144例扩张型心肌病随访结果探讨
作者：唐渝平 张颖 赵懋铭
单位：重庆市急救中心心内科 400014
关键词：
重庆医学000521 扩张型心肌病(DCM)病人，室性心律失常(VA)、心脏构型改变及心力衰竭是其常见的临床表现，国外文献认为严重的VA和顽固性心力衰竭是扩张型心肌病的主要死亡原因，至于左室构型改变和心房纤颤(AF)、完全性左束枝传导阻滞(LBBB)等其它心律失常是否影响其预后，意见不一。本文旨在通过随访我院144例扩张型心肌病病人，探讨影响扩张型心肌病的预后因素。
1 对象和方法
1.1 对象 1985年1月～1997年12月在我科住院且符合1980年WHO/ISFC诊断标准的DCM病人144例。其中，男92例，女52例，平均年龄46岁(15～77岁)。经病史、体格检查、X线胸片、心电图、超声心动图、运动试验等多项检查，证实确属原因不明的心脏扩大伴心肌收缩功能减退，排除冠心病、高血压病、瓣膜病及肝、肾疾病和内分泌疾病。
, 百拇医药
1.2 方法 病人入院后进行病史采集和体格检查，进行心电图、X线胸片和血钾、钠、氯、钙、尿素氮、肌酐、血糖等检查。病人NYHA心功分级，排除电解质紊乱。所有病人在未接受抗心律失常药物前提下接受24小时动态心电图监测(Holter)，通过电脑处理后找出室性期前收缩总次数、成对出现次数、室速发作次数。并用超声多普勒测量左房前后径、左室舒张末径(LVEDD)，通过机上所带计算软件处理，得出左室射血分数(LVEF)。
1.3 随访 从患者入院第一天作为随访起点，病人死亡之日或1997年12月31日为随访终点，平均随访36个月(5.5～48月)。共随访144例病人，其中34例住院期间死亡的病人均为反复多次住院，死前均有心电图记录。
1.4 统计学处理 计量资料分别采用x±s和百分比表示，死亡组和存活组的比较采用t检验和x2 检验。
2 结果
, 百拇医药
2.1 临床资料 144例病人中，心功能Ⅰ～Ⅱ级50例、Ⅲ级60例、Ⅳ级34例，Ⅲ级以上者占65%，平均症状持续时间36±3.3月。
2.2 心电图改变见表1。
表1 心电图改变统计 心电图改变
例数
%
偶发性室性早搏
18
12.5
频发多源成对室性早搏
36
25
, 百拇医药
室速
32
22.2
房性早搏
23
16
交界处早搏伴交界性心律
25
17.4
心房纤颤
32
22.2
完全性左束枝传导阻滞
, 百拇医药
20
13.9
左前分枝传导阻滞
36
25
右束枝传导阻滞
9
6.3
左室肥厚伴劳损
16
11.1
室内传导阻滞
31
, http://www.100md.com
21.5
2.3 超声心动图改变 144例DCM病人均有心脏扩大、室壁搏动减弱，其中左房(LA)扩大122例(36～55mm,平均42.6mm)；左室(LV)扩大106例(51～99mm，平均68.5mm)；右室(RV)扩大78例(25～36mm，平均28mm)。死亡组34例中LA36～55mm，LV58～91mm，LVEF15%～33%。存活组110例病人中，LA27～50mm，LV44～74mm，LVEF42%～66%。
2.4 存活组与死亡组超声心动图、X光胸片、心电图各项指标比较见表2、表3。
表2 多普勒超声指标、心胸比例比较(x±s)
LV
LVEF
心胸比例
, 百拇医药
存活 (n＝110)
65.9±7.9
34±9.9
0.62±0.05
死亡组(n＝34)
66.8±5.1
23±7.2
0.66±0.07
T检验
p>0.05
p<0.05
p>0.05
, 百拇医药
表3 心电图主要指标比较(x2 检验)
LBBB(%)
房颤动(%)
室性心律失常(%)
存活组n=110
19.1
16.4
52.7
死亡组n=34
23.5
41.2
82.4
, 百拇医药
x2 检验
P>0.05
P<0.05
P<0.05
