鼻饲温开水抢救糖尿病高渗昏迷的监护
作者：周桂芝
单位：周桂芝(临沂市人民医院 山东临沂市 276000)
关键词：鼻饲；温开水；糖尿病；护理
华夏医学000530 糖尿病高渗昏迷是糖尿病的严重急性并发症之一，包括糖尿病非酮症高渗昏迷和酮症酸中毒 昏迷伴高渗状态，其临床特征为：严重高血糖、高血浆渗透压，严重脱水，甚至低血容量性 休克，并进行性意识障碍，早期病死率较高。我院1990～1999年共收治20例，采用静脉补液 加鼻饲温开水，并进行监护，提高了抢救成功率，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，男8例，女12例，年龄20～75岁，昏迷时间最短4h ，最长192h。Ⅰ型糖尿病4例，Ⅱ型糖尿病16例，9例发病前无糖尿病史。20例均有不同程度 脱水、意识障碍，3例合并低血容量性休克。血糖为(28.0±13.7)mmol/L，有效血浆渗透压 为(354.3±24.7)mosm/L。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 补液量的计算 立即建立鼻饲管道和两条静脉通道，以便迅速补液。 第1个24h，补液总量按体重的10%～15%计算，前4h补充总液量的1/3，约1 500～2 500ml，剩 余的2/3在以后的20h补入。第2、第3个24h均要补充生理需要量和继续丢失量。
1.2.2 各管道补液量的分配
1.2.2.1 鼻饲管道:第1个24h，鼻饲管内注入35℃温开水，前4h 250～500ml/h，以后注入20 0ml/3h，24h总量2 000～3 000ml，24h后可与营养物质混合注入，1次/4h，200ml /次，直至患者清醒。
1.2.2.2 静脉通道:鼻饲后剩余的量，从静脉内输入。一静脉通道持续输注生 理盐水加普通胰岛素，见尿补钾，当血糖降至13.9～16.7mmol/L，将生理盐水换成5%葡萄糖 ，胰岛素用至患者清醒，能进餐后改为餐前皮下注射；另一静脉通道输入抗生素或其他药物 。
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2 治疗结果
经采用鼻饲温开水、静脉补液、合理使用胰岛素及有效的护理、监测等措施，患者血糖降至 (15.5±5.6)mmol/L，有效血浆渗透压降至(310.1±12.5)mosm/L，意识转清最短5h，最长28 8h，早期病死率也显著下降，20例中18例治愈，2例死亡。其死亡原因：1例高渗状态纠正后 ，因应激性溃疡致上消化道出血窒息致死；另1例重度呼吸道感染，气管切开后，无名动脉 破裂出血死亡。
3 监护措施
3.1 鼻饲补液应保持鼻饲管清洁通畅，准时准量，使其与静脉补液之比为6∶4～5。注 入营养物质时，避免含糖食物。注毕，鼻饲管末端反折，用纱布包裹，以免液体外流、减少 补液量，而降低疗效。患者清醒后及时拔管。保持静脉补液通畅，严格掌握补液量及速度，遵守先快后慢，见尿补钾的原则，前4 h保证输入液体500～1 000ml，以后缓慢输入，以防诱发心衰。
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3.2 严密观察普通胰岛素输入量，监测血糖及电解质。胰岛素是治疗的关键，持续小剂量 静脉滴注，可使血中胰岛素稳定在所需水平，具有安全可靠之优点。护士要严格掌握胰岛 素用量，对非酮症高渗昏迷，胰岛素用量为1～2u/h，相当于生理分泌量；对酮症酸中毒昏 迷 伴高渗状态及有胰岛素抵抗者，平均4～6u/h。定时监测血糖1次/2h，当血糖降至13.9～16.7 mmo l/L时，可改为2次/d。根据医嘱及时抽取血生化标本，并送检，计算有效血浆渗透压，防止 血糖及血浆渗透压下降过快，发生低血糖或脑水肿。采集血标本时，避开输液肢体，以免影 响测定值。
3.3 监测生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压，1次/2h，并记录，严密观察意识、瞳 孔、皮肤弹性变化，准确记录24h出入量，特别是每小时尿量，注意患者意识转清时间及 有无昏迷-清醒-再昏迷的情况。
3.4 设专人护理，加强基础护理，预防全身各部位感染。
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4 讨论
糖尿病高渗昏迷抢救关键是迅速补充水份，尽快恢复有效循环血量，纠正高血糖及高钠 血症 ，缓慢降低血浆渗透压。如单纯静脉输入生理盐水，可加重高钠血症及高渗状态，并致高氯 性酸中毒；输入5%葡萄糖可加重高糖血症 ；补低渗盐水易诱发脑水肿。为避免上述诸多不利因素，笔者采用鼻饲温开水，使肠粘膜利 用渗透压差，迅速吸收水份，达到自然调节作用，从而缓解高渗状态，加上静脉输注生理盐 水及胰岛素，使血浆渗透压及血糖缓慢下降至安全范围[血糖为(15.5±5.6)mmol/L，血浆 渗 透压为(310.1±12.5)mosm/L]，提高了抢救成功率。但是，在抢救过程中，医护间需密切 配 合，严格掌握补液量、速度、性质，监测血糖及电解质，严密观察生命体征及意识改变，加 强基础护理，严防各种并发症发生。
(收稿 1999-12-30), http://www.100md.com
