乳癌洞式仿根治术的手术配合
作者：袁世明
单位：袁世明(桂林医学院附属医院手术室 广西桂林市 541001)
关键词：乳癌；仿根治术；手术配合
华夏医学000534 传统乳癌根治术其损伤大，并发症多，患者难以接受。而保留胸肌的乳癌仿根治术损伤小，并发症少，疗效与传统乳癌根治术无显著差别[1]，且术后原位美容整形机会多，所以更容易为患者所接受。乳癌仿根治术术式很多，各有利弊，焦点多集中在腋窝淋巴结清除，特别是尖组淋巴结清除是否彻底等问题。在总结了各改良术式优缺点的基础上，本院普通外科设计了“乳癌洞式仿根治术”。该术式在保留胸大、小肌的同时，于紧靠胸锁关节体表投影点外下方，沿胸大肌锁骨部和胸骨部肌间沟，顺肌纤维走向分离至锁骨下间隙(腋窝顶部)，直视下清扫尖组淋巴结及其周围脂肪组织。达到既清扫彻底又无神经损伤的较好结果[2]。同时，手术创伤和复杂性并无增加。现将其手术配合介绍如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本院普通外科近期收治的90例乳癌患者。全组均为女性。年龄26～77岁，其中30～60岁71例，30岁以下6例，60岁以上13例，临床诊断Ⅰ期34例，Ⅱ期者41例，Ⅲ期者15例。病检结果，单纯癌55例，浸润导管癌25例，原位癌10例。腋淋巴结转移阳性44例，其中尖组淋巴结转移阳性14例，占腋淋巴结转移阳性病例的31.8%。
2 护理配合
2.1 物品准备
除常规准备外，尚需准备下列物品：①温热盐水：用于填塞压迫创面渗血。准备约80℃500m1生理盐水3～4瓶。浸泡纱布垫数块待 用。使用时纱布垫温度为40～50℃。② 腹部拉勾及甲状腺拉勾：腹部拉勾为宽3cm，深3cm。 用于牵开胸肌显露腋窝，甲状腺拉钩用于显露胸肌间隙。③肾上腺素盐水：盐酸肾上腺素0 .5mg加入300m1生理盐水。用于术野皮下注射浸润，使创面小血管收缩而减少出血[ 3]。④袢式引流管2条：用于术后创面引流。
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2.2 术中配合
2.2.1 常规查对后，于下肢建立静脉通路，术前予患侧肩下垫软枕抬高10～15cm，患侧上肢外展90度，垫一薄枕置于搁手板上固定。
2.2.2 消毒铺巾后，连接好电刀、吸引器并检查妥善。配合医生用20m1注射器抽吸肾上腺素盐水，选用9#心内穿刺针作术区皮下广泛浸润注射。
2.2.3 患侧胸部切开皮肤后，用6～8把布巾钳提起切缘，予刀锐性游离皮瓣。
渗血处用盐水纱垫压迫或电凝止血，活动性出血点予以丝线结扎。用电刀将乳房、胸壁皮下脂肪连同胸肌筋膜，由下而上锐性分离，直至腋窝整块切除。腹部拉钩牵开胸大小肌外缘，暴露腋窝，清除腋窝淋巴结及脂肪，注意保护各神经。
2.2.4 术者将胸大肌锁骨部与胸骨部之间钝性分开约2～3cm的裂口，用两把甲状腺拉勾将此 裂隙牵开，直视下清除尖组淋巴结及脂肪。术中清除出的各组淋巴结及脂肪组织应注意分别 放置，以便送检。
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2.2.5 术毕分别用温盐水500m1、蒸馏水500m1、5-FU 500mg加温盐水300ml先后冲洗浸泡创面各5min,以减少创面渗血和癌细胞残留。
2.2.6 用尖刀于切口下端两侧皮肤戳孔，在腋窝及胸骨旁各放一根袢式引流管。1#线缝合皮肤。一次性敷料粘贴切口。
3 体会
保留胸大肌或(和)同时保留胸小肌的经典乳癌仿根治术，已为全世界愈来愈多的外科医生所采用，但其也不可避免的存在胸前神经易损伤(切除胸小肌的 Patey手术)和腋窝尖组淋巴结不易清除(保留胸小肌的 Auchincloss手术)的矛盾。乳癌洞式仿根治术克服了此缺点，保留了经典乳癌仿根治术所特有的优点而成为乳癌仿根治术中令人瞩目的新方法[2]。因采用术区皮下注射肾上腺素盐水、电刀锐性解剖及热盐水纱布术野压迫等止血技术，减少手术出血，缩短了手术时间，亦避免了因围手术期输血而导致的术后肿瘤易复发等不足之处[4]。良好的手术配合是完成该手术的重要组成部分。术前充分准备，术中认真观察，判断和准确领会术者意图，才能达到良好的手术配合，顺利完成手术。