2.5 随访结果 生存者随访时间≥5月，随访期间死亡34例(23.6%)，其中死于VA16例(47.1%)、顽固性心力衰竭12例(35.3%)、既有心衰又有VA6例(17.6%)。死亡病例中18例心脏极度扩大，左室大于70mm；12例左室大于60mm；18例有心力衰竭，心功能Ⅲ级或以上，LVEF15%～33%，与存活组(LVEF42%～66%)比较，差异明显(P<0.05)。
3 讨 论
DCM的病因不明，预后不良，病程难以预测，猝死率高。文献报道DCM的预后大多较差，1年病死率20%～30%，5年病死率50%～80%[1]；本组病例3年病死率为23.6%。有研究表明VA、LBBB、AF、心脏扩大、心功能不全是影响DCM预后的重要因素。
, http://www.100md.com
DCM的LBBB发生率为20%～40%，本组病例20.1%；Oishausen等[2]对73例DCM随访3年，结果表明伴有LBBB者3年的估计生存率43%，无LBBB者为80%；而Diaz[2]及Hofmann[2]报道，LBBB不影响DCM预后。本文结果与后者相似，死亡组中LBBB8例，存活组21例，两组比较无显著差异(P>0.05)，提示LBBB不是DCM心衰死亡和猝死的独立预后因素。
DCM的AF发生率为25%左右，本组病例为22.2%，许多作者认为AF是DCM重要预后因素。Hofmann等[2]对110例DCM平均随访39个月，结果表明AF者平均生存期为35.9个月，无AF者为51.7个月，显示AF增加心衰死亡和猝死的危险性。本文结果也提示AF能增加DCM死亡的发生率，其存活组(16.4%)与死亡组(41.2%)比较，差异显著(P<0.05)。
经Holter监测表明，VA在DCM的发生率比其它心脏疾病均高，频发室早占80%以上，LownⅢ级以上复杂型室早达40%以上，且VA与猝死密切相关[3]。本组资料显示VA的发生率为59.7%，其LownⅢ级以上占47.2%。Hofmann等[2]报道复杂室性心律失常(lown4A-4B)对猝死有预后意义；Meinertz等[2]报道猝死组24小时短阵室速数、成对室速数和室早数显著大于存活组和心衰死亡组。本组资料显示，VA在死亡组的发生率为82.4%、存活组为52.7%，两组比较有显著差异(P<0.05)，支持VA是影响预后的一个主要因素的观点。
, http://www.100md.com
LVEF是判断心功能程度的一个重要指标，LVEF越低，死亡率越高[2]。Olsharsen等[2]报道DCM病人的3年生存率与LVEF呈正相关，LVEF≥40%者为92%，31%～40%者为40%，≤30%者为38%；Hofmann等[2]报道LVEF≤35%者平均生存期为39.4个月，>35%为58.8个月。本组病例的死亡组LVEF与存活组比较有显著差异(P<0.05)，显示LVEF是影响DCM预后的重要因素之一。
一般认为DCM心脏愈大预后愈差。Futer[2]报道心胸比率≥0.55者6年病死率为86%，<0.55者为40%；Douglas[2]用二维超声心动图测定36例DCM病人左室内径，平均随访58个月，结果显示生存组与死亡组左室内径比较有显著差异。本组资料显示左室内径、心胸比例在死亡组与存活组比较无明显差异(P>0.05)，这一结果与Keren等[2]报道的“轻度扩张充血性心肌病”左室不大或轻度增大，但左室收缩功能严重受损，预后甚差的结果一致。
, 百拇医药
本文结果显示，VA、AF、LVEF降低是影响预后的最重要因素，而左室内径、LBBB、心胸比例则无明显预测预后的价值。但DCM可能并非单一致病因素所致，病因不同，影响预后的因素也是不尽相同，有待更进一步探讨。
参考文献
1，谭茗日，田少林.扩张型心肌病预后影响因素分析.临床心血管杂志，1995，11(2)：111
2，葛世俊，浦寿日.特发型扩张型心肌病预后因素研究(综述).中华心血管病杂志，1992，20(1)：53
3，谢春毅.扩张型心肌病室性心律失常研究.临床心血管杂志，1994，10(3)：136
4，陈灏珠主编.心肌疾病.内科学.第四版，北京：人民卫生出版社，1998：305, 百拇医药
单位：重庆市急救中心心内科 400014
