重症急性胰腺炎26例的外科治疗体会
作者：周业江 魏仁志 刘品成 王元正
单位：四川省泸州医学院附属医院普外科 646000
关键词：
重庆医学000530
重症急性胰腺炎是一种病情凶险、并发症多、病死率高的急腹症。我科自1990年以来采用小网膜腔蝶形开放、局部腹腔清创及灌洗治疗SAP，取得了满意疗效。本文回顾总结该组病人的治疗经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例，男性12例，女性14例。最大年龄26岁，最小年龄17岁，平均47岁。全部病例均符合SAP的诊断标准[1]。其中合并ARDS5例，上消化道出血1例，伴有休克9例，胰周脓肿3例，合并胆道蛔虫或结石者7例，均为女性病人。
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1.2 手术时机及手术方式 病后72小时内手术11例，均为急诊手术。术中发现胰腺被膜张力高，胰腺以充血水肿及出血改变较明显，胰腺坏死灶小而弥散，仅2例出现胰体尾大块状坏死，胰周可见皂化斑，血性腹水，但无明显分隔；15例非手术治疗中病情加重，B超及CT检查发现胰腺坏死范围扩大，胰外侵犯明显而中转手术，中转手术时间5～20天，平均为252小时。术中发现：胰腺坏死灶相对集中且较大，边界较清楚，也易于清除，胰周积液化脓，积聚分隔，3例已出现典型的胰周脓肿。全部病例均采用中上腹横弧形切口，常规行胰被膜切开减压、坏死组织清除、小网膜腔蝶形开放、置盐纱于胰周、胰头及胰尾各置大口径血浆管一根。合并胆道病变者加做胆道引流，不常规行胃及空腹造瘘。术后第二天开始经血浆管行胰床冲洗，间断换药清除不断坏死脱落的胰腺、胰周组织。
2 结 果
急诊手术11例死亡5例，其中术前合并休克及ARDS4例，另1例为伴有上消化道出血的患者，死前均存在MOSF，死亡时间最早在术后2小时，最迟在术后5天，其余6例治愈。延期手术组15例无死亡，其中1例并发十二指肠及结肠瘘，2例切口疝，随访半年无1例有胰腺假性囊肿形成，住院时间最长107天，最短26天，平均63天。
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3 讨 论
3.1 关于手术时机的掌握 SAP的手术时机一直存在较多的争议。80年代主张早期手术，但并没有带来满意疗效，病死率仍徘徊在30%～40%[2]。近年来随着对SAP认识的加深，认为在机体处于应激状态早期进行麻醉和手术并不能阻止病程发展，反而会加重机体应激反应，增加感染机会及术后并发症和死亡率[3、4]。本组急诊手术死亡率近半。目前多数人主张把SAP继发感染作为绝对手术指征[5、6]，提出了“个体化治疗”原则[7、8]，我们同意上述观点。然而在临床上如何早期判定胰腺坏死继发感染仍是一个尚未解决的问题，部分病人因过分强调延期手术出现明显感染征象时，全身情况已十分衰竭，或并发器官衰竭难以承受手术，增加了病死率。临床及实验研究表明：胰腺坏死程度与范围与早期急性生理紊乱程度、并发感染的发生率有密切关系。坏死范围越大，继发感染的比例越高，并发休克及器官衰竭越多。因此我们认为SAP手术时机不应只限于有明显继发感染时才进行手术，对有大块胰腺坏死，即使没有明显感染征象也应及早手术。以胰腺坏死程度和范围来决定手术时机更趋合理，且有客观指标作依据。我们的手术指征是：(1)胆源性胰腺炎，诊断不明，不能排除其他需手术探查的急腹症，B超和/或CT发现已有大面积坏死，超过50%，且临床上有明显脓毒症存在者，不管是否伴有感染，都及早手术。(2)经积极的非手术治疗后体温持续高热，脉搏及呼吸持续增快，P≥30次/分，WBC持续增高，特别是有核左移者。腹部体征加重，甚至扪及触痛的包块，提示有胰腺坏死继发感染的可能，结合CT、B超动态观察，出现胰腺坏死范围明显扩大，胰周、小网膜囊腔或腹膜后肾周积液增加，范围扩大者应及时中转手术。(3)对有器官衰竭的患者，若在病程早期，无明显感染，先入ICU监护，行器官功能支持治疗，待病情稳定后视胰腺坏死情况决定手术与否，因感染而致的器官衰竭，应积极手术引流。
