。闭合性损伤46例(70.8%)，包括车祸伤13例(20%)，自行车摔伤14例(21.5%)，钝器伤8例，坠落伤5例，足踢伤3例，跌伤2例，爆震伤1例；开放性损伤19例(29.2%)，包括刀伤17例(24%)，火器伤2例。受伤到就诊时间：0.5～72小时，平均10.7小时。65例中合并其他脏器或部位损伤33例(50.8%)。腹内常见合并伤有腹膜后血肿，肠系膜损伤，肝脾损伤，结肠损伤等。腹外合并伤有骨盆骨折，脑挫伤，肺挫伤等。
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1.2 临床表现及辅助检查 全部病例伤后均有不同程度腹痛(100%)，呕吐23例(35.4%)，典型的腹膜炎体征47例(72.3%)。就诊时血压90/60mmHg(12/8kPa)以下者8例。42例行腹腔穿刺，其中30例阳性(71.4%)。52例查血常规，其中35例白细胞计数>10×109/L(67.3%)，中性粒细胞>0.70者42例(80.8%)。33例行腹平片检查，16例发现膈下游离气体(48.5%)。4例行腹部B超检查仅1例提示腹腔少量积液。
1.3 手术发现及治疗结果 本组全部经手术治疗，术中发现十二指肠破裂6例(球部2例，降部4例)，空肠破裂32例，回肠破裂18例，空回肠均有破裂9例。破裂两处及两处以上者19例。十二指肠损伤行肠修补4例，另2例行十二指肠旷置，胃大部切除，胃空肠吻合，十二指肠置管减压术；其余小肠损伤行肠修补术37例，肠切除术21例。65例中除1例因脑挫伤颅内高压，在腹部手术探查时呼吸心跳骤停死亡外，余64例患者术后62例无并发症发生，切口一期愈合出院，另2例仅切口感染经换药痊愈。
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2 讨 论
2.1 受伤机制 小肠在腹腔中分布广，容积大，相对表浅，又无骨骼保护，因此腹部穿透伤或闭合伤时都容易受累。和平时期外伤性小肠破裂以闭合伤为主。本组资料闭合性损伤远多于开放性损伤，前者占本组病例70.8%，后者约29.2%。在闭合伤中车祸伤及自行车摔伤又为主要原因。闭合伤的好发部位则按其机理的不同而异。暴力直接撞击腹部中央时，小肠中段易被挤压于脊柱上而破裂。表现为剪切和撕扯形式的强大间接暴力(如坠落伤或突然减速)往往引起相对固定的肠段如空肠起始段和回肠末段的损伤[2]。当暴力突然施加于充满液体的小肠引起腔内压力骤升时，也容易在这些部位发生胀裂。本组有4例因间接暴力发生空肠起始段的破裂。由于解剖原因，空肠损伤较回肠多见，本组空肠伤与回肠伤之比为1.8∶1，与文献报道相符。
2.2 影响早期诊断的因素 早期诊断及治疗是减少术后并发症，降低死亡率的重要因素。开放性损伤由于腹壁有贯通伤，早期诊断不难，多能及时治疗。本组19例开放性损伤入院后均早期诊断，及时处理。闭合性损伤因撞击、挤压、坠落引起的一般全身情况差，常伴其它脏器损伤而影响诊断；因跌倒、足踢等引起的损伤，症状出现迟易延误诊断。本组资料入院到手术时间大于8小时者10例(15.4%)，6例为车祸伤(其中3例伴脑挫伤昏迷，3例伴骨盆骨折)，2例为足踢伤，2例为自行车摔伤。其误诊原因前6例系合并伤掩盖了腹部症状体征，后4例则由于暴力作用轻症状出现迟而误诊。
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伤后早期腹膜炎体征不明显，因此应反复检查腹部体征，最好由同一位有经验的外科医生每隔1～2小时进行，若腹部症状和体征进行性恶化应警惕空腔脏器穿孔。反复多部位腹部诊断性穿刺阳性率可达84.4%～100%，本组为71.4%，略低于文献报告。腹腔灌洗对于诊断小肠破裂十分可靠，其准确率可达90%以上[3]。特别是对处于昏迷病人的诊断更有益。本组未行腹腔灌洗检查。实验室检查对诊断帮助不大，在小肠破裂患者中，血白细胞计数、血清淀粉酶可能升高，但其在正常范围并不能排除肠穿孔，若升高亦不能肯定诊断。腹部平片检查发现气腹征有助于诊断，但在空腔脏器穿孔患者中，腹平片发现气腹征者低于50%[4]，本组为48.5%。其他非特异性表现如肠襻胀气，游离腹腔积液应警惕有肠穿孔的可能。本组腹部B超检查4例仅1例提示腹腔积液，但术中探查1例发现十二指肠球部前壁破裂，3例空肠或回肠破裂。小肠破裂早期腹腔积液不多，B超对其早期诊断帮助不大。有报告口服对比剂后行CT检查准确率可达47%～65%[3]。腹腔镜检查亦是一种可靠的简单的手段，但在紧急情况下，此项检查的应用也有一定实际困难，而受一些限制。