关键词：
重庆医学000521 扩张型心肌病(DCM)病人，室性心律失常(VA)、心脏构型改变及心力衰竭是其常见的临床表现，国外文献认为严重的VA和顽固性心力衰竭是扩张型心肌病的主要死亡原因，至于左室构型改变和心房纤颤(AF)、完全性左束枝传导阻滞(LBBB)等其它心律失常是否影响其预后，意见不一。本文旨在通过随访我院144例扩张型心肌病病人，探讨影响扩张型心肌病的预后因素。
1 对象和方法
1.1 对象 1985年1月～1997年12月在我科住院且符合1980年WHO/ISFC诊断标准的DCM病人144例。其中，男92例，女52例，平均年龄46岁(15～77岁)。经病史、体格检查、X线胸片、心电图、超声心动图、运动试验等多项检查，证实确属原因不明的心脏扩大伴心肌收缩功能减退，排除冠心病、高血压病、瓣膜病及肝、肾疾病和内分泌疾病。
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1.2 方法 病人入院后进行病史采集和体格检查，进行心电图、X线胸片和血钾、钠、氯、钙、尿素氮、肌酐、血糖等检查。病人NYHA心功分级，排除电解质紊乱。所有病人在未接受抗心律失常药物前提下接受24小时动态心电图监测(Holter)，通过电脑处理后找出室性期前收缩总次数、成对出现次数、室速发作次数。并用超声多普勒测量左房前后径、左室舒张末径(LVEDD)，通过机上所带计算软件处理，得出左室射血分数(LVEF)。
1.3 随访 从患者入院第一天作为随访起点，病人死亡之日或1997年12月31日为随访终点，平均随访36个月(5.5～48月)。共随访144例病人，其中34例住院期间死亡的病人均为反复多次住院，死前均有心电图记录。
1.4 统计学处理 计量资料分别采用x±s和百分比表示，死亡组和存活组的比较采用t检验和x2 检验。
2 结果
, 百拇医药
2.1 临床资料 144例病人中，心功能Ⅰ～Ⅱ级50例、Ⅲ级60例、Ⅳ级34例，Ⅲ级以上者占65%，平均症状持续时间36±3.3月。
2.2 心电图改变见表1。
表1 心电图改变统计 心电图改变
例数
%
偶发性室性早搏
18
12.5
频发多源成对室性早搏
36
25
, 百拇医药
室速
32
22.2
房性早搏
23
16
交界处早搏伴交界性心律
25
17.4
心房纤颤
32
22.2
完全性左束枝传导阻滞
, 百拇医药
20
13.9
左前分枝传导阻滞
36
25
右束枝传导阻滞
9
6.3
左室肥厚伴劳损
16
11.1
室内传导阻滞
31
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21.5
2.3 超声心动图改变 144例DCM病人均有心脏扩大、室壁搏动减弱，其中左房(LA)扩大122例(36～55mm,平均42.6mm)；左室(LV)扩大106例(51～99mm，平均68.5mm)；右室(RV)扩大78例(25～36mm，平均28mm)。死亡组34例中LA36～55mm，LV58～91mm，LVEF15%～33%。存活组110例病人中，LA27～50mm，LV44～74mm，LVEF42%～66%。
2.4 存活组与死亡组超声心动图、X光胸片、心电图各项指标比较见表2、表3。
表2 多普勒超声指标、心胸比例比较(x±s)
LV
LVEF
心胸比例
, 百拇医药
存活 (n＝110)
65.9±7.9
34±9.9
0.62±0.05
死亡组(n＝34)
66.8±5.1
23±7.2
0.66±0.07
T检验
p>0.05
p<0.05
p>0.05
, 百拇医药
表3 心电图主要指标比较(x2 检验)
LBBB(%)
房颤动(%)
室性心律失常(%)
存活组n=110
19.1
16.4
52.7
死亡组n=34
23.5
41.2
82.4
, 百拇医药
x2 检验
P>0.05
P<0.05
P<0.05