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3.1 进行术区皮下浸润注射肾上腺素盐水时，应选用较长的9#穿刺针，可减少穿刺的次数。肾上腺素盐水的浓度要适当，过高可导致血液动力学的改变；过低则不能达到收缩皮下小血管的目的。电刀的使用功率电切时70W，电凝时30W，避免由于功率过高而导致组织灼伤。创面压迫止血的热盐水纱布的温度应适度，避免由于温度过高导致组织烫伤，过低而达不到止血目的。
3.2 患侧上肢外展适度，不能超过90度,避免导致术后患侧上肢麻痹、水肿等并发症。
3.3 整个手术过程中的分离，尽可能的使用小弯血管钳操作，减少撕脱或损伤血管和神经的意外情况发生。
3.4 腋窝清扫淋巴结时，不同区域的暴露应选用不同的牵开器。自胸肌外侧显露腋窝时，可选用腹部拉勾，而从胸肌裂隙显露腋窝时，则选择甲状腺拉钩，这样可避免因牵拉不当而造成的重要血管神经损伤。
, 百拇医药
3.5 术后创面放置袢式引流管并负压吸引，是去除术后胸部令人窒息的绑扎的重要手段，而及时的负压吸引又是减少血块的凝固而导致吸引效果降低的关键，因此术前就应准备好负压袋，以备术后及时连接引流管。
总之，乳癌洞式仿根治术是一种有生命力的手术方式，而手术配合在其中扮演着重要角色，新的手术方式必然带来手术配合的新课题，仍需要医护人员继续努力。
参考文献
1.马优钢，申功恩，华积德.乳癌手术治疗的现代观.普外临床，1991，6：246
2.卢祟亮.乳癌洞式仿根治术.华夏医学，1999，12(2):127
3.毛哲玉，李士兴，段军，等.乳癌根治术手术方法的几点改进.中国实用外科 杂志，1996，16：242
4.薛富善.围手术期输血的有害作用.国外医学护理学分册，1996，(5):292
(收稿 2000-01-07), 百拇医药
单位：袁世明(桂林医学院附属医院手术室 广西桂林市 541001)
关键词：乳癌；仿根治术；手术配合
华夏医学000534 传统乳癌根治术其损伤大，并发症多，患者难以接受。而保留胸肌的乳癌仿根治术损伤小，并发症少，疗效与传统乳癌根治术无显著差别[1]，且术后原位美容整形机会多，所以更容易为患者所接受。乳癌仿根治术术式很多，各有利弊，焦点多集中在腋窝淋巴结清除，特别是尖组淋巴结清除是否彻底等问题。在总结了各改良术式优缺点的基础上，本院普通外科设计了“乳癌洞式仿根治术”。该术式在保留胸大、小肌的同时，于紧靠胸锁关节体表投影点外下方，沿胸大肌锁骨部和胸骨部肌间沟，顺肌纤维走向分离至锁骨下间隙(腋窝顶部)，直视下清扫尖组淋巴结及其周围脂肪组织。达到既清扫彻底又无神经损伤的较好结果[2]。同时，手术创伤和复杂性并无增加。现将其手术配合介绍如下。
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1 临床资料
本院普通外科近期收治的90例乳癌患者。全组均为女性。年龄26～77岁，其中30～60岁71例，30岁以下6例，60岁以上13例，临床诊断Ⅰ期34例，Ⅱ期者41例，Ⅲ期者15例。病检结果，单纯癌55例，浸润导管癌25例，原位癌10例。腋淋巴结转移阳性44例，其中尖组淋巴结转移阳性14例，占腋淋巴结转移阳性病例的31.8%。
2 护理配合
2.1 物品准备
除常规准备外，尚需准备下列物品：①温热盐水：用于填塞压迫创面渗血。准备约80℃500m1生理盐水3～4瓶。浸泡纱布垫数块待 用。使用时纱布垫温度为40～50℃。② 腹部拉勾及甲状腺拉勾：腹部拉勾为宽3cm，深3cm。 用于牵开胸肌显露腋窝，甲状腺拉钩用于显露胸肌间隙。③肾上腺素盐水：盐酸肾上腺素0 .5mg加入300m1生理盐水。用于术野皮下注射浸润，使创面小血管收缩而减少出血[ 3]。④袢式引流管2条：用于术后创面引流。
