胃Dieulafoy病3例诊治体会
作者：张平 刘国龙 王灿 蒲志忠
单位：张平 刘国龙 王灿(重庆市第四人民医院普外科 400014)；蒲志忠(重庆市开县郭家镇医院)
关键词：
重庆医学000594 胃Dieulafoy病较为少见。我们近二年诊治胃Dieulafoy病3例，现结合有关资料报告如下。
例1：患者，女，75岁，因“反复黑便三年，再发一周入院”。既往有高血压病史10年、糖尿病4年，否认肝炎、溃疡病史。入院体检：BP90/60mmHg(12/8kPa)，P92次/分，贫血貌，巩膜未见黄染；腹平，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌卫，未及包块，肝脾未扪及。化检检查：Hb58g/L，大便OB。内科保守治疗四天无效转入我科。急诊胃镜食管、胃及十二指肠球部无阳性发现，疑出血部位在十二指肠球部以下，手术探查较盲目，故继续保守处理。次日晨病人又解黑褐色大便三次计600g，伴心慌、烦躁，血压下降至75/36mmHg(10/4.8kPa)，P106次/分，Hb46g/L。立即剖腹探查：术中见胃无明显扩张，十二指肠球部正常，十二指肠及近段空肠无积血，而远段空肠及回肠有积血；结合胃镜无阳性发现，遂在积血肠段探查，未见病灶；置放胃管见抽出鲜血，疑出血部位源自胃，故沿纵轴打开胃腔，见其内有凝血块300g及鲜血200ml；清除积血，探查胃幽门、胃室、胃体、贲门及食管下段均未见明确出血灶，但近端胃腔仍有鲜血溢出，缝扎胃左动脉止血无效；将胃底粘膜平展，见胃底近贲门左右的粘膜皱襞内有一直径1.5mm裸露动脉呈搏动性出血，其周围粘膜有较局限的糜烂，行局部双重缝扎止血。术中输血1600ml，治愈。
, 百拇医药
例2：患者，男，42岁，因饮酒后呕血、解黑便，伴心慌、大汗8小时入院。无肝炎、溃疡病史。入院查体：BP88/60mmHg(11.73/8kPa)，P100次/分，贫血貌。腹丰满，未见腹壁静脉曲张。剑下轻压痛，无反跳痛、肌卫，未及包块，肝脾未扪及。实验室检查Hb59.4g/L,HCT0.177，大便OB。急诊胃镜发现近贲门的胃体前壁可见一1.4cm×0.8cm浅表溃疡，其中心可见一绿豆大小的黑色痂壳，诊为胃Dieulafoy病，局部经微波烧灼处理，经输血、止血等处理七天后好转出院。出院随访1年未见再出血。
例3：患者，男，70岁。因“解黑便半月，加重伴心慌、大汗18小时”入院。饮酒史50年，26年前因“十二指肠球部溃疡”在外院手术。入院查体：BP106/68mmHg(14.13/9.06kPa)，P98次/分，贫血貌，上腹正中可见一术痕，剑下压痛，无肌卫，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。化检检查Hb56g/L。急诊胃镜发现吻合口上方2cm近小弯侧的胃前壁可见一浅表溃疡，其中央可见一直径为1.8mm动脉喷射状出血。立即行微波烧灼止血。烧灼后胃管未再抽出鲜血。但十八小时后，病人又出现呕血、解黑便，血压降至87/60mmHg(11.6/8kPa)，转我科后立即急诊手术。术中发现腹腔内腹水100ml，肝灰白，质地硬，未及结节、包块，残胃10cm×7cm，胃空肠吻合(毕Ⅱ式，结肠后)。在吻合口上方3cm处剖开残胃前壁，发现吻合口上方2cm近小弯侧的胃前壁可见一1.6cm×0.8cm表溃疡，其中可见一直径约1.8mm动脉呈喷射样出血，行病灶楔形切除及肝活检术，病检证实为胃Dieulafoy病、结节性肝硬化，治愈。
, 百拇医药