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另外应考虑到合并伤对早期诊断的影响，特别是伴随脑外伤、肺挫伤、骨盆骨折等时易于掩盖肠管损伤而延误诊断，但只要警惕本病的发生，加强观察对比腹部体征的变化，反复多部位腹穿，行腹平片检查，亦能得到及时诊断。
总之，应强调由同一位医生每1～2小时监测对比腹部症状及体征变化的重要性，它仍是早期诊断小肠破裂最可靠的方法。辅助检查有助于诊断，但不应完全依赖其结果，以免误诊。
2.3 治疗 一旦诊断明确应及时手术，受伤12小时后手术者并发症将增加[2]。我们认为剖腹探查指征为：(1)经保守治疗腹膜炎体征或全身情况进行性恶化；(2)腹穿阳性；(3)腹平片发现膈下游离气体。手术以简单有效，确实可靠为原则。手术探查应全面仔细，不能满足已有的发现，而遗漏一些隐蔽部位的损伤(如十二指肠腹膜后破裂等)。对裂口不大，边缘整齐，血运良好，无张力者尽可能行肠修补术。遇到下列情况应作肠切除术：(1)缺损过大或过长的纵形裂口，直接缝合估计会造成肠腔狭窄；(2)一段肠管上之多处破裂；(3)肠管严重挫伤，血运障碍；(4)肠壁内或系膜缘大血肿；(5)近系膜缘的较大裂伤。术中辅以腹腔冲洗，必要时放置引流，术中及术后应用有效抗生素3～5天，并注意维持内环境稳定，预后应该还是好的。
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2.4 特殊部位的损伤 腹膜后十二指肠损伤的诊断较困难，其死亡率亦高达10%～27.8%。致伤原因主要是外力直接将十二指肠管挤压于腰椎体上而造成损伤，受伤部位以十二指肠降部为主。此类损伤早期症状体征多不明显，直到病情恶化才引起注意。甚至在剖腹术中，由于对上腹部腹膜后血肿的意义认识不足，而未切开后腹膜探查造成漏诊。凡有上腹部受钝伤历史，缓慢出现右上腹尤其是背部疼痛，并有呕吐，检查时腹膜刺激征不明显，平片可见右肾及腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后花斑状改变(积气)，应考虑到腹膜后十二指肠破裂之可能。剖腹探查中如发现十二指肠附近腹膜后组织血肿、胆汁染色、积气时，应仔细检查。对裂口不大者可行单纯修补术；对裂口较大，不能直接缝合者，可行带蒂肠片修补术或肠切除术。胰头十二指肠切除术创伤大，死亡率高应严格掌握适应征。同时术中应安置有效肠腔减压管、防止溢漏，即经胃造瘘放入一末段多个侧孔的减压管至十二指肠修补处，另放一空肠营养造瘘管。本组4例十二指肠损伤由于裂口小，边缘整齐，血运良好，行单纯肠修补术，并置管减压，均未发生并发症痊愈出院；另2例因裂口大，肠壁水肿明显，行十二指肠旷置，胃大部切除，胃空肠吻合，另置管入十二指肠减压，经治疗3周左右痊愈。
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参考文献
1，华积德，沈炎明，徐冠南，等.腹内脏器伤249例的紧急救治.中国急救医学，1983，3：16
2，Evans JP. Traumatic rupture of the ileum. Br J Surg, 1973,60:119
3，Brown RA,Bass DH, Rode H, et al. Gastrointestinal tract perforation in children due to blunt abdominal trauma. Br J Surg, 1992,79:522
4，Roh JJ, Thompson JS, Harned Rk, et al. Value of pneumoperitoneum in the diagnosis of visceral perforation. Am J Surg, 1983,146:830, http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第一医院普外科 成都 610041
关键词：
重庆医学000531
