急性心肌梗塞并ARDS 1例误诊分析(附尸检报告)
作者：洪绍彩 唐戏平
单位：洪绍彩(武警广西总队医院一内科，广西南宁530003)；唐戏平(武警广西总队医院一内科，广西南宁530003)
关键词：心肌梗塞；呼吸窘迫综合征；误诊
右江民族医学院学报0005115 中图分类号：R542.2+2；R563.8 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)05-0759-01
急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)是临床急症，病因主要为各种严重的肺部疾患和创伤、休克、严重感染、手术及急性胰腺炎。由急性心肌梗塞诱发者甚少。国内曾报告1例，但为临床推测[1]，由尸检证实者国内未见报道。现将本人经治的1例患者报道如下，供参考。
, http://www.100md.com
1 临床资料
患者，男，64岁。因发作性心前区疼痛3天，持续性加重3h于1998年5月15日入院。1996年患前壁心梗，之后未再有疼痛发作。既往无吸烟及肺部疾患史。入院时一般情况良好，查体未发现阳性体征。实验室检查：心肌酶：CK1360U/L，CK-MB99U/L，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈Qr型，T波对称倒置，诊断为急性下壁心梗，给予扩冠，抗凝及对症治疗，症状很快消失，心电图呈急性心梗的动态演变。5月17日上午突然出现烦躁不安，大汗淋漓，呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。查体发现呼吸急促，28/min，两肺满布干、湿性罗音，心率128/min，律齐，可闻及奔马律及S3，急查心电图ST-T无改变，心电监护示SaO281%，血气分析示：PO27.30kPa，O2Sat85%，经吸氧、利尿、扩血管及强心治疗，上述症状迅速缓解，呼吸频率24～32/min，但心电监护提示低氧血症未能纠正。心电图逐渐出现电轴右偏，V3R～V5RST段抬高，疑急性右室梗塞，曾3次床边胸片均提示为两下肺感染，先后经面罩吸氧，Bipap呼吸机及气管插管辅助呼吸，低氧血症仍未纠正，经院内大会诊，考虑合并有肺栓塞，认为根据临床症状及胸片，诊断ARDS依据不足。于5月19日下午行尿激酶溶栓治疗，并同时给予PEEP呼吸机辅助呼吸，给氧浓度高达70%，SaO2仍波动在75%～85%，PaO2最高为6.7kPa。于1998年5月20日清晨4∶00死亡。尸检结果为：①冠状动脉粥样硬化Ⅲ级。②左冠状动脉之左旋支及右冠状动脉主干血栓形成。③陈旧性心肌梗塞：左右心室心肌多处呈片灶状被纤维瘢痕组织所取代，以心尖部为著。④急性心肌梗塞：左右心室广泛性心肌细胞凝固性坏死，空泡变性，心肌细胞波纹状收缩，间质片状及散在嗜中性白细胞浸润。⑤ARDS：肺间质毛细血管高度扩张、充血、肺水肿并透明膜形成，微血管内可见透明血栓，Ⅱ型肺泡上皮细胞增长。
, 百拇医药
2 讨论
由于ARDS的临床表现无特异性，且目前缺少简便而特异的检测指标，早期诊断常有困难[2～4]。造成该患者误诊的原因有：①对ARDS的诱因认识不足。该患者心电图仅表现为下壁及右室梗塞，忽视了原有前壁梗塞，严重的心肌梗塞亦可诱发ARDS。②对低氧血症的病因认识不足。急性左心衰可致低氧，经治疗后能迅速纠正。急性肺栓塞可有严重的低氧血症，但多发生于长期卧床者，80%的栓子来源于下肢静脉血栓。③过分依赖于胸部X线征。患者曾3次床边胸片，但均由于胸部无明显的感染灶而排除了ARDS的可能。临床医师应熟悉ARDS的多种诱因。对于老年急性心梗患者，如出现了呼吸和血气异常，应警惕有ARDS的可能。
参考文献：
[1] 牟小芬.老年人ARDS的诊治问题[J].中华老年医学杂志，1995；(2)：92～94.
[2] 王宝龄.对ARDS的再认识[J].中华内科杂志，1995；(13)：795～796.
[3] 周新.成人呼吸窘迫综合征的治疗探讨[J].上海医学，1995；(2)：84～86.
[4] 罗显天，李春明，杨军，等.急性心梗患者血气分析和酸碱变化及临床意义[J].中国危重病急救医学，1996；(1)：17～18.