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3.2 小网膜腔蝶形开放，局部清创、灌洗术在SAP治疗中的作用 在SAP病程中，胰腺坏死组织及其分解产物、释放至胰间质和胰周的活化胰酶、继发的胰腺感染是三种主要的病理因素，二者以不同的组合构成胰周毒性病灶，成为诱发全身脓毒症、MOSF的始动因素，而MOSF是SAP目前的主要死亡原因。因此，如何及时清除胰周毒性病灶是降低病死率，提高SAP疗效的关键所在。由于胰腺坏死是渐进性，多层次发展的，不断有坏死组织脱落，一次手术不可能彻底清除病灶。封闭式胰床多管冲洗引流[9]的最大缺点在于引流管易被坏死组织阻塞，胰周毒性病灶不能及时清除，极易并发内源性感染，最后不得不再开腹引流。本组采取小网膜腔蝶形开放，多次局部清创，持续胰床灌洗的方法治疗，除5例术前伴有器官衰竭的患者术后早期因MOSF而死亡外均治愈。我们体会该方法具有以下优点：(1)引流好，术后早期采取局部灌洗能将大量活化的胰酶、脱落的坏死组织清除，使机体的炎症免疫反应所致的组织、器官损害得到缓解，同时也清除了细菌生长的“培养基”。(2)使炎症局限于小网膜腔，便于冲洗、引流，从而使肠麻痹得到较快缓解，减少了肠道细菌移位。(3)切口开放，不利于厌氧菌生长，局部使用含抗生素的灌洗液，也可减少胰腺的感染，抗生素一般选用能渗透至胰腺组织的药物，我们用氯霉素、环丙沙星和灭滴灵。总之，该方法能显著控制全身脓毒症，预防或控制胰腺感染，减少MOSF的发生，降低病死率，提高SAP的疗效。当然腹腔开放引流增加了外源性感染机会，切口疝发生也较封闭式引流增多，应选择性使用。我们认为术中发现以胰腺坏死为主，胰外侵犯范围宽或已有明显感染的病例，应选择开放引流。Miller Bj等报告早期开放腹腔，多次腹膜后清创可使69%的严重感染性坏死胰腺炎患者存活。对于术中发现胰腺坏死程度轻，范围较小，无胰腺感染者可采用封闭式小网膜腔造袋术[10]，有继发感染时再延期开放引流。
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3.3 有关三造瘘 我们主张应根据具体情况选择性进行。我们只对胆源性胰腺炎患者进行胆道引流，不常规行三造瘘。但对胰腺坏死或感染严重，估计术后胃肠功能恢复差，恢复需较长时间，或经济条件差，不能承受较长时间静脉营养的患者行空肠造瘘，以解决营养支持的需要。
参考文献
1，中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1991，29：496
2，Acosta JM. Gallstone mingration as a Canse of acute pallcreatities. N Engl J Med, 1974,290:484
3，马思陵，赵玉沛.急性胰腺炎的手术时机和方法探讨.肝胆外科杂志，1996，4：70
4，刘胜利，陈峰，陈怀志.重症急性胰腺炎的非手术治疗.中华外科杂志，1995，33：545
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5，Satnten R, Freg CF. Compenlunseive managemnt of necroticing pancreatities and pallcreatic abscess. Archsurg, 1990,125:1269
6，FreyCF, BradleyEl, Beger HG. Progress in ueate pancreatities. Sung Gynecel Obstet, 1998,167:282
7，张圣道.139例急性坏死性胰腺炎外科治疗.普外临床，1988，3：219
8，杜凯.31例重症急性胰腺炎治疗体会.四川医学，1998，1：14
9，陈宝公.重症胰腺炎的外科治疗.普外临床，1994，2：85
