新生儿高胆红素血症换血疗法术后护理
作者：李玉梅
单位：李玉梅(柳州市妇幼保健院 广西柳州市 545001)
关键词：新生儿；高胆红素血症；换血疗法；护理
华夏医学000565 新生儿高胆红素血症是血清胆红素浓度增高，特别是高末结合胆红素增高可直接威胁小儿生 命或造成严重的中枢神经系统后遗症[1]。而G-6-PD缺乏是我国华南地区常见的 新生 儿高胆红素血症病因之一。本组病例主要表现为重度黄疸伴肝脾肿大。治疗、护理的重点是 防治高胆红素血症引起的核黄疸。换血疗法是去除体内过高的间接胆红素，使之下降至安全 水平，防止核黄疸。本组对4例高胆红素血症进行换血治疗，取得良好疗效，换血治疗过程 中，护理人员的密切参与及配合，严密的术后监测及护理是减少术后并发症，保证治疗成功 的重要环节。现将术后监测及护理体会总结如下。
1 临床资料
, 百拇医药
本组4例均为男性，年龄2～7d。体重2 800～3 100g。胎龄36～40周，均有重度黄疸，黄疸出现 时间均在24h之内，呈进行性加重，总胆红素值344～516μmol/L,G-6-PD比值0.23～0.46 。换 血途径：1例采用脐静脉直接插管，3例采用外周动静脉插管。换血量450～600ml。换血时间 ：脐静脉换血术全程5h，外周动静脉换血术2～2.5h。住院天数：最长14d，最短7d，平均10 d。除1例患儿病情稳定后转母婴同室后继发感染，经治疗痊愈外，其他3例无并发症发生， 痊愈出院。
2 术后监护及护理
2.1 生命体征的监测
2.1.1 体温的监护
术后保暖是手术成功的关键。术后如不注重保暖，可出现低体温。低温时，机体的代谢率增 加，增加了氧的消耗，血管收缩，组织获氧量减少，无氧酵解增加，引起代谢性酸中毒。酸 中毒可致胆红素与白蛋白结合程度差，不利于血清胆红素的清除。因此，术后保暖非常重要 ，光疗时注意调节箱内的温度，体温监测1次/h，使新生儿体温维持在正常范围。
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2.1.2 心肺功能监护
因换血过程中出入血量及液体量的差异，有可能造成心功能不全。故术后必须继续进行心率 、呼吸、血压、血氧饱和度的监护，密切注意其变化。测心率及呼吸、血氧饱和度1次/0.5 h并记录，测血压1次/h，连续3～4次稳定后改为1次/2h，并记录。
2.2 低血糖的监护
由于所采用的血源系枸橼酸葡萄糖保养液，含糖量较高，换血时血液进入较快以致发生血糖 后高胰岛素血症，待换血结束又会因高胰岛素的作用及禁食而引起低血糖。故术后需保持 静脉通路的通畅，在监护情况下用输液泵维持葡萄糖输入量。监测血糖1次/h，血糖稳定则 可改为1次/4h。并评估患儿有无激惹、呼吸暂停、抽搐等低血糖症状。禁食结束后可试喂糖 水，吸吮正常者，可正常喂养。
2.3 低血钙的监护
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由于血源保养液中过多的枸橼酸盐能与患儿血中的钙结合，偶尔可引起低血钙。术后应常规 抽血测血钙，并密切观察患儿有无激惹、心动过缓、抽搐、喉痉挛、紫绀等低血钙症状。术 后要求血钙维持在正常范围。静脉补钙时应确保静脉通路通畅，输注速度不宜过快，至少10 min以上，以免引起心律紊乱，并密切观察注射部位，防止外渗。
2.4 高血钾的监护
当换入陈旧性血液(3d以上)时，血清钾含量高，高血钾可引起心律紊乱，严重者可导致室性 紊乱节律致心脏骤停。术后应持续心电监护、密切观察心电波形，同时详细记录每次尿量 ，发现有心律紊乱立即报告医生，并备好各种急救药品。
2.5 坏死性小肠结肠炎的监护
换血过程中如推注血液速度过快时门静脉可产生反压，减少血流至肠道，引起肠道缺血和坏 死 ，术后必须禁食4～6h，以减少胃肠道粘膜损伤，避免坏死性小肠炎的出现，密切观察有无腹 胀、呕吐、肠鸣音变化、大便潜血阳性等，发现异常及时报告医生。
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2.6 胆红素反跳的监护