讨论：胃Dieulafoy病具有以下特点：(1)该畸形动脉直径较粗，多在1.6～1.8mm之间，是正常胃粘膜肌层血管的10倍。(2)该畸形动脉位置相对恒定，常见于贲门下6cm范围内，即胃左血管供应区，占85%，如例二、例三；尚可见胃底动脉供应区，如例一；少见于胃的其它部位。(3)该畸形动脉反复搏动，加之胃内食物机械刺激、胃酸的侵袭、胆汁的返流等等，致其表面粘膜萎缩、变薄、糜烂、溃疡形成，但病变局限，溃疡表浅，不足以引起溃疡病典型的临床表现，借此可与溃疡病引起的出血初步鉴别。(4)该畸形动脉破溃致动脉性大出血来势猛，发展快，常见呕血、便血外，多伴有休克表现。当血压下降或胃壁肌肉收缩可致局部血栓形成出血暂时停止；当血压回升，血栓可脱落再出血，出血且难以停止，本组病例也支持此观点。
胃Dieulafoy病的病变部位决定了胃镜是最佳的检查手段。本组确诊2例，漏诊1例，漏诊的原因可能与出血暂时停止，局部血栓形成，病灶隐匿，操作者认识不足等有关。因此，对无明显诱因的上消化道出血的中老年病人，在胃镜排除了胃十二指肠良、恶性溃疡及食管-胃底静脉曲张出血后，应高度怀疑本病。须在抗休克的同时急诊复查胃镜，重点观察贲门下的胃左血管供应区及胃底血管供应区，以避免漏诊误治，贻误病情。胃镜不仅能诊断，尚能借助它行激光、微波等非手术治疗，如例二、例三。尽管微波治疗后有可能再出血，但为纠正病人的病理生理的改变和手术止血赢得宝贵时间，对有并发疾病的老年患者，尤显重要。手术是较彻底的止血方法，但应根据病灶部位及病人的体质选用不同的术式。我们体会，对并存其它疾患、出血灶位居胃后壁或胃底部的年老体弱者，出血血管的缝扎止血应是明智的选择。而围手术期并发疾病的有效监测及妥善处理，可减少并发症，降低死亡率，使病人平稳渡过危险期。, http://www.100md.com
单位：张平 刘国龙 王灿(重庆市第四人民医院普外科 400014)；蒲志忠(重庆市开县郭家镇医院)
关键词：
重庆医学000594 胃Dieulafoy病较为少见。我们近二年诊治胃Dieulafoy病3例，现结合有关资料报告如下。
例1：患者，女，75岁，因“反复黑便三年，再发一周入院”。既往有高血压病史10年、糖尿病4年，否认肝炎、溃疡病史。入院体检：BP90/60mmHg(12/8kPa)，P92次/分，贫血貌，巩膜未见黄染；腹平，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌卫，未及包块，肝脾未扪及。化检检查：Hb58g/L，大便OB。内科保守治疗四天无效转入我科。急诊胃镜食管、胃及十二指肠球部无阳性发现，疑出血部位在十二指肠球部以下，手术探查较盲目，故继续保守处理。次日晨病人又解黑褐色大便三次计600g，伴心慌、烦躁，血压下降至75/36mmHg(10/4.8kPa)，P106次/分，Hb46g/L。立即剖腹探查：术中见胃无明显扩张，十二指肠球部正常，十二指肠及近段空肠无积血，而远段空肠及回肠有积血；结合胃镜无阳性发现，遂在积血肠段探查，未见病灶；置放胃管见抽出鲜血，疑出血部位源自胃，故沿纵轴打开胃腔，见其内有凝血块300g及鲜血200ml；清除积血，探查胃幽门、胃室、胃体、贲门及食管下段均未见明确出血灶，但近端胃腔仍有鲜血溢出，缝扎胃左动脉止血无效；将胃底粘膜平展，见胃底近贲门左右的粘膜皱襞内有一直径1.5mm裸露动脉呈搏动性出血，其周围粘膜有较局限的糜烂，行局部双重缝扎止血。术中输血1600ml，治愈。
, 百拇医药
