钢板固定治疗小儿股骨干骨折56例
作者：卢卫忠 吴梅英 贺小兵 朱庆和
单位：卢卫忠 吴梅英(第三军医大学西南医院骨科 重庆 400038)；贺小兵 朱庆和(重庆涪陵市人民医院骨科 408000)
关键词：
重庆医学000529 小儿股骨干骨折的传统治疗方法是采取非手术治疗，但并发症较多。近年来，对该病的治疗要求尽可能缩短卧床时间而倾向于手术治疗。我们自1988～1995年，采用钢板固定治疗各种类型的小儿股骨干骨折56例，获得较满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男38例，女18例，年龄3～14岁，平均8.5岁。上1/3骨折12例，中1/3骨折38例，下1/3骨折6例。横行或短斜形28例，螺旋形14例，长斜形2例，粉碎性12例。单纯闭合骨折28例，开放骨折12例。按Gustilo分类Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，ⅢA型5例。陈旧性骨折4例。多发性创伤12例，其中3例合并颅脑损伤，4例合并腹部脏器损伤，2例合并血气胸。多发性骨折13例，其中双侧股骨干骨折6例，浮膝2例。受伤原因：高处坠落16例，车祸26例，平地跌伤14例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
1.2.1 对多发伤者先处理危及生命的休克及内脏损伤，待生命体征平稳后或/和其它手术同时进行钢板固定股骨骨折。开放骨折在12～24小时内彻底清创后一期行钢板内固定，新鲜闭合性骨折在24小时内完成切开复位和钢板内固定。
1.2.2 手术方法 硬膜外麻醉或全麻，取前外侧切口，沿肌间隙入路，根据不同年龄，股骨干长度、直径、骨折类型分别选择8孔、6孔加压钢板(6～14岁患儿)和中长6孔普通钢板(3～6岁患儿)固定。
1.2.3 术后处理 多发伤与开放伤者预防性应用抗生素3～5天。卧床1～2周，练习髋膝屈伸功能，2～4周扶拐下床行非负重功能锻炼，4～8周部分负重活动，6～12周完全负重，6～12月取出钢板，随访3～10年，平均6.2年。
2 结 果
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56例均获随访，按Carey等[2]介绍的方法评价，总的平均住院日14天，28例单纯闭合性骨折为8天。所有患儿髋膝活动正常，临床上无外观畸形，无跛行及内或外“八”字步态，负重功能正常，伤后6～12周(平均8周)完全负重，测量下肢轴线无偏移。X线评价显示解剖复位，无成角旋转移位，骨折X线愈合时间伤后4～9周，平均6周，无畸形愈合，延迟愈合，骨不连和感染，也无再骨折和钢板断裂。50例肢体等长，6例年龄在4～7岁患儿肢体不等长，2例短，4例长，范围-0.8～+1.8cm，平均+1.0cm，单因素t检验分析P>0.05，患儿功能上无明显影响。
3 讨 论
小儿股骨干骨折过去因担心内固定术后增加感染、骨不连及骨骺损伤机会，主张非手术治疗，传统方法是[2]：婴儿(<1岁)及2岁以下或体重<11kg者采用垂直悬吊皮牵引。2岁以上或体重≥11kg者采用：(1)合力波皮牵引；(2)用托马氏架及小腿附架行悬吊骨牵引；(3)90°～90°骨牵引；(4)水平胫骨牵引；(5)伤后或早期行髋人字绷带固定。任何一种非手术疗法都可能发生旋转畸形。牵引所致的过分重叠或骨折段过分牵拉分离或由于长度生长受到刺激而使骨折后下肢不等长。Corry等[3]发现非手术治疗肢体不等长发生率高达88%，本组10.8%。牵引卧床时间长，大小便护理不方便，常导致髋膝僵直、肌肉萎缩等并发症，特别是皮牵引时易并发肢体循环障碍。过去忽略了儿童长期住院所伴发的社会心理问题，随着医学模式由纯生物学模式转为生物-心理-社会医学模式，Hoffman指出长期住院从社会心理上改变青少年的自信心和影响他(她)们后期成熟。Reever等[4]对一组41例小儿股骨干骨折手术与非手术治疗方法进行了比较，结果非手术组平均住院日达29天，单纯闭合骨折26天，而手术组分别为15天和9天，本组分别为14天和8天。非手术组发生延迟愈合(4/41)，畸形愈合(5/41)，精神紊乱(2/41)，再骨折(1/41)，更易出现旋转成角和过度短缩，费用明显高于手术组，本组无畸形愈合，再骨折和心理障碍。手术治疗具有复位固定满意，护理方便，卧床时间短，患儿痛苦小，使用X线拍片透视少，明显缩短住院日，降低医疗费用，患儿心理健康等优点。我们认为，对单纯闭合性骨折，非手术治疗仅限于复位能达到功能复位标准和稳定的骨折。有人研究了小儿股骨干骨折年龄与治疗的关系，发现年龄不同对骨折后非解剖复位的重塑力不同，因而功能复位的要求也应不相同，年龄越小重塑能力越强，整复要求可以降低，反之则应提高。婴儿(<1岁)及幼儿(1+～3岁)自身重塑力特别强，而学龄期(7+～12岁)和学龄前期(3+～7岁)较差。据此，我们对婴幼儿(<3岁)仍采用垂直悬吊牵引，而3岁以上者采取手术治疗。
