腹腔内实质性器官结核临床特征分析
作者：雷德安 黄和银 刘爱民 杨仕明 房殿春
单位：雷德安 黄和银 刘爱民(重庆市涪陵中心医院消化科 408000)；杨仕明 房殿春(第三军医大学西南医院消化科 重庆 400038)
关键词：
重庆医学000525 腹腔内实质性器官结核较少见，其临床表现常不具有特异性，容易漏诊或误诊，我们对本院及重庆西南医院1985～1998年间经病理及临床诊断的肝、胰、脾结核共19例患者的临床资料进行分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 肝结核 4例，男1例，女3例，年龄23～48岁，平均34.0岁。临床表现：肝区疼痛3例，发热2例，结核中毒症状并不明显。3例患者同时伴体表淋巴结核和/或粟粒型肺结核。体检：肝大3例，肋下2～4cm，脾大1例，肋下2cm。实验室检查：3例病人有贫血，Hb70～85g/L，WBC改变不明显，2例ESR升高，为55、120mm/小时，肝功能损害表现为ALT、ALP轻度升高，均未超过100IU/L(本院正常值≤50IU/L)，1例作PPD试验，为(++)。影像学检查：4例均接受B超检查，示肝、脾不同程度肿大，肝内占位。确诊方式：3例行肝活检，见有干酪样肉芽肿，1例因误诊为肝肿瘤行剖腹探查，病理证实为肝结核。经异烟肼、利福平、链霉素抗痨治疗后症状、体征好转，总疗程1年，随访未见复发者。
, http://www.100md.com
1.2 脾结核 6例，男、女各3例，年龄18～54岁，平均31.0岁。临床表现：食欲下降及消瘦各5例，腹痛3例，皮肤巩膜黄染2例。5例病人伴脾外结核：体表淋巴结核、胰腺、肺、胆管、网膜结核。体检：肝大3例，脾大2例，黄染2例。实验室检查：4例ESR增快，在65～110mm/小时间，3例贫血：Hb56～98g/L，肝功损害不明显，1例作PPD，为(+)。影像学检查：6例患者接受B超检查均示肝脾肿大，脾内见单个或多个大小不等、边界不清之增强或减弱回声区。5例作CT检查：均有脾肿大，1例示脾门淋巴结肿大，4例示脾实质内单个或多个低密度区，其中1例在低密度区内出现点状钙化，增强扫描后病灶无明显变化。2例行ERCP检查，1例示胆胰管狭窄，1例正常。1例行腹腔镜检查示：脾大，表面不光滑，凹凸不平成小结节状，周围无粘连，活检示脾结核。确诊方式：4例经手术病理证实，1例腹腔镜活检证实，1例经检查除外脾脏其他疾病后临床诊断。所有病例均行抗痨治疗，6例患者症状体征缓解，实验室指标恢复正常。
1.3 胰腺结核 9例，男4例，女5例，年龄18～45岁，平均27.9岁。临床表现：上腹痛6例，上腹部包块4例，巩膜皮肤有黄染3例，腹胀2例，腹水1例。有5例病人合并胰外结核，部分病人同时存在数个脏器结核：如：体表淋巴结结核、肺结核、脾结核、肠结核等。体检：上腹压痛6例，上腹包块4例，包块质地中等偏硬，不光滑，活动度差。肝大3例，脾大2例。实验室检查：6例ESR增块，在40～79mm/小时间，5例贫血，Hb76～100g/L，5例WBC升高，肝功损害并不明显。影像学检查：9例病人均接受B超检查，6例胰腺增大，其内探及减弱回声区，周围脂肪间隙消失。6例病人接受CT检查，4例发现病灶位于胰头钩突内，CT表现为不均质低密度影，2例在胰腺下方见多枚低密度结节，增强后病灶不增强。5例行ERCP检查，1例怀疑胰头占位性病变，余未见异常。确诊方式：6例为手术病理证实，1例经皮B超引导下细针胰腺穿刺活检病理证实，2例为临床证实。所有病例均行抗痨治疗，全部患者恢复正常工作生活，本组资料无死亡病例。
, 百拇医药
2 讨 论
腹腔内实质性器官结核较少见，迄今为止，国内外尚无有关肝、胰、脾结核发病率的报告，几组尸检材料表明，急性粟粒性肺结核的病人中，78.9%～91%存在肝结核，其他类型的肺内外结核病人中，26.5%～80.0%合并肝结核，而其中相当一部分人生前并未作出肝结核的诊断[1]。而在国外文献中仅见报道胰腺结核17例[2、4、5]，Rescignoey 及Logcosocino对3954例结核尸解分析，发现脾结核的发病率随年龄增大有减低趋向，10岁以下为51.8%，11～20岁为9.3%，51～60岁为1.3%，60岁以上为0%[3]。腹腔内脏器结核多发于青壮年，本组病例中20～40岁占63.2%(12/19)，女性略多于男性。多数学者主张把肝结核分为粟粒型、结节型和脓肿型。本资料肝结核组有1例结节型，3例粟粒型，无脓肿型病例。粟粒型占75%，与文献报告接近。根据胰腺结核组表现并结合文献报道，我们拟将之分为类胰头癌(肿块型)型、普通型(胰周结节型)、空洞型，本组中类胰头癌型6例，普通型3例，尚无空洞型，正确分型对于指导其治疗有一定的价值。脾结核因病例少，尚未发现有学者对此分型。