换血后组织内的胆红素可再回入血浆，加上骨髓或脾脏中致敏红细胞的分解以及换入红细胞 的衰老破坏，均可使血清中胆红素再次升高或超过换血前的浓度。因此术后必须继续光疗， 监测胆红素，1次/4h，必要时输注白蛋白。密切观察患儿黄疸程度、有无嗜睡、 烦躁、抽搐等，以及拥抱反射、觅食反射情况及呼吸节律变化，以便早期发现核黄疸的早期 症状。
2.7 预防感染及出血
新生儿免疫机能差，换血过程中的插管增加了感染的机会，特别是脐静脉，拔除导管后必须 保持脐部伤口清洁，局部以无菌纱布包扎，防止尿液污染。桡动脉拔管后必须用无菌纱布加 压包扎，以防出血。术后密切观察患儿的体温、反应情况、四肢动作及伤口变化，注意观察 有无出血或渗血，以便及时对症处理。合理使用抗生素以防止感染发生。
3 护理体会
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作为NICU护士，必须具有高度的责任感和全面系统的专业知识，才能对患儿进行系统的观察 和重点的监护，有计划地护理，减少术后并发症，确保患儿痊愈。换血时间越早越好，注入 血量应多于抽出血量20ml左右以防止换血后贫血。而外周动静脉换血比脐静脉换血更为简便 易行，创伤小，安全有效，无副作用，还可保留留置针作再换血用[2]。脐静脉换 血存在管道死腔，其旧血换出率低，并发症多，有一定危险性。外周动静脉同步换血避免了 脐静脉插管引起的穿孔、血栓、空气栓塞、心脏骤停、NEC及继发感染等严重副作用，缩 短换血时间，是一种迅速安全的换血方法，任何时候都能进行，应用广泛。
由于4例患儿都系G-6-PD重度缺陷引起的高胆红素血症，出院时特别要对患儿家属做好出 院指 导和随访。患儿及母亲应避免吃蚕豆及其制品以及水杨酸类、磺胺类、喹啉类药物，并避 免接触樟脑丸所接触的衣物。
参考文献
1.韩玉昆,傅文芳,许植之，等.实用新生儿急救指南.沈阳：沈阳出版社,1997. 194，401
2.杨华姿,肖晓雄,毛维琼，等.新生儿重度高间接胆红素血症的换血疗法.新生 儿科杂志，1998，4(13)：171
(收稿 2000-04-28), 百拇医药
单位：李玉梅(柳州市妇幼保健院 广西柳州市 545001)
关键词：新生儿；高胆红素血症；换血疗法；护理
华夏医学000565 新生儿高胆红素血症是血清胆红素浓度增高，特别是高末结合胆红素增高可直接威胁小儿生 命或造成严重的中枢神经系统后遗症[1]。而G-6-PD缺乏是我国华南地区常见的 新生 儿高胆红素血症病因之一。本组病例主要表现为重度黄疸伴肝脾肿大。治疗、护理的重点是 防治高胆红素血症引起的核黄疸。换血疗法是去除体内过高的间接胆红素，使之下降至安全 水平，防止核黄疸。本组对4例高胆红素血症进行换血治疗，取得良好疗效，换血治疗过程 中，护理人员的密切参与及配合，严密的术后监测及护理是减少术后并发症，保证治疗成功 的重要环节。现将术后监测及护理体会总结如下。
1 临床资料
, 百拇医药
本组4例均为男性，年龄2～7d。体重2 800～3 100g。胎龄36～40周，均有重度黄疸，黄疸出现 时间均在24h之内，呈进行性加重，总胆红素值344～516μmol/L,G-6-PD比值0.23～0.46 。换 血途径：1例采用脐静脉直接插管，3例采用外周动静脉插管。换血量450～600ml。换血时间 ：脐静脉换血术全程5h，外周动静脉换血术2～2.5h。住院天数：最长14d，最短7d，平均10 d。除1例患儿病情稳定后转母婴同室后继发感染，经治疗痊愈外，其他3例无并发症发生， 痊愈出院。
2 术后监护及护理
2.1 生命体征的监测
2.1.1 体温的监护
术后保暖是手术成功的关键。术后如不注重保暖，可出现低体温。低温时，机体的代谢率增 加，增加了氧的消耗，血管收缩，组织获氧量减少，无氧酵解增加，引起代谢性酸中毒。酸 中毒可致胆红素与白蛋白结合程度差，不利于血清胆红素的清除。因此，术后保暖非常重要 ，光疗时注意调节箱内的温度，体温监测1次/h，使新生儿体温维持在正常范围。