, 百拇医药
钢板固定治疗小儿股骨骨折具有解剖复位，固定确切，并发症相对较少的优点。主要缺点是手术暴露范围广，创伤大，需再次手术取出钢板，皮肤残留疤痕，但相对于小儿的整体治疗来说是安全有效的。我们选择的手术适应证是：(1)年龄3岁以上；(2)经保守治疗失败的；(3)复位后骨折不稳定，靠外固定难以支撑者；(4)多发性骨折、多段骨折或伴有血管神经损伤者；(5)开放性骨折；(6)多发性创伤，特别是伴有颅脑损伤、胸腹脏器损伤者；(7)陈旧性骨折。在治疗中我们体会是：由于儿童整个血容量较少，少量失血即可引起创伤失血性休克，故术中注意减少出血，沿肌间隙入路，尽量避免损伤中小血管和肌纤维，减少剥离骨膜，动作轻柔，缩短手术时间，适当补液输血。Reeves等[4]用加压钢板治疗19例严重小儿股骨干开放骨折(平均年龄14.8岁)，无畸形愈合、骨不连和感染。Ward[5等用轴向加压钢板治疗6～16岁小儿股骨干骨折24例，除1例外，所有病人在术后平均11周愈合，6例出现肢体不等长，均小于1cm，无感染，1例在钢板取出后再骨折。本组年龄明显缩小，愈合时间较短，除肢体不等长外，无其它并发症。
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小儿股骨干骨折后肢体不等长与年龄，骨折部位、类型，治疗方法等因素有关。Corry等[3]对一组用同一种方法治疗小儿股骨干骨折后的近期和远期扫描照相分析发现年龄是最主要因素，4～7岁年龄组高于1～4岁和7～10岁，本组6例肢体不等长发生年龄均在4～7岁，与健侧差别无统计学意义(P>0.05)和临床意义，患儿功能无明显影响。
Ziv和Rang发现钢板固定的高感染率与多发伤特别是伴有颅脑、胸腹脏器伤患者所附属的各种管道(如引流管等)所致逆行感染有关，我们对此类患者预防性应用抗生素，对开放骨折彻底清创，消灭死腔，术后创口内不放置引流管，本组未发生感染。
儿童股骨干骨折愈合比成人快，钢板断裂没有成人重要。对成人，Rued和Luscher发现钢板断裂发生在术后14～20周，可能是因股骨干粉碎骨折在钢板中间缺乏有效支撑而产生弯曲压力引起痨劳骨折。本组粉碎性骨折中未发生钢板断裂，分析可能是由于儿童股骨坚硬度较成人差，有一定弹性。
, 百拇医药
目前对小儿股骨干骨折的治疗尚没有一种最完善的方法，各有其优缺点。我们认为，当不适宜保守治疗时，用钢板固定治疗3～14岁儿童股骨干骨折是一种较安全可靠的方法。
参考文献
1，Canrey TP, Galpin RD. Flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures. Clinincal Orthopaedics and Related Research, 1996,332:110
2，Ogden JA. Skeletal Injure in the Child. Ed2, Philadelphia: WB Saunders,1990:491
3，Corry IS, Nical RO. Limb length after fractures of the femoral shaft in children. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1995,15:217
4，Reeves RB, Ballard RI, Hughes JL. Internal fixation versus traction and casting of adolescent femoral shaft fractures. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1990,10:592
5，Ward WT, Levy J， Kaye A. Compression plating for child and adolescent femur fractrures. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1992,12:626, 百拇医药