外伤性小肠破裂在腹部损伤中较为常见，其发生率约18.9%～26.1%[1]。早期诊断及治疗有助于减少并发症。我院从1980年1月～1998年12月共收治外伤性小肠破裂65例，本文结合文献就其诊断和治疗报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组65例中，男54例，女11例。年龄16～52岁，平均30.2岁。闭合性损伤46例(70.8%)，包括车祸伤13例(20%)，自行车摔伤14例(21.5%)，钝器伤8例，坠落伤5例，足踢伤3例，跌伤2例，爆震伤1例；开放性损伤19例(29.2%)，包括刀伤17例(24%)，火器伤2例。受伤到就诊时间：0.5～72小时，平均10.7小时。65例中合并其他脏器或部位损伤33例(50.8%)。腹内常见合并伤有腹膜后血肿，肠系膜损伤，肝脾损伤，结肠损伤等。腹外合并伤有骨盆骨折，脑挫伤，肺挫伤等。
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1.2 临床表现及辅助检查 全部病例伤后均有不同程度腹痛(100%)，呕吐23例(35.4%)，典型的腹膜炎体征47例(72.3%)。就诊时血压90/60mmHg(12/8kPa)以下者8例。42例行腹腔穿刺，其中30例阳性(71.4%)。52例查血常规，其中35例白细胞计数>10×109/L(67.3%)，中性粒细胞>0.70者42例(80.8%)。33例行腹平片检查，16例发现膈下游离气体(48.5%)。4例行腹部B超检查仅1例提示腹腔少量积液。
1.3 手术发现及治疗结果 本组全部经手术治疗，术中发现十二指肠破裂6例(球部2例，降部4例)，空肠破裂32例，回肠破裂18例，空回肠均有破裂9例。破裂两处及两处以上者19例。十二指肠损伤行肠修补4例，另2例行十二指肠旷置，胃大部切除，胃空肠吻合，十二指肠置管减压术；其余小肠损伤行肠修补术37例，肠切除术21例。65例中除1例因脑挫伤颅内高压，在腹部手术探查时呼吸心跳骤停死亡外，余64例患者术后62例无并发症发生，切口一期愈合出院，另2例仅切口感染经换药痊愈。
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2 讨 论
2.1 受伤机制 小肠在腹腔中分布广，容积大，相对表浅，又无骨骼保护，因此腹部穿透伤或闭合伤时都容易受累。和平时期外伤性小肠破裂以闭合伤为主。本组资料闭合性损伤远多于开放性损伤，前者占本组病例70.8%，后者约29.2%。在闭合伤中车祸伤及自行车摔伤又为主要原因。闭合伤的好发部位则按其机理的不同而异。暴力直接撞击腹部中央时，小肠中段易被挤压于脊柱上而破裂。表现为剪切和撕扯形式的强大间接暴力(如坠落伤或突然减速)往往引起相对固定的肠段如空肠起始段和回肠末段的损伤[2]。当暴力突然施加于充满液体的小肠引起腔内压力骤升时，也容易在这些部位发生胀裂。本组有4例因间接暴力发生空肠起始段的破裂。由于解剖原因，空肠损伤较回肠多见，本组空肠伤与回肠伤之比为1.8∶1，与文献报道相符。
2.2 影响早期诊断的因素 早期诊断及治疗是减少术后并发症，降低死亡率的重要因素。开放性损伤由于腹壁有贯通伤，早期诊断不难，多能及时治疗。本组19例开放性损伤入院后均早期诊断，及时处理。闭合性损伤因撞击、挤压、坠落引起的一般全身情况差，常伴其它脏器损伤而影响诊断；因跌倒、足踢等引起的损伤，症状出现迟易延误诊断。本组资料入院到手术时间大于8小时者10例(15.4%)，6例为车祸伤(其中3例伴脑挫伤昏迷，3例伴骨盆骨折)，2例为足踢伤，2例为自行车摔伤。其误诊原因前6例系合并伤掩盖了腹部症状体征，后4例则由于暴力作用轻症状出现迟而误诊。
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伤后早期腹膜炎体征不明显，因此应反复检查腹部体征，最好由同一位有经验的外科医生每隔1～2小时进行，若腹部症状和体征进行性恶化应警惕空腔脏器穿孔。反复多部位腹部诊断性穿刺阳性率可达84.4%～100%，本组为71.4%，略低于文献报告。腹腔灌洗对于诊断小肠破裂十分可靠，其准确率可达90%以上[3]。特别是对处于昏迷病人的诊断更有益。本组未行腹腔灌洗检查。实验室检查对诊断帮助不大，在小肠破裂患者中，血白细胞计数、血清淀粉酶可能升高，但其在正常范围并不能排除肠穿孔，若升高亦不能肯定诊断。腹部平片检查发现气腹征有助于诊断，但在空腔脏器穿孔患者中，腹平片发现气腹征者低于50%[4]，本组为48.5%。其他非特异性表现如肠襻胀气，游离腹腔积液应警惕有肠穿孔的可能。本组腹部B超检查4例仅1例提示腹腔积液，但术中探查1例发现十二指肠球部前壁破裂，3例空肠或回肠破裂。小肠破裂早期腹腔积液不多，B超对其早期诊断帮助不大。有报告口服对比剂后行CT检查准确率可达47%～65%[3]。腹腔镜检查亦是一种可靠的简单的手段，但在紧急情况下，此项检查的应用也有一定实际困难，而受一些限制。
