肝癌术后复发的再手术及其价值
作者：殷子奇 刘家隽
单位：重庆市肿瘤研究所 400030
关键词：
重庆医学000519 近年来，原发性肝癌诊治水平虽然有很大提高，但肝癌根治性切除术的五年复发率在80%以上，大肝癌多数在2年内复发。肝癌复发再手术的效果值得临床上进行评价。我科在1958年1例肝癌行右半肝切除，5年后肝内复发，再次切除左外叶，存活至今。在此病例的启发下，我科在1989年1月～1999年3月100余例切除的肝癌中有10例获得再次手术，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组11例：其中男性7例，女性4例。年龄31～51岁。9例伴有肝硬化者均为肝细胞癌，2例肝胆管细胞癌无肝硬化。复发时间最短的8个月，最长的5年。3例在术后1年内复发，5例在1～2年后复发，另3例在术后2年半、4年和第5年复发。第一次手术有8例为非规则切除，另3例分别为右半肝、左半肝、左外叶切除。再次手术中发现9例复发灶不在原切缘附近，而是远离切缘处，仅2例在切缘附近。
, 百拇医药
1.2 再次手术情况 第二次手术7例行非规则切除(局部切除)，其中3例切除三次，1例切除四次。4例不能切除，其中3例行无水酒精瘤内注射+插植，后装放疗，1例行无水酒精瘤内注射+肝动脉置泵灌注化疗。7例再次切除者中有4例甲胎蛋白>400μg/L，术后均降至正常。
1例切除四次者为男性，41岁。1991年3月首次手术时发现肝方叶内直径6cm大小癌块，切除方叶及部分右前叶下段。病理检查为肝细胞癌、肝硬化，出院时甲胎蛋白由10000μg/L降至正常。术后8个月甲胎蛋白又升至300μg/L，2月后达2500μg/L。CT检查发现右后叶3～4cm占位性病变，于术后11月再次手术，见原切除的肝脏组织已大部再生，上肝门处有两个3～4cm的病灶，相互靠近。行7、8段部分切除。出院时甲胎蛋白降至正常，病理报告为混合细胞癌。2年后，因甲胎蛋白升高，CT发现右前叶4cm×4cm大小占位性病变，行6段部分切除。出院时甲胎蛋白又降至正常，病理报告又为肝细胞癌。30个月后，随访发现甲胎蛋白再次升高，且2月内升至28130μg/L，而肝内未见病灶。X线断层摄片发现左上肺8cm×8cm大小占位性病变，行左全肺切除、肺门淋巴结清扫。病理报告为腺癌Ⅱ级。术后甲胎蛋白很快降至正常。随访2年，未再发现肝内外复发病灶。
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2 结 果
本组11例的术后存活时间从第一次手术计算，存活在访的5例，已分别存活41年1例、9年1例、8年2例、7年1例。死亡的6例有1例存活7年、1例5年、3例4年、1例2年。即全组11例中有7例存活5年以上，其中有4例存活8年以上。存活41年的1例为肝胆管细胞癌，无肝硬化，第一次手术行右半肝切除，五年后复发，再次行左外叶切除。目前尚能劳动，可认为已根治。
3 讨 论
3.1 对肝癌术后复发的认识 复发肝癌并非都是终末期病例。肝癌复发是一个常复杂的问题，有单中心复发，也有多中心复发。第一次手术漏切的小病灶，必然在术后短期内成为复发癌灶。手术时癌细胞侵入门静脉，术后多形成肝内广泛的转移灶。癌细胞侵入肝静脉的会发生肝外转移。以上几种复发和转移灶往往是多个弥散的病灶，复发出现较早，多在一年之内复发，手术切除的机会较小。
, 百拇医药 而在一年以后或更长时间出现的肝内病灶，则很可能是一个新生的异时癌，这个病灶与原有的肝癌无关，再切除的效果不亚于第一次手术，这类病人是再手术的主要对象。如本组1例术后5年复发，再切除后已存活41年，能正常劳动。另1例切除4次者，第二次切除的病灶病理特点与第一次不同，这2例极可能是新生的肝癌。
所以在首次手术或再次手术后均应重视随访，以期在病人出现症状前，发现亚临床复发病人，尽早处理，争取再次切除，又复发者可进行多次切除。本组3例切除三次，1例切除四次，而第四次切除后至今已2年未见肯定的复发灶。