单位：卢卫忠 吴梅英(第三军医大学西南医院骨科 重庆 400038)；贺小兵 朱庆和(重庆涪陵市人民医院骨科 408000)
关键词：
重庆医学000529 小儿股骨干骨折的传统治疗方法是采取非手术治疗，但并发症较多。近年来，对该病的治疗要求尽可能缩短卧床时间而倾向于手术治疗。我们自1988～1995年，采用钢板固定治疗各种类型的小儿股骨干骨折56例，获得较满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男38例，女18例，年龄3～14岁，平均8.5岁。上1/3骨折12例，中1/3骨折38例，下1/3骨折6例。横行或短斜形28例，螺旋形14例，长斜形2例，粉碎性12例。单纯闭合骨折28例，开放骨折12例。按Gustilo分类Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，ⅢA型5例。陈旧性骨折4例。多发性创伤12例，其中3例合并颅脑损伤，4例合并腹部脏器损伤，2例合并血气胸。多发性骨折13例，其中双侧股骨干骨折6例，浮膝2例。受伤原因：高处坠落16例，车祸26例，平地跌伤14例。
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1.2 治疗方法
1.2.1 对多发伤者先处理危及生命的休克及内脏损伤，待生命体征平稳后或/和其它手术同时进行钢板固定股骨骨折。开放骨折在12～24小时内彻底清创后一期行钢板内固定，新鲜闭合性骨折在24小时内完成切开复位和钢板内固定。
1.2.2 手术方法 硬膜外麻醉或全麻，取前外侧切口，沿肌间隙入路，根据不同年龄，股骨干长度、直径、骨折类型分别选择8孔、6孔加压钢板(6～14岁患儿)和中长6孔普通钢板(3～6岁患儿)固定。
1.2.3 术后处理 多发伤与开放伤者预防性应用抗生素3～5天。卧床1～2周，练习髋膝屈伸功能，2～4周扶拐下床行非负重功能锻炼，4～8周部分负重活动，6～12周完全负重，6～12月取出钢板，随访3～10年，平均6.2年。
2 结 果
, 百拇医药
56例均获随访，按Carey等[2]介绍的方法评价，总的平均住院日14天，28例单纯闭合性骨折为8天。所有患儿髋膝活动正常，临床上无外观畸形，无跛行及内或外“八”字步态，负重功能正常，伤后6～12周(平均8周)完全负重，测量下肢轴线无偏移。X线评价显示解剖复位，无成角旋转移位，骨折X线愈合时间伤后4～9周，平均6周，无畸形愈合，延迟愈合，骨不连和感染，也无再骨折和钢板断裂。50例肢体等长，6例年龄在4～7岁患儿肢体不等长，2例短，4例长，范围-0.8～+1.8cm，平均+1.0cm，单因素t检验分析P>0.05，患儿功能上无明显影响。
3 讨 论
小儿股骨干骨折过去因担心内固定术后增加感染、骨不连及骨骺损伤机会，主张非手术治疗，传统方法是[2]：婴儿(<1岁)及2岁以下或体重<11kg者采用垂直悬吊皮牵引。2岁以上或体重≥11kg者采用：(1)合力波皮牵引；(2)用托马氏架及小腿附架行悬吊骨牵引；(3)90°～90°骨牵引；(4)水平胫骨牵引；(5)伤后或早期行髋人字绷带固定。任何一种非手术疗法都可能发生旋转畸形。牵引所致的过分重叠或骨折段过分牵拉分离或由于长度生长受到刺激而使骨折后下肢不等长。Corry等[3]发现非手术治疗肢体不等长发生率高达88%，本组10.8%。牵引卧床时间长，大小便护理不方便，常导致髋膝僵直、肌肉萎缩等并发症，特别是皮牵引时易并发肢体循环障碍。过去忽略了儿童长期住院所伴发的社会心理问题，随着医学模式由纯生物学模式转为生物-心理-社会医学模式，Hoffman指出长期住院从社会心理上改变青少年的自信心和影响他(她)们后期成熟。Reever等[4]对一组41例小儿股骨干骨折手术与非手术治疗方法进行了比较，结果非手术组平均住院日达29天，单纯闭合骨折26天，而手术组分别为15天和9天，本组分别为14天和8天。非手术组发生延迟愈合(4/41)，畸形愈合(5/41)，精神紊乱(2/41)，再骨折(1/41)，更易出现旋转成角和过度短缩，费用明显高于手术组，本组无畸形愈合，再骨折和心理障碍。手术治疗具有复位固定满意，护理方便，卧床时间短，患儿痛苦小，使用X线拍片透视少，明显缩短住院日，降低医疗费用，患儿心理健康等优点。我们认为，对单纯闭合性骨折，非手术治疗仅限于复位能达到功能复位标准和稳定的骨折。有人研究了小儿股骨干骨折年龄与治疗的关系，发现年龄不同对骨折后非解剖复位的重塑力不同，因而功能复位的要求也应不相同，年龄越小重塑能力越强，整复要求可以降低，反之则应提高。婴儿(<1岁)及幼儿(1+～3岁)自身重塑力特别强，而学龄期(7+～12岁)和学龄前期(3+～7岁)较差。据此，我们对婴幼儿(<3岁)仍采用垂直悬吊牵引，而3岁以上者采取手术治疗。