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2.1.2 心肺功能监护
因换血过程中出入血量及液体量的差异，有可能造成心功能不全。故术后必须继续进行心率 、呼吸、血压、血氧饱和度的监护，密切注意其变化。测心率及呼吸、血氧饱和度1次/0.5 h并记录，测血压1次/h，连续3～4次稳定后改为1次/2h，并记录。
2.2 低血糖的监护
由于所采用的血源系枸橼酸葡萄糖保养液，含糖量较高，换血时血液进入较快以致发生血糖 后高胰岛素血症，待换血结束又会因高胰岛素的作用及禁食而引起低血糖。故术后需保持 静脉通路的通畅，在监护情况下用输液泵维持葡萄糖输入量。监测血糖1次/h，血糖稳定则 可改为1次/4h。并评估患儿有无激惹、呼吸暂停、抽搐等低血糖症状。禁食结束后可试喂糖 水，吸吮正常者，可正常喂养。
2.3 低血钙的监护
, http://www.100md.com
由于血源保养液中过多的枸橼酸盐能与患儿血中的钙结合，偶尔可引起低血钙。术后应常规 抽血测血钙，并密切观察患儿有无激惹、心动过缓、抽搐、喉痉挛、紫绀等低血钙症状。术 后要求血钙维持在正常范围。静脉补钙时应确保静脉通路通畅，输注速度不宜过快，至少10 min以上，以免引起心律紊乱，并密切观察注射部位，防止外渗。
2.4 高血钾的监护
当换入陈旧性血液(3d以上)时，血清钾含量高，高血钾可引起心律紊乱，严重者可导致室性 紊乱节律致心脏骤停。术后应持续心电监护、密切观察心电波形，同时详细记录每次尿量 ，发现有心律紊乱立即报告医生，并备好各种急救药品。
2.5 坏死性小肠结肠炎的监护
换血过程中如推注血液速度过快时门静脉可产生反压，减少血流至肠道，引起肠道缺血和坏 死 ，术后必须禁食4～6h，以减少胃肠道粘膜损伤，避免坏死性小肠炎的出现，密切观察有无腹 胀、呕吐、肠鸣音变化、大便潜血阳性等，发现异常及时报告医生。
, 百拇医药
2.6 胆红素反跳的监护
换血后组织内的胆红素可再回入血浆，加上骨髓或脾脏中致敏红细胞的分解以及换入红细胞 的衰老破坏，均可使血清中胆红素再次升高或超过换血前的浓度。因此术后必须继续光疗， 监测胆红素，1次/4h，必要时输注白蛋白。密切观察患儿黄疸程度、有无嗜睡、 烦躁、抽搐等，以及拥抱反射、觅食反射情况及呼吸节律变化，以便早期发现核黄疸的早期 症状。
2.7 预防感染及出血
新生儿免疫机能差，换血过程中的插管增加了感染的机会，特别是脐静脉，拔除导管后必须 保持脐部伤口清洁，局部以无菌纱布包扎，防止尿液污染。桡动脉拔管后必须用无菌纱布加 压包扎，以防出血。术后密切观察患儿的体温、反应情况、四肢动作及伤口变化，注意观察 有无出血或渗血，以便及时对症处理。合理使用抗生素以防止感染发生。
3 护理体会
, http://www.100md.com
作为NICU护士，必须具有高度的责任感和全面系统的专业知识，才能对患儿进行系统的观察 和重点的监护，有计划地护理，减少术后并发症，确保患儿痊愈。换血时间越早越好，注入 血量应多于抽出血量20ml左右以防止换血后贫血。而外周动静脉换血比脐静脉换血更为简便 易行，创伤小，安全有效，无副作用，还可保留留置针作再换血用[2]。脐静脉换 血存在管道死腔，其旧血换出率低，并发症多，有一定危险性。外周动静脉同步换血避免了 脐静脉插管引起的穿孔、血栓、空气栓塞、心脏骤停、NEC及继发感染等严重副作用，缩 短换血时间，是一种迅速安全的换血方法，任何时候都能进行，应用广泛。
由于4例患儿都系G-6-PD重度缺陷引起的高胆红素血症，出院时特别要对患儿家属做好出 院指 导和随访。患儿及母亲应避免吃蚕豆及其制品以及水杨酸类、磺胺类、喹啉类药物，并避 免接触樟脑丸所接触的衣物。
参考文献
1.韩玉昆,傅文芳,许植之，等.实用新生儿急救指南.沈阳：沈阳出版社,1997. 194，401
2.杨华姿,肖晓雄,毛维琼，等.新生儿重度高间接胆红素血症的换血疗法.新生 儿科杂志，1998，4(13)：171
(收稿 2000-04-28), 百拇医药