2.5 随访结果 生存者随访时间≥5月，随访期间死亡34例(23.6%)，其中死于VA16例(47.1%)、顽固性心力衰竭12例(35.3%)、既有心衰又有VA6例(17.6%)。死亡病例中18例心脏极度扩大，左室大于70mm；12例左室大于60mm；18例有心力衰竭，心功能Ⅲ级或以上，LVEF15%～33%，与存活组(LVEF42%～66%)比较，差异明显(P<0.05)。
3 讨 论
DCM的病因不明，预后不良，病程难以预测，猝死率高。文献报道DCM的预后大多较差，1年病死率20%～30%，5年病死率50%～80%[1]；本组病例3年病死率为23.6%。有研究表明VA、LBBB、AF、心脏扩大、心功能不全是影响DCM预后的重要因素。
, http://www.100md.com
DCM的LBBB发生率为20%～40%，本组病例20.1%；Oishausen等[2]对73例DCM随访3年，结果表明伴有LBBB者3年的估计生存率43%，无LBBB者为80%；而Diaz[2]及Hofmann[2]报道，LBBB不影响DCM预后。本文结果与后者相似，死亡组中LBBB8例，存活组21例，两组比较无显著差异(P>0.05)，提示LBBB不是DCM心衰死亡和猝死的独立预后因素。
DCM的AF发生率为25%左右，本组病例为22.2%，许多作者认为AF是DCM重要预后因素。Hofmann等[2]对110例DCM平均随访39个月，结果表明AF者平均生存期为35.9个月，无AF者为51.7个月，显示AF增加心衰死亡和猝死的危险性。本文结果也提示AF能增加DCM死亡的发生率，其存活组(16.4%)与死亡组(41.2%)比较，差异显著(P<0.05)。
经Holter监测表明，VA在DCM的发生率比其它心脏疾病均高，频发室早占80%以上，LownⅢ级以上复杂型室早达40%以上，且VA与猝死密切相关[3]。本组资料显示VA的发生率为59.7%，其LownⅢ级以上占47.2%。Hofmann等[2]报道复杂室性心律失常(lown4A-4B)对猝死有预后意义；Meinertz等[2]报道猝死组24小时短阵室速数、成对室速数和室早数显著大于存活组和心衰死亡组。本组资料显示，VA在死亡组的发生率为82.4%、存活组为52.7%，两组比较有显著差异(P<0.05)，支持VA是影响预后的一个主要因素的观点。
, http://www.100md.com
LVEF是判断心功能程度的一个重要指标，LVEF越低，死亡率越高[2]。Olsharsen等[2]报道DCM病人的3年生存率与LVEF呈正相关，LVEF≥40%者为92%，31%～40%者为40%，≤30%者为38%；Hofmann等[2]报道LVEF≤35%者平均生存期为39.4个月，>35%为58.8个月。本组病例的死亡组LVEF与存活组比较有显著差异(P<0.05)，显示LVEF是影响DCM预后的重要因素之一。
一般认为DCM心脏愈大预后愈差。Futer[2]报道心胸比率≥0.55者6年病死率为86%，<0.55者为40%；Douglas[2]用二维超声心动图测定36例DCM病人左室内径，平均随访58个月，结果显示生存组与死亡组左室内径比较有显著差异。本组资料显示左室内径、心胸比例在死亡组与存活组比较无明显差异(P>0.05)，这一结果与Keren等[2]报道的“轻度扩张充血性心肌病”左室不大或轻度增大，但左室收缩功能严重受损，预后甚差的结果一致。
, 百拇医药
本文结果显示，VA、AF、LVEF降低是影响预后的最重要因素，而左室内径、LBBB、心胸比例则无明显预测预后的价值。但DCM可能并非单一致病因素所致，病因不同，影响预后的因素也是不尽相同，有待更进一步探讨。
参考文献
1，谭茗日，田少林.扩张型心肌病预后影响因素分析.临床心血管杂志，1995，11(2)：111
2，葛世俊，浦寿日.特发型扩张型心肌病预后因素研究(综述).中华心血管病杂志，1992，20(1)：53
3，谢春毅.扩张型心肌病室性心律失常研究.临床心血管杂志，1994，10(3)：136
4，陈灏珠主编.心肌疾病.内科学.第四版，北京：人民卫生出版社，1998：305, 百拇医药