10，蔡秀军.封闭式网膜囊腔造袋术治疗重症胰腺炎31例报告.中国实用外科杂志，1995，9：548, 百拇医药
单位：四川省泸州医学院附属医院普外科 646000
关键词：
重庆医学000530
重症急性胰腺炎是一种病情凶险、并发症多、病死率高的急腹症。我科自1990年以来采用小网膜腔蝶形开放、局部腹腔清创及灌洗治疗SAP，取得了满意疗效。本文回顾总结该组病人的治疗经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例，男性12例，女性14例。最大年龄26岁，最小年龄17岁，平均47岁。全部病例均符合SAP的诊断标准[1]。其中合并ARDS5例，上消化道出血1例，伴有休克9例，胰周脓肿3例，合并胆道蛔虫或结石者7例，均为女性病人。
, 百拇医药
1.2 手术时机及手术方式 病后72小时内手术11例，均为急诊手术。术中发现胰腺被膜张力高，胰腺以充血水肿及出血改变较明显，胰腺坏死灶小而弥散，仅2例出现胰体尾大块状坏死，胰周可见皂化斑，血性腹水，但无明显分隔；15例非手术治疗中病情加重，B超及CT检查发现胰腺坏死范围扩大，胰外侵犯明显而中转手术，中转手术时间5～20天，平均为252小时。术中发现：胰腺坏死灶相对集中且较大，边界较清楚，也易于清除，胰周积液化脓，积聚分隔，3例已出现典型的胰周脓肿。全部病例均采用中上腹横弧形切口，常规行胰被膜切开减压、坏死组织清除、小网膜腔蝶形开放、置盐纱于胰周、胰头及胰尾各置大口径血浆管一根。合并胆道病变者加做胆道引流，不常规行胃及空腹造瘘。术后第二天开始经血浆管行胰床冲洗，间断换药清除不断坏死脱落的胰腺、胰周组织。
2 结 果
急诊手术11例死亡5例，其中术前合并休克及ARDS4例，另1例为伴有上消化道出血的患者，死前均存在MOSF，死亡时间最早在术后2小时，最迟在术后5天，其余6例治愈。延期手术组15例无死亡，其中1例并发十二指肠及结肠瘘，2例切口疝，随访半年无1例有胰腺假性囊肿形成，住院时间最长107天，最短26天，平均63天。
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3 讨 论
3.1 关于手术时机的掌握 SAP的手术时机一直存在较多的争议。80年代主张早期手术，但并没有带来满意疗效，病死率仍徘徊在30%～40%[2]。近年来随着对SAP认识的加深，认为在机体处于应激状态早期进行麻醉和手术并不能阻止病程发展，反而会加重机体应激反应，增加感染机会及术后并发症和死亡率[3、4]。本组急诊手术死亡率近半。目前多数人主张把SAP继发感染作为绝对手术指征[5、6]，提出了“个体化治疗”原则[7、8]，我们同意上述观点。然而在临床上如何早期判定胰腺坏死继发感染仍是一个尚未解决的问题，部分病人因过分强调延期手术出现明显感染征象时，全身情况已十分衰竭，或并发器官衰竭难以承受手术，增加了病死率。临床及实验研究表明：胰腺坏死程度与范围与早期急性生理紊乱程度、并发感染的发生率有密切关系。坏死范围越大，继发感染的比例越高，并发休克及器官衰竭越多。因此我们认为SAP手术时机不应只限于有明显继发感染时才进行手术，对有大块胰腺坏死，即使没有明显感染征象也应及早手术。以胰腺坏死程度和范围来决定手术时机更趋合理，且有客观指标作依据。我们的手术指征是：(1)胆源性胰腺炎，诊断不明，不能排除其他需手术探查的急腹症，B超和/或CT发现已有大面积坏死，超过50%，且临床上有明显脓毒症存在者，不管是否伴有感染，都及早手术。(2)经积极的非手术治疗后体温持续高热，脉搏及呼吸持续增快，P≥30次/分，WBC持续增高，特别是有核左移者。腹部体征加重，甚至扪及触痛的包块，提示有胰腺坏死继发感染的可能，结合CT、B超动态观察，出现胰腺坏死范围明显扩大，胰周、小网膜囊腔或腹膜后肾周积液增加，范围扩大者应及时中转手术。(3)对有器官衰竭的患者，若在病程早期，无明显感染，先入ICU监护，行器官功能支持治疗，待病情稳定后视胰腺坏死情况决定手术与否，因感染而致的器官衰竭，应积极手术引流。