, http://www.100md.com
腹腔内实质性脏器结核的感染途径大致相同：血行性、淋巴性、邻近脏器的扩散。近年来，继发于获得性免疫缺陷综合征(HIV)的胰腺结核亦见报道[4、5]。在临床表现上腹腔内实质性脏器结核患者均有不同程度食欲不振、消瘦等症状，其次为腹痛，本组病例有12例有腹痛，为上腹部或肝区间断或持续性隐痛、胀痛，伴腹部包块、发热、黄染。肝、胰、脾结核在体征上区别不大，肝结核主要为肝大、脾大，本组占75%、25%，腹痛占75%，与方秀才等[1]报道接近，胰腺结核主要为上腹痛、腹部包块。脾结核则几乎均有不同程度脾大。
诊断上，由于腹腔内实质性器官结核临床表现缺乏特征性，常易误诊，故其诊断多为术后诊断。结合本组资料，我们认为临床上对有不明原因消瘦、纳差、腹痛、腹部包块、发热、黄染、贫血、ESR增快、肝脾肿大，并同时伴有腹外结核的病人，要考虑腹腔内实质性器官结核的可能性。应进行相关检查如B超、CT、胸部平片、PPD试验、ESR等，有条件者可作MRI，核素扫描也可发现病变。但由于其影像学表现亦不具有特异性，肝、胰、脾结核常误为肝癌、胰腺癌、脾恶性淋巴瘤等恶性肿瘤，本组中有1例结节型肝结核、6例类胰头癌型胰腺结核、4例脾结核首诊被误诊为恶性肿瘤。近年来随着介入医学的发展，在B超或CT引导下对肝、胰、脾进行细针穿刺活检对诊断有重要意义，该方法不仅创伤小，并发症少，而且可反复多部位穿刺，对高度怀疑腹内实质性器官结核者进行B超或CT引导下穿刺不失为一种有价值的诊断手段[6、7]。本组有3例肝结核、1例胰腺结核即是通过该方法获得确诊。此外，如怀疑本病者行腹腔镜检亦是目前主张的诊断方法[7]。经腹腔镜下对病变组织活检可发现肉芽肿或并有干酪样坏死，即可确诊，并非一定要抗酸杆菌阳性。本组有1例脾结核行腹腔镜检查确诊。
, 百拇医药
及时和正确地诊断腹内实质性脏器结核，对指导治疗和预后有积极的意义。正规的抗痨治疗可有效地治愈肝结核，正确的分型对指导胰腺结核的治疗有重要意义，对类胰头癌型胰腺结核，在保守治疗不能改善症状或者在治疗过程中出现黄疸逐渐加重的症状时，应及时手术治疗；普通型胰腺结核，常规抗痨治疗可达目的；对于空洞型患者，可经皮囊腔或液化灶内抽吸坏死物质并囊腔内给药，以尽快封闭囊腔；而对脾结核，常规抗痨治疗通常能奏效，脾切除并非必需。
参考文献
1，方秀才，李君，樊淑梅，等.肝结核临床特征分析.中华内科杂志，1995，34(1)：34
2，Takhini D,Gupta S, Suman R, et al. Radiology of pancreatic tuberculosis: a report of three cases. Am J Gastroenterol, 1996,91(9):1832
, http://www.100md.com
3，刘同伦主编.实用结核病学.第一版，辽宁：辽宁科学技术出版社，1987：457
4，Tetzelli Jp, Pisegna JR, Barkin Js, et al. Tuberculous pancreatic abscess as a manifestation of AIDS. Am J Gastroenterol, 1989,84(5):581
5，Desmond NM, Kingdon E, Beale TJ, et al. Tuberculous Pancreatic abscess: an unusual manifestation of HIV infection. JR Soc Meal, 1995,88(2):109
6，Koduri VG, Janardhanan R, Hagna P, et al. Pancreatic TB: Diagnosi, by needle aspiration. AM J Gastroenterol, 1992,87(9):1206
7，AL-Quorain AA, Facharzt, Satti MB, et al. Abdominal tuberculosis in Samdi Arabia: A clinico-pathological study of 65 Cases. Am J Gastroenterol, 1993,88(1):75, http://www.100md.com