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钢板固定治疗小儿股骨骨折具有解剖复位，固定确切，并发症相对较少的优点。主要缺点是手术暴露范围广，创伤大，需再次手术取出钢板，皮肤残留疤痕，但相对于小儿的整体治疗来说是安全有效的。我们选择的手术适应证是：(1)年龄3岁以上；(2)经保守治疗失败的；(3)复位后骨折不稳定，靠外固定难以支撑者；(4)多发性骨折、多段骨折或伴有血管神经损伤者；(5)开放性骨折；(6)多发性创伤，特别是伴有颅脑损伤、胸腹脏器损伤者；(7)陈旧性骨折。在治疗中我们体会是：由于儿童整个血容量较少，少量失血即可引起创伤失血性休克，故术中注意减少出血，沿肌间隙入路，尽量避免损伤中小血管和肌纤维，减少剥离骨膜，动作轻柔，缩短手术时间，适当补液输血。Reeves等[4]用加压钢板治疗19例严重小儿股骨干开放骨折(平均年龄14.8岁)，无畸形愈合、骨不连和感染。Ward[5等用轴向加压钢板治疗6～16岁小儿股骨干骨折24例，除1例外，所有病人在术后平均11周愈合，6例出现肢体不等长，均小于1cm，无感染，1例在钢板取出后再骨折。本组年龄明显缩小，愈合时间较短，除肢体不等长外，无其它并发症。
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小儿股骨干骨折后肢体不等长与年龄，骨折部位、类型，治疗方法等因素有关。Corry等[3]对一组用同一种方法治疗小儿股骨干骨折后的近期和远期扫描照相分析发现年龄是最主要因素，4～7岁年龄组高于1～4岁和7～10岁，本组6例肢体不等长发生年龄均在4～7岁，与健侧差别无统计学意义(P>0.05)和临床意义，患儿功能无明显影响。
Ziv和Rang发现钢板固定的高感染率与多发伤特别是伴有颅脑、胸腹脏器伤患者所附属的各种管道(如引流管等)所致逆行感染有关，我们对此类患者预防性应用抗生素，对开放骨折彻底清创，消灭死腔，术后创口内不放置引流管，本组未发生感染。
儿童股骨干骨折愈合比成人快，钢板断裂没有成人重要。对成人，Rued和Luscher发现钢板断裂发生在术后14～20周，可能是因股骨干粉碎骨折在钢板中间缺乏有效支撑而产生弯曲压力引起痨劳骨折。本组粉碎性骨折中未发生钢板断裂，分析可能是由于儿童股骨坚硬度较成人差，有一定弹性。
, 百拇医药
目前对小儿股骨干骨折的治疗尚没有一种最完善的方法，各有其优缺点。我们认为，当不适宜保守治疗时，用钢板固定治疗3～14岁儿童股骨干骨折是一种较安全可靠的方法。
参考文献
1，Canrey TP, Galpin RD. Flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures. Clinincal Orthopaedics and Related Research, 1996,332:110
2，Ogden JA. Skeletal Injure in the Child. Ed2, Philadelphia: WB Saunders,1990:491
3，Corry IS, Nical RO. Limb length after fractures of the femoral shaft in children. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1995,15:217
4，Reeves RB, Ballard RI, Hughes JL. Internal fixation versus traction and casting of adolescent femoral shaft fractures. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1990,10:592
5，Ward WT, Levy J， Kaye A. Compression plating for child and adolescent femur fractrures. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1992,12:626, 百拇医药