复发的高峰在术后2年内，因此对首次切除比较彻底者，应每三个月复查甲胎蛋白一次，有条件的每半年至一年做一次CT检查。甲胎蛋白升高是复发的最早信号，如已降至正常的甲胎蛋白又开始升高，常是复发的可疑病例，应住院进一步检查。本组1例术后11个月甲胎蛋白从正常升至200μg/L，住院检查后很快升至1000μg/L，并在短期内发现新的复发病灶，而获切除。另1例在随访中甲胎蛋白升高，经密切追踪检查，两年后于上肝门附近发现一个3cm直径的复发灶，获第二次切除，再手术后又存活3年，现仍健在。
, 百拇医药
过去由于受陈旧观念的影响，认为肝癌复发已再难治疗，对术后随访不够重视，不少病人是出现症状再度求医时才发现复发，但为时已晚，失去了再手术的机会，延误了治疗。应改变这一消极态度。
3.2 再手术的方式及要求 我们认为，对于复发性肝癌应取积极态度，只要全身情况好，无黄疸、腹水，肝功基本正常，无远处转移，能耐受手术者，均应积极手术探查。再手术时，如肿块局限、边界清楚，应尽可能争取切除。探查无法切除者可行瘤内无水酒精注射、高温固化、术中插植，后装放疗、肝内血管内置泵灌注化疗等均对延长生存期有帮助。本组3例未切除者行插植，后装放疗又平均存活17个月。
再切除应以局部切除为主要术式，切除肿瘤及周边1～2cm的无瘤组织既可。这既可保证切净癌灶，又可保留较多的肝组织，避免术后发生肝衰。本组全部采用局部切除，无1例死亡，术后恢复顺利。如果复发不止一个病灶，若能切除者可分别切除，或切除主要病灶，小病灶可行瘤内无水酒精注射。本组属此情况者各1例，再手术后分别存活6年及2年。
3.3 再手术的价值 本组1例再手术后已存活41年尚可正常劳动生活，已达根治。全组11例有5例存活5年以上，其中4例存活8年以上。存活在访的5例均已存活7年以上，提示肝癌术后复发病人的再切除或非切除手术可以提高其5年成活率，个别病例甚至可达根治目的。, 百拇医药
单位：重庆市肿瘤研究所 400030
关键词：
重庆医学000519 近年来，原发性肝癌诊治水平虽然有很大提高，但肝癌根治性切除术的五年复发率在80%以上，大肝癌多数在2年内复发。肝癌复发再手术的效果值得临床上进行评价。我科在1958年1例肝癌行右半肝切除，5年后肝内复发，再次切除左外叶，存活至今。在此病例的启发下，我科在1989年1月～1999年3月100余例切除的肝癌中有10例获得再次手术，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组11例：其中男性7例，女性4例。年龄31～51岁。9例伴有肝硬化者均为肝细胞癌，2例肝胆管细胞癌无肝硬化。复发时间最短的8个月，最长的5年。3例在术后1年内复发，5例在1～2年后复发，另3例在术后2年半、4年和第5年复发。第一次手术有8例为非规则切除，另3例分别为右半肝、左半肝、左外叶切除。再次手术中发现9例复发灶不在原切缘附近，而是远离切缘处，仅2例在切缘附近。
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1.2 再次手术情况 第二次手术7例行非规则切除(局部切除)，其中3例切除三次，1例切除四次。4例不能切除，其中3例行无水酒精瘤内注射+插植，后装放疗，1例行无水酒精瘤内注射+肝动脉置泵灌注化疗。7例再次切除者中有4例甲胎蛋白>400μg/L，术后均降至正常。
1例切除四次者为男性，41岁。1991年3月首次手术时发现肝方叶内直径6cm大小癌块，切除方叶及部分右前叶下段。病理检查为肝细胞癌、肝硬化，出院时甲胎蛋白由10000μg/L降至正常。术后8个月甲胎蛋白又升至300μg/L，2月后达2500μg/L。CT检查发现右后叶3～4cm占位性病变，于术后11月再次手术，见原切除的肝脏组织已大部再生，上肝门处有两个3～4cm的病灶，相互靠近。行7、8段部分切除。出院时甲胎蛋白降至正常，病理报告为混合细胞癌。2年后，因甲胎蛋白升高，CT发现右前叶4cm×4cm大小占位性病变，行6段部分切除。出院时甲胎蛋白又降至正常，病理报告又为肝细胞癌。30个月后，随访发现甲胎蛋白再次升高，且2月内升至28130μg/L，而肝内未见病灶。X线断层摄片发现左上肺8cm×8cm大小占位性病变，行左全肺切除、肺门淋巴结清扫。病理报告为腺癌Ⅱ级。术后甲胎蛋白很快降至正常。随访2年，未再发现肝内外复发病灶。