单位：雷德安 黄和银 刘爱民(重庆市涪陵中心医院消化科 408000)；杨仕明 房殿春(第三军医大学西南医院消化科 重庆 400038)
关键词：
重庆医学000525 腹腔内实质性器官结核较少见，其临床表现常不具有特异性，容易漏诊或误诊，我们对本院及重庆西南医院1985～1998年间经病理及临床诊断的肝、胰、脾结核共19例患者的临床资料进行分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 肝结核 4例，男1例，女3例，年龄23～48岁，平均34.0岁。临床表现：肝区疼痛3例，发热2例，结核中毒症状并不明显。3例患者同时伴体表淋巴结核和/或粟粒型肺结核。体检：肝大3例，肋下2～4cm，脾大1例，肋下2cm。实验室检查：3例病人有贫血，Hb70～85g/L，WBC改变不明显，2例ESR升高，为55、120mm/小时，肝功能损害表现为ALT、ALP轻度升高，均未超过100IU/L(本院正常值≤50IU/L)，1例作PPD试验，为(++)。影像学检查：4例均接受B超检查，示肝、脾不同程度肿大，肝内占位。确诊方式：3例行肝活检，见有干酪样肉芽肿，1例因误诊为肝肿瘤行剖腹探查，病理证实为肝结核。经异烟肼、利福平、链霉素抗痨治疗后症状、体征好转，总疗程1年，随访未见复发者。
, http://www.100md.com
1.2 脾结核 6例，男、女各3例，年龄18～54岁，平均31.0岁。临床表现：食欲下降及消瘦各5例，腹痛3例，皮肤巩膜黄染2例。5例病人伴脾外结核：体表淋巴结核、胰腺、肺、胆管、网膜结核。体检：肝大3例，脾大2例，黄染2例。实验室检查：4例ESR增快，在65～110mm/小时间，3例贫血：Hb56～98g/L，肝功损害不明显，1例作PPD，为(+)。影像学检查：6例患者接受B超检查均示肝脾肿大，脾内见单个或多个大小不等、边界不清之增强或减弱回声区。5例作CT检查：均有脾肿大，1例示脾门淋巴结肿大，4例示脾实质内单个或多个低密度区，其中1例在低密度区内出现点状钙化，增强扫描后病灶无明显变化。2例行ERCP检查，1例示胆胰管狭窄，1例正常。1例行腹腔镜检查示：脾大，表面不光滑，凹凸不平成小结节状，周围无粘连，活检示脾结核。确诊方式：4例经手术病理证实，1例腹腔镜活检证实，1例经检查除外脾脏其他疾病后临床诊断。所有病例均行抗痨治疗，6例患者症状体征缓解，实验室指标恢复正常。
1.3 胰腺结核 9例，男4例，女5例，年龄18～45岁，平均27.9岁。临床表现：上腹痛6例，上腹部包块4例，巩膜皮肤有黄染3例，腹胀2例，腹水1例。有5例病人合并胰外结核，部分病人同时存在数个脏器结核：如：体表淋巴结结核、肺结核、脾结核、肠结核等。体检：上腹压痛6例，上腹包块4例，包块质地中等偏硬，不光滑，活动度差。肝大3例，脾大2例。实验室检查：6例ESR增块，在40～79mm/小时间，5例贫血，Hb76～100g/L，5例WBC升高，肝功损害并不明显。影像学检查：9例病人均接受B超检查，6例胰腺增大，其内探及减弱回声区，周围脂肪间隙消失。6例病人接受CT检查，4例发现病灶位于胰头钩突内，CT表现为不均质低密度影，2例在胰腺下方见多枚低密度结节，增强后病灶不增强。5例行ERCP检查，1例怀疑胰头占位性病变，余未见异常。确诊方式：6例为手术病理证实，1例经皮B超引导下细针胰腺穿刺活检病理证实，2例为临床证实。所有病例均行抗痨治疗，全部患者恢复正常工作生活，本组资料无死亡病例。
, 百拇医药
2 讨 论
腹腔内实质性器官结核较少见，迄今为止，国内外尚无有关肝、胰、脾结核发病率的报告，几组尸检材料表明，急性粟粒性肺结核的病人中，78.9%～91%存在肝结核，其他类型的肺内外结核病人中，26.5%～80.0%合并肝结核，而其中相当一部分人生前并未作出肝结核的诊断[1]。而在国外文献中仅见报道胰腺结核17例[2、4、5]，Rescignoey 及Logcosocino对3954例结核尸解分析，发现脾结核的发病率随年龄增大有减低趋向，10岁以下为51.8%，11～20岁为9.3%，51～60岁为1.3%，60岁以上为0%[3]。腹腔内脏器结核多发于青壮年，本组病例中20～40岁占63.2%(12/19)，女性略多于男性。多数学者主张把肝结核分为粟粒型、结节型和脓肿型。本资料肝结核组有1例结节型，3例粟粒型，无脓肿型病例。粟粒型占75%，与文献报告接近。根据胰腺结核组表现并结合文献报道，我们拟将之分为类胰头癌(肿块型)型、普通型(胰周结节型)、空洞型，本组中类胰头癌型6例，普通型3例，尚无空洞型，正确分型对于指导其治疗有一定的价值。脾结核因病例少，尚未发现有学者对此分型。