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2.2 术中配合
2.2.1 常规查对后，于下肢建立静脉通路，术前予患侧肩下垫软枕抬高10～15cm，患侧上肢外展90度，垫一薄枕置于搁手板上固定。
2.2.2 消毒铺巾后，连接好电刀、吸引器并检查妥善。配合医生用20m1注射器抽吸肾上腺素盐水，选用9#心内穿刺针作术区皮下广泛浸润注射。
2.2.3 患侧胸部切开皮肤后，用6～8把布巾钳提起切缘，予刀锐性游离皮瓣。
渗血处用盐水纱垫压迫或电凝止血，活动性出血点予以丝线结扎。用电刀将乳房、胸壁皮下脂肪连同胸肌筋膜，由下而上锐性分离，直至腋窝整块切除。腹部拉钩牵开胸大小肌外缘，暴露腋窝，清除腋窝淋巴结及脂肪，注意保护各神经。
2.2.4 术者将胸大肌锁骨部与胸骨部之间钝性分开约2～3cm的裂口，用两把甲状腺拉勾将此 裂隙牵开，直视下清除尖组淋巴结及脂肪。术中清除出的各组淋巴结及脂肪组织应注意分别 放置，以便送检。
, 百拇医药
2.2.5 术毕分别用温盐水500m1、蒸馏水500m1、5-FU 500mg加温盐水300ml先后冲洗浸泡创面各5min,以减少创面渗血和癌细胞残留。
2.2.6 用尖刀于切口下端两侧皮肤戳孔，在腋窝及胸骨旁各放一根袢式引流管。1#线缝合皮肤。一次性敷料粘贴切口。
3 体会
保留胸大肌或(和)同时保留胸小肌的经典乳癌仿根治术，已为全世界愈来愈多的外科医生所采用，但其也不可避免的存在胸前神经易损伤(切除胸小肌的 Patey手术)和腋窝尖组淋巴结不易清除(保留胸小肌的 Auchincloss手术)的矛盾。乳癌洞式仿根治术克服了此缺点，保留了经典乳癌仿根治术所特有的优点而成为乳癌仿根治术中令人瞩目的新方法[2]。因采用术区皮下注射肾上腺素盐水、电刀锐性解剖及热盐水纱布术野压迫等止血技术，减少手术出血，缩短了手术时间，亦避免了因围手术期输血而导致的术后肿瘤易复发等不足之处[4]。良好的手术配合是完成该手术的重要组成部分。术前充分准备，术中认真观察，判断和准确领会术者意图，才能达到良好的手术配合，顺利完成手术。
, 百拇医药
3.1 进行术区皮下浸润注射肾上腺素盐水时，应选用较长的9#穿刺针，可减少穿刺的次数。肾上腺素盐水的浓度要适当，过高可导致血液动力学的改变；过低则不能达到收缩皮下小血管的目的。电刀的使用功率电切时70W，电凝时30W，避免由于功率过高而导致组织灼伤。创面压迫止血的热盐水纱布的温度应适度，避免由于温度过高导致组织烫伤，过低而达不到止血目的。
3.2 患侧上肢外展适度，不能超过90度,避免导致术后患侧上肢麻痹、水肿等并发症。
3.3 整个手术过程中的分离，尽可能的使用小弯血管钳操作，减少撕脱或损伤血管和神经的意外情况发生。
3.4 腋窝清扫淋巴结时，不同区域的暴露应选用不同的牵开器。自胸肌外侧显露腋窝时，可选用腹部拉勾，而从胸肌裂隙显露腋窝时，则选择甲状腺拉钩，这样可避免因牵拉不当而造成的重要血管神经损伤。
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3.5 术后创面放置袢式引流管并负压吸引，是去除术后胸部令人窒息的绑扎的重要手段，而及时的负压吸引又是减少血块的凝固而导致吸引效果降低的关键，因此术前就应准备好负压袋，以备术后及时连接引流管。
总之，乳癌洞式仿根治术是一种有生命力的手术方式，而手术配合在其中扮演着重要角色，新的手术方式必然带来手术配合的新课题，仍需要医护人员继续努力。
参考文献
1.马优钢，申功恩，华积德.乳癌手术治疗的现代观.普外临床，1991，6：246
2.卢祟亮.乳癌洞式仿根治术.华夏医学，1999，12(2):127
3.毛哲玉，李士兴，段军，等.乳癌根治术手术方法的几点改进.中国实用外科 杂志，1996，16：242
4.薛富善.围手术期输血的有害作用.国外医学护理学分册，1996，(5):292
(收稿 2000-01-07), 百拇医药