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3.2 小网膜腔蝶形开放，局部清创、灌洗术在SAP治疗中的作用 在SAP病程中，胰腺坏死组织及其分解产物、释放至胰间质和胰周的活化胰酶、继发的胰腺感染是三种主要的病理因素，二者以不同的组合构成胰周毒性病灶，成为诱发全身脓毒症、MOSF的始动因素，而MOSF是SAP目前的主要死亡原因。因此，如何及时清除胰周毒性病灶是降低病死率，提高SAP疗效的关键所在。由于胰腺坏死是渐进性，多层次发展的，不断有坏死组织脱落，一次手术不可能彻底清除病灶。封闭式胰床多管冲洗引流[9]的最大缺点在于引流管易被坏死组织阻塞，胰周毒性病灶不能及时清除，极易并发内源性感染，最后不得不再开腹引流。本组采取小网膜腔蝶形开放，多次局部清创，持续胰床灌洗的方法治疗，除5例术前伴有器官衰竭的患者术后早期因MOSF而死亡外均治愈。我们体会该方法具有以下优点：(1)引流好，术后早期采取局部灌洗能将大量活化的胰酶、脱落的坏死组织清除，使机体的炎症免疫反应所致的组织、器官损害得到缓解，同时也清除了细菌生长的“培养基”。(2)使炎症局限于小网膜腔，便于冲洗、引流，从而使肠麻痹得到较快缓解，减少了肠道细菌移位。(3)切口开放，不利于厌氧菌生长，局部使用含抗生素的灌洗液，也可减少胰腺的感染，抗生素一般选用能渗透至胰腺组织的药物，我们用氯霉素、环丙沙星和灭滴灵。总之，该方法能显著控制全身脓毒症，预防或控制胰腺感染，减少MOSF的发生，降低病死率，提高SAP的疗效。当然腹腔开放引流增加了外源性感染机会，切口疝发生也较封闭式引流增多，应选择性使用。我们认为术中发现以胰腺坏死为主，胰外侵犯范围宽或已有明显感染的病例，应选择开放引流。Miller Bj等报告早期开放腹腔，多次腹膜后清创可使69%的严重感染性坏死胰腺炎患者存活。对于术中发现胰腺坏死程度轻，范围较小，无胰腺感染者可采用封闭式小网膜腔造袋术[10]，有继发感染时再延期开放引流。
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3.3 有关三造瘘 我们主张应根据具体情况选择性进行。我们只对胆源性胰腺炎患者进行胆道引流，不常规行三造瘘。但对胰腺坏死或感染严重，估计术后胃肠功能恢复差，恢复需较长时间，或经济条件差，不能承受较长时间静脉营养的患者行空肠造瘘，以解决营养支持的需要。
参考文献
1，中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1991，29：496
2，Acosta JM. Gallstone mingration as a Canse of acute pallcreatities. N Engl J Med, 1974,290:484
3，马思陵，赵玉沛.急性胰腺炎的手术时机和方法探讨.肝胆外科杂志，1996，4：70
4，刘胜利，陈峰，陈怀志.重症急性胰腺炎的非手术治疗.中华外科杂志，1995，33：545
, http://www.100md.com
5，Satnten R, Freg CF. Compenlunseive managemnt of necroticing pancreatities and pallcreatic abscess. Archsurg, 1990,125:1269
6，FreyCF, BradleyEl, Beger HG. Progress in ueate pancreatities. Sung Gynecel Obstet, 1998,167:282
7，张圣道.139例急性坏死性胰腺炎外科治疗.普外临床，1988，3：219
8，杜凯.31例重症急性胰腺炎治疗体会.四川医学，1998，1：14
9，陈宝公.重症胰腺炎的外科治疗.普外临床，1994，2：85
10，蔡秀军.封闭式网膜囊腔造袋术治疗重症胰腺炎31例报告.中国实用外科杂志，1995，9：548, 百拇医药