单位：周桂芝(临沂市人民医院 山东临沂市 276000)
关键词：鼻饲；温开水；糖尿病；护理
华夏医学000530 糖尿病高渗昏迷是糖尿病的严重急性并发症之一，包括糖尿病非酮症高渗昏迷和酮症酸中毒 昏迷伴高渗状态，其临床特征为：严重高血糖、高血浆渗透压，严重脱水，甚至低血容量性 休克，并进行性意识障碍，早期病死率较高。我院1990～1999年共收治20例，采用静脉补液 加鼻饲温开水，并进行监护，提高了抢救成功率，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，男8例，女12例，年龄20～75岁，昏迷时间最短4h ，最长192h。Ⅰ型糖尿病4例，Ⅱ型糖尿病16例，9例发病前无糖尿病史。20例均有不同程度 脱水、意识障碍，3例合并低血容量性休克。血糖为(28.0±13.7)mmol/L，有效血浆渗透压 为(354.3±24.7)mosm/L。
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1.2 方法
1.2.1 补液量的计算 立即建立鼻饲管道和两条静脉通道，以便迅速补液。 第1个24h，补液总量按体重的10%～15%计算，前4h补充总液量的1/3，约1 500～2 500ml，剩 余的2/3在以后的20h补入。第2、第3个24h均要补充生理需要量和继续丢失量。
1.2.2 各管道补液量的分配
1.2.2.1 鼻饲管道:第1个24h，鼻饲管内注入35℃温开水，前4h 250～500ml/h，以后注入20 0ml/3h，24h总量2 000～3 000ml，24h后可与营养物质混合注入，1次/4h，200ml /次，直至患者清醒。
1.2.2.2 静脉通道:鼻饲后剩余的量，从静脉内输入。一静脉通道持续输注生 理盐水加普通胰岛素，见尿补钾，当血糖降至13.9～16.7mmol/L，将生理盐水换成5%葡萄糖 ，胰岛素用至患者清醒，能进餐后改为餐前皮下注射；另一静脉通道输入抗生素或其他药物 。
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2 治疗结果
经采用鼻饲温开水、静脉补液、合理使用胰岛素及有效的护理、监测等措施，患者血糖降至 (15.5±5.6)mmol/L，有效血浆渗透压降至(310.1±12.5)mosm/L，意识转清最短5h，最长28 8h，早期病死率也显著下降，20例中18例治愈，2例死亡。其死亡原因：1例高渗状态纠正后 ，因应激性溃疡致上消化道出血窒息致死；另1例重度呼吸道感染，气管切开后，无名动脉 破裂出血死亡。
3 监护措施
3.1 鼻饲补液应保持鼻饲管清洁通畅，准时准量，使其与静脉补液之比为6∶4～5。注 入营养物质时，避免含糖食物。注毕，鼻饲管末端反折，用纱布包裹，以免液体外流、减少 补液量，而降低疗效。患者清醒后及时拔管。保持静脉补液通畅，严格掌握补液量及速度，遵守先快后慢，见尿补钾的原则，前4 h保证输入液体500～1 000ml，以后缓慢输入，以防诱发心衰。
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3.2 严密观察普通胰岛素输入量，监测血糖及电解质。胰岛素是治疗的关键，持续小剂量 静脉滴注，可使血中胰岛素稳定在所需水平，具有安全可靠之优点。护士要严格掌握胰岛 素用量，对非酮症高渗昏迷，胰岛素用量为1～2u/h，相当于生理分泌量；对酮症酸中毒昏 迷 伴高渗状态及有胰岛素抵抗者，平均4～6u/h。定时监测血糖1次/2h，当血糖降至13.9～16.7 mmo l/L时，可改为2次/d。根据医嘱及时抽取血生化标本，并送检，计算有效血浆渗透压，防止 血糖及血浆渗透压下降过快，发生低血糖或脑水肿。采集血标本时，避开输液肢体，以免影 响测定值。
3.3 监测生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压，1次/2h，并记录，严密观察意识、瞳 孔、皮肤弹性变化，准确记录24h出入量，特别是每小时尿量，注意患者意识转清时间及 有无昏迷-清醒-再昏迷的情况。
3.4 设专人护理，加强基础护理，预防全身各部位感染。
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4 讨论
糖尿病高渗昏迷抢救关键是迅速补充水份，尽快恢复有效循环血量，纠正高血糖及高钠 血症 ，缓慢降低血浆渗透压。如单纯静脉输入生理盐水，可加重高钠血症及高渗状态，并致高氯 性酸中毒；输入5%葡萄糖可加重高糖血症 ；补低渗盐水易诱发脑水肿。为避免上述诸多不利因素，笔者采用鼻饲温开水，使肠粘膜利 用渗透压差，迅速吸收水份，达到自然调节作用，从而缓解高渗状态，加上静脉输注生理盐 水及胰岛素，使血浆渗透压及血糖缓慢下降至安全范围[血糖为(15.5±5.6)mmol/L，血浆 渗 透压为(310.1±12.5)mosm/L]，提高了抢救成功率。但是，在抢救过程中，医护间需密切 配 合，严格掌握补液量、速度、性质，监测血糖及电解质，严密观察生命体征及意识改变，加 强基础护理，严防各种并发症发生。
(收稿 1999-12-30), http://www.100md.com