, http://www.100md.com
腹腔内实质性脏器结核的感染途径大致相同：血行性、淋巴性、邻近脏器的扩散。近年来，继发于获得性免疫缺陷综合征(HIV)的胰腺结核亦见报道[4、5]。在临床表现上腹腔内实质性脏器结核患者均有不同程度食欲不振、消瘦等症状，其次为腹痛，本组病例有12例有腹痛，为上腹部或肝区间断或持续性隐痛、胀痛，伴腹部包块、发热、黄染。肝、胰、脾结核在体征上区别不大，肝结核主要为肝大、脾大，本组占75%、25%，腹痛占75%，与方秀才等[1]报道接近，胰腺结核主要为上腹痛、腹部包块。脾结核则几乎均有不同程度脾大。
诊断上，由于腹腔内实质性器官结核临床表现缺乏特征性，常易误诊，故其诊断多为术后诊断。结合本组资料，我们认为临床上对有不明原因消瘦、纳差、腹痛、腹部包块、发热、黄染、贫血、ESR增快、肝脾肿大，并同时伴有腹外结核的病人，要考虑腹腔内实质性器官结核的可能性。应进行相关检查如B超、CT、胸部平片、PPD试验、ESR等，有条件者可作MRI，核素扫描也可发现病变。但由于其影像学表现亦不具有特异性，肝、胰、脾结核常误为肝癌、胰腺癌、脾恶性淋巴瘤等恶性肿瘤，本组中有1例结节型肝结核、6例类胰头癌型胰腺结核、4例脾结核首诊被误诊为恶性肿瘤。近年来随着介入医学的发展，在B超或CT引导下对肝、胰、脾进行细针穿刺活检对诊断有重要意义，该方法不仅创伤小，并发症少，而且可反复多部位穿刺，对高度怀疑腹内实质性器官结核者进行B超或CT引导下穿刺不失为一种有价值的诊断手段[6、7]。本组有3例肝结核、1例胰腺结核即是通过该方法获得确诊。此外，如怀疑本病者行腹腔镜检亦是目前主张的诊断方法[7]。经腹腔镜下对病变组织活检可发现肉芽肿或并有干酪样坏死，即可确诊，并非一定要抗酸杆菌阳性。本组有1例脾结核行腹腔镜检查确诊。
, 百拇医药
及时和正确地诊断腹内实质性脏器结核，对指导治疗和预后有积极的意义。正规的抗痨治疗可有效地治愈肝结核，正确的分型对指导胰腺结核的治疗有重要意义，对类胰头癌型胰腺结核，在保守治疗不能改善症状或者在治疗过程中出现黄疸逐渐加重的症状时，应及时手术治疗；普通型胰腺结核，常规抗痨治疗可达目的；对于空洞型患者，可经皮囊腔或液化灶内抽吸坏死物质并囊腔内给药，以尽快封闭囊腔；而对脾结核，常规抗痨治疗通常能奏效，脾切除并非必需。
参考文献
1，方秀才，李君，樊淑梅，等.肝结核临床特征分析.中华内科杂志，1995，34(1)：34
2，Takhini D,Gupta S, Suman R, et al. Radiology of pancreatic tuberculosis: a report of three cases. Am J Gastroenterol, 1996,91(9):1832
, http://www.100md.com
3，刘同伦主编.实用结核病学.第一版，辽宁：辽宁科学技术出版社，1987：457
4，Tetzelli Jp, Pisegna JR, Barkin Js, et al. Tuberculous pancreatic abscess as a manifestation of AIDS. Am J Gastroenterol, 1989,84(5):581
5，Desmond NM, Kingdon E, Beale TJ, et al. Tuberculous Pancreatic abscess: an unusual manifestation of HIV infection. JR Soc Meal, 1995,88(2):109
6，Koduri VG, Janardhanan R, Hagna P, et al. Pancreatic TB: Diagnosi, by needle aspiration. AM J Gastroenterol, 1992,87(9):1206
7，AL-Quorain AA, Facharzt, Satti MB, et al. Abdominal tuberculosis in Samdi Arabia: A clinico-pathological study of 65 Cases. Am J Gastroenterol, 1993,88(1):75, http://www.100md.com