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另外应考虑到合并伤对早期诊断的影响，特别是伴随脑外伤、肺挫伤、骨盆骨折等时易于掩盖肠管损伤而延误诊断，但只要警惕本病的发生，加强观察对比腹部体征的变化，反复多部位腹穿，行腹平片检查，亦能得到及时诊断。
总之，应强调由同一位医生每1～2小时监测对比腹部症状及体征变化的重要性，它仍是早期诊断小肠破裂最可靠的方法。辅助检查有助于诊断，但不应完全依赖其结果，以免误诊。
2.3 治疗 一旦诊断明确应及时手术，受伤12小时后手术者并发症将增加[2]。我们认为剖腹探查指征为：(1)经保守治疗腹膜炎体征或全身情况进行性恶化；(2)腹穿阳性；(3)腹平片发现膈下游离气体。手术以简单有效，确实可靠为原则。手术探查应全面仔细，不能满足已有的发现，而遗漏一些隐蔽部位的损伤(如十二指肠腹膜后破裂等)。对裂口不大，边缘整齐，血运良好，无张力者尽可能行肠修补术。遇到下列情况应作肠切除术：(1)缺损过大或过长的纵形裂口，直接缝合估计会造成肠腔狭窄；(2)一段肠管上之多处破裂；(3)肠管严重挫伤，血运障碍；(4)肠壁内或系膜缘大血肿；(5)近系膜缘的较大裂伤。术中辅以腹腔冲洗，必要时放置引流，术中及术后应用有效抗生素3～5天，并注意维持内环境稳定，预后应该还是好的。
, 百拇医药
2.4 特殊部位的损伤 腹膜后十二指肠损伤的诊断较困难，其死亡率亦高达10%～27.8%。致伤原因主要是外力直接将十二指肠管挤压于腰椎体上而造成损伤，受伤部位以十二指肠降部为主。此类损伤早期症状体征多不明显，直到病情恶化才引起注意。甚至在剖腹术中，由于对上腹部腹膜后血肿的意义认识不足，而未切开后腹膜探查造成漏诊。凡有上腹部受钝伤历史，缓慢出现右上腹尤其是背部疼痛，并有呕吐，检查时腹膜刺激征不明显，平片可见右肾及腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后花斑状改变(积气)，应考虑到腹膜后十二指肠破裂之可能。剖腹探查中如发现十二指肠附近腹膜后组织血肿、胆汁染色、积气时，应仔细检查。对裂口不大者可行单纯修补术；对裂口较大，不能直接缝合者，可行带蒂肠片修补术或肠切除术。胰头十二指肠切除术创伤大，死亡率高应严格掌握适应征。同时术中应安置有效肠腔减压管、防止溢漏，即经胃造瘘放入一末段多个侧孔的减压管至十二指肠修补处，另放一空肠营养造瘘管。本组4例十二指肠损伤由于裂口小，边缘整齐，血运良好，行单纯肠修补术，并置管减压，均未发生并发症痊愈出院；另2例因裂口大，肠壁水肿明显，行十二指肠旷置，胃大部切除，胃空肠吻合，另置管入十二指肠减压，经治疗3周左右痊愈。
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参考文献
1，华积德，沈炎明，徐冠南，等.腹内脏器伤249例的紧急救治.中国急救医学，1983，3：16
2，Evans JP. Traumatic rupture of the ileum. Br J Surg, 1973,60:119
3，Brown RA,Bass DH, Rode H, et al. Gastrointestinal tract perforation in children due to blunt abdominal trauma. Br J Surg, 1992,79:522
4，Roh JJ, Thompson JS, Harned Rk, et al. Value of pneumoperitoneum in the diagnosis of visceral perforation. Am J Surg, 1983,146:830, http://www.100md.com