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2 结 果
本组11例的术后存活时间从第一次手术计算，存活在访的5例，已分别存活41年1例、9年1例、8年2例、7年1例。死亡的6例有1例存活7年、1例5年、3例4年、1例2年。即全组11例中有7例存活5年以上，其中有4例存活8年以上。存活41年的1例为肝胆管细胞癌，无肝硬化，第一次手术行右半肝切除，五年后复发，再次行左外叶切除。目前尚能劳动，可认为已根治。
3 讨 论
3.1 对肝癌术后复发的认识 复发肝癌并非都是终末期病例。肝癌复发是一个常复杂的问题，有单中心复发，也有多中心复发。第一次手术漏切的小病灶，必然在术后短期内成为复发癌灶。手术时癌细胞侵入门静脉，术后多形成肝内广泛的转移灶。癌细胞侵入肝静脉的会发生肝外转移。以上几种复发和转移灶往往是多个弥散的病灶，复发出现较早，多在一年之内复发，手术切除的机会较小。
, 百拇医药 而在一年以后或更长时间出现的肝内病灶，则很可能是一个新生的异时癌，这个病灶与原有的肝癌无关，再切除的效果不亚于第一次手术，这类病人是再手术的主要对象。如本组1例术后5年复发，再切除后已存活41年，能正常劳动。另1例切除4次者，第二次切除的病灶病理特点与第一次不同，这2例极可能是新生的肝癌。
所以在首次手术或再次手术后均应重视随访，以期在病人出现症状前，发现亚临床复发病人，尽早处理，争取再次切除，又复发者可进行多次切除。本组3例切除三次，1例切除四次，而第四次切除后至今已2年未见肯定的复发灶。
复发的高峰在术后2年内，因此对首次切除比较彻底者，应每三个月复查甲胎蛋白一次，有条件的每半年至一年做一次CT检查。甲胎蛋白升高是复发的最早信号，如已降至正常的甲胎蛋白又开始升高，常是复发的可疑病例，应住院进一步检查。本组1例术后11个月甲胎蛋白从正常升至200μg/L，住院检查后很快升至1000μg/L，并在短期内发现新的复发病灶，而获切除。另1例在随访中甲胎蛋白升高，经密切追踪检查，两年后于上肝门附近发现一个3cm直径的复发灶，获第二次切除，再手术后又存活3年，现仍健在。
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过去由于受陈旧观念的影响，认为肝癌复发已再难治疗，对术后随访不够重视，不少病人是出现症状再度求医时才发现复发，但为时已晚，失去了再手术的机会，延误了治疗。应改变这一消极态度。
3.2 再手术的方式及要求 我们认为，对于复发性肝癌应取积极态度，只要全身情况好，无黄疸、腹水，肝功基本正常，无远处转移，能耐受手术者，均应积极手术探查。再手术时，如肿块局限、边界清楚，应尽可能争取切除。探查无法切除者可行瘤内无水酒精注射、高温固化、术中插植，后装放疗、肝内血管内置泵灌注化疗等均对延长生存期有帮助。本组3例未切除者行插植，后装放疗又平均存活17个月。
再切除应以局部切除为主要术式，切除肿瘤及周边1～2cm的无瘤组织既可。这既可保证切净癌灶，又可保留较多的肝组织，避免术后发生肝衰。本组全部采用局部切除，无1例死亡，术后恢复顺利。如果复发不止一个病灶，若能切除者可分别切除，或切除主要病灶，小病灶可行瘤内无水酒精注射。本组属此情况者各1例，再手术后分别存活6年及2年。
3.3 再手术的价值 本组1例再手术后已存活41年尚可正常劳动生活，已达根治。全组11例有5例存活5年以上，其中4例存活8年以上。存活在访的5例均已存活7年以上，提示肝癌术后复发病人的再切除或非切除手术可以提高其5年成活率，个别病例甚至可达根治目的。, 百拇医药