收稿日期：1999-12-13
, http://www.100md.com
单位：洪绍彩(武警广西总队医院一内科，广西南宁530003)；唐戏平(武警广西总队医院一内科，广西南宁530003)
关键词：心肌梗塞；呼吸窘迫综合征；误诊
右江民族医学院学报0005115 中图分类号：R542.2+2；R563.8 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)05-0759-01
急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)是临床急症，病因主要为各种严重的肺部疾患和创伤、休克、严重感染、手术及急性胰腺炎。由急性心肌梗塞诱发者甚少。国内曾报告1例，但为临床推测[1]，由尸检证实者国内未见报道。现将本人经治的1例患者报道如下，供参考。
, http://www.100md.com
1 临床资料
患者，男，64岁。因发作性心前区疼痛3天，持续性加重3h于1998年5月15日入院。1996年患前壁心梗，之后未再有疼痛发作。既往无吸烟及肺部疾患史。入院时一般情况良好，查体未发现阳性体征。实验室检查：心肌酶：CK1360U/L，CK-MB99U/L，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈Qr型，T波对称倒置，诊断为急性下壁心梗，给予扩冠，抗凝及对症治疗，症状很快消失，心电图呈急性心梗的动态演变。5月17日上午突然出现烦躁不安，大汗淋漓，呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。查体发现呼吸急促，28/min，两肺满布干、湿性罗音，心率128/min，律齐，可闻及奔马律及S3，急查心电图ST-T无改变，心电监护示SaO281%，血气分析示：PO27.30kPa，O2Sat85%，经吸氧、利尿、扩血管及强心治疗，上述症状迅速缓解，呼吸频率24～32/min，但心电监护提示低氧血症未能纠正。心电图逐渐出现电轴右偏，V3R～V5RST段抬高，疑急性右室梗塞，曾3次床边胸片均提示为两下肺感染，先后经面罩吸氧，Bipap呼吸机及气管插管辅助呼吸，低氧血症仍未纠正，经院内大会诊，考虑合并有肺栓塞，认为根据临床症状及胸片，诊断ARDS依据不足。于5月19日下午行尿激酶溶栓治疗，并同时给予PEEP呼吸机辅助呼吸，给氧浓度高达70%，SaO2仍波动在75%～85%，PaO2最高为6.7kPa。于1998年5月20日清晨4∶00死亡。尸检结果为：①冠状动脉粥样硬化Ⅲ级。②左冠状动脉之左旋支及右冠状动脉主干血栓形成。③陈旧性心肌梗塞：左右心室心肌多处呈片灶状被纤维瘢痕组织所取代，以心尖部为著。④急性心肌梗塞：左右心室广泛性心肌细胞凝固性坏死，空泡变性，心肌细胞波纹状收缩，间质片状及散在嗜中性白细胞浸润。⑤ARDS：肺间质毛细血管高度扩张、充血、肺水肿并透明膜形成，微血管内可见透明血栓，Ⅱ型肺泡上皮细胞增长。
, 百拇医药
2 讨论
由于ARDS的临床表现无特异性，且目前缺少简便而特异的检测指标，早期诊断常有困难[2～4]。造成该患者误诊的原因有：①对ARDS的诱因认识不足。该患者心电图仅表现为下壁及右室梗塞，忽视了原有前壁梗塞，严重的心肌梗塞亦可诱发ARDS。②对低氧血症的病因认识不足。急性左心衰可致低氧，经治疗后能迅速纠正。急性肺栓塞可有严重的低氧血症，但多发生于长期卧床者，80%的栓子来源于下肢静脉血栓。③过分依赖于胸部X线征。患者曾3次床边胸片，但均由于胸部无明显的感染灶而排除了ARDS的可能。临床医师应熟悉ARDS的多种诱因。对于老年急性心梗患者，如出现了呼吸和血气异常，应警惕有ARDS的可能。
参考文献：
[1] 牟小芬.老年人ARDS的诊治问题[J].中华老年医学杂志，1995；(2)：92～94.
[2] 王宝龄.对ARDS的再认识[J].中华内科杂志，1995；(13)：795～796.
[3] 周新.成人呼吸窘迫综合征的治疗探讨[J].上海医学，1995；(2)：84～86.
[4] 罗显天，李春明，杨军，等.急性心梗患者血气分析和酸碱变化及临床意义[J].中国危重病急救医学，1996；(1)：17～18.
收稿日期：1999-12-13
, http://www.100md.com