例2：患者，男，42岁，因饮酒后呕血、解黑便，伴心慌、大汗8小时入院。无肝炎、溃疡病史。入院查体：BP88/60mmHg(11.73/8kPa)，P100次/分，贫血貌。腹丰满，未见腹壁静脉曲张。剑下轻压痛，无反跳痛、肌卫，未及包块，肝脾未扪及。实验室检查Hb59.4g/L,HCT0.177，大便OB。急诊胃镜发现近贲门的胃体前壁可见一1.4cm×0.8cm浅表溃疡，其中心可见一绿豆大小的黑色痂壳，诊为胃Dieulafoy病，局部经微波烧灼处理，经输血、止血等处理七天后好转出院。出院随访1年未见再出血。
例3：患者，男，70岁。因“解黑便半月，加重伴心慌、大汗18小时”入院。饮酒史50年，26年前因“十二指肠球部溃疡”在外院手术。入院查体：BP106/68mmHg(14.13/9.06kPa)，P98次/分，贫血貌，上腹正中可见一术痕，剑下压痛，无肌卫，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。化检检查Hb56g/L。急诊胃镜发现吻合口上方2cm近小弯侧的胃前壁可见一浅表溃疡，其中央可见一直径为1.8mm动脉喷射状出血。立即行微波烧灼止血。烧灼后胃管未再抽出鲜血。但十八小时后，病人又出现呕血、解黑便，血压降至87/60mmHg(11.6/8kPa)，转我科后立即急诊手术。术中发现腹腔内腹水100ml，肝灰白，质地硬，未及结节、包块，残胃10cm×7cm，胃空肠吻合(毕Ⅱ式，结肠后)。在吻合口上方3cm处剖开残胃前壁，发现吻合口上方2cm近小弯侧的胃前壁可见一1.6cm×0.8cm表溃疡，其中可见一直径约1.8mm动脉呈喷射样出血，行病灶楔形切除及肝活检术，病检证实为胃Dieulafoy病、结节性肝硬化，治愈。
, 百拇医药
讨论：胃Dieulafoy病具有以下特点：(1)该畸形动脉直径较粗，多在1.6～1.8mm之间，是正常胃粘膜肌层血管的10倍。(2)该畸形动脉位置相对恒定，常见于贲门下6cm范围内，即胃左血管供应区，占85%，如例二、例三；尚可见胃底动脉供应区，如例一；少见于胃的其它部位。(3)该畸形动脉反复搏动，加之胃内食物机械刺激、胃酸的侵袭、胆汁的返流等等，致其表面粘膜萎缩、变薄、糜烂、溃疡形成，但病变局限，溃疡表浅，不足以引起溃疡病典型的临床表现，借此可与溃疡病引起的出血初步鉴别。(4)该畸形动脉破溃致动脉性大出血来势猛，发展快，常见呕血、便血外，多伴有休克表现。当血压下降或胃壁肌肉收缩可致局部血栓形成出血暂时停止；当血压回升，血栓可脱落再出血，出血且难以停止，本组病例也支持此观点。
胃Dieulafoy病的病变部位决定了胃镜是最佳的检查手段。本组确诊2例，漏诊1例，漏诊的原因可能与出血暂时停止，局部血栓形成，病灶隐匿，操作者认识不足等有关。因此，对无明显诱因的上消化道出血的中老年病人，在胃镜排除了胃十二指肠良、恶性溃疡及食管-胃底静脉曲张出血后，应高度怀疑本病。须在抗休克的同时急诊复查胃镜，重点观察贲门下的胃左血管供应区及胃底血管供应区，以避免漏诊误治，贻误病情。胃镜不仅能诊断，尚能借助它行激光、微波等非手术治疗，如例二、例三。尽管微波治疗后有可能再出血，但为纠正病人的病理生理的改变和手术止血赢得宝贵时间，对有并发疾病的老年患者，尤显重要。手术是较彻底的止血方法，但应根据病灶部位及病人的体质选用不同的术式。我们体会，对并存其它疾患、出血灶位居胃后壁或胃底部的年老体弱者，出血血管的缝扎止血应是明智的选择。而围手术期并发疾病的有效监测及妥善处理，可减少并发症，降低死亡率，使病人平稳渡过危险期。, http://www.100md.com