t-PA冠状动脉内溶栓治疗急性心肌梗塞
作者：黄红光 杨天仑 肖平 冲野秀纪
单位：黄红光(湖南省长沙市三医院内科 410002)；杨天仑(湖南医科大学附属湘雅医院)；肖平(湖南医科大学)；冲野秀纪(日本鹿儿岛市立病院)
关键词：急性心肌梗塞；冠状动脉内溶栓；组织型纤溶酶原激活剂
中国现代医学杂志000552 分类号 R542.2
经皮冠状动脉内溶栓(PTCR)是治疗急性心肌梗塞(AMI)的一重大进展，是挽救梗塞心肌，缩小梗塞范围最有效的方法[1]。本文应用组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)冠状动脉内溶栓治疗急性心肌梗塞67例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
, http://www.100md.com
病例为日本鹿儿岛市立病院1993年6月～1994年3月住院的急性心肌梗塞患者67例。男性54例，女性13例。<70岁52例，70～75岁15例。广泛前壁15例，前间壁16例，局限前壁14例，下壁7例，下壁伴正后壁7例，下壁伴右室4例，正后壁2例，前侧壁2例。
1.2 冠状动脉内溶栓的实施方法
1.2.1 经选择性冠状动脉造影时，发现有冠状动脉闭塞后，先经导管直接向冠状动脉内推注稀释的硝酸甘油0.2mg，以排除冠状动脉痉挛引起的闭塞。
1.2.2 溶栓药物和给药方法 组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)由日本旭化成工业株式会社提供，将160万IU t-PA溶于20ml生理盐水中，于10min内经冠状动脉造影导管直接注入闭塞的冠状动脉内，输注完后对梗塞相关动脉造影，以判明冠状动脉是否再通，如闭塞冠状动脉未再通，继续输注160万IU t-PA，输注完后继续对梗塞相关动脉造影，如闭塞冠状动脉再通，则再输注80万IU t-PA。整个PTCR过程中，t-PA总量不超过640万IU。再通的判断根据TIMI标准[2]：0级和Ⅰ级为未通，Ⅱ级和Ⅲ级为溶栓成功。术前术后操作方法按常规进行处理。
, 百拇医药
1.2.3 观察指标 选择性冠状动脉造影，临床症状，心电图，术前术后心肌酶谱变化，再灌注心律失常，出血并发症。
1.2.4 统计方法 应用SPSS 8.0统计软件，用Fisher's Exact Test进行计数资料比较。
2 结果
67例PTCR中，经选择性冠状动脉造影观察，按TIMI标准，0级1例，Ⅰ级5例，判为溶栓未成功6例，其余61例均在Ⅱ级以上，符合冠状动脉再通，溶栓成功率为91.04%。6例溶栓未成功患者中，<70岁患者有3人，溶栓成功率为94.23%，>70岁患者有3人，溶栓成功率为80.00%。两组比较无显著差异性(P＝0.10，>0.05)。
本文67例患者中有61例于冠状动脉再通后30min内心前区病痛明显缓解，缓解率为91.04%。缓解程度，术前按10成计算，再通后心绞痛症状减轻约8成6例，全部缓解55例，全部缓解率90.16%。在冠状动脉再通后30min内，相应导联抬高的ST段迅速回到等电位线，本文有58例，占86.57%。
, 百拇医药
术前术后心肌酶谱变化：症状缓解同时或稍后出现肌酸磷酸激酶(CPK)及肌酸磷酸激酶同功酶(CPK-MB)升高，血峰值时间前移小于14h。有47例患者术中出现心律失常，占70.15%。经立即重复冠状动脉造影，均显示冠状动脉再通，因其心律失常考虑属于再灌注心律失常。67例患者在PTCR治疗过程中均未出现出血并发症。
3 讨论
本文用t-PA冠状动脉内溶栓治疗急性心肌梗塞67例，61例获得再通，溶栓成功率为91.04%，可能与t-PA特异性作用于纤维蛋白有关。<70岁组溶栓成功率为94.23%，>70岁组溶栓成功率为80.00%。加纳连二等根据病理解剖发现，老年心肌梗塞患者多数存在着极为严重的冠状动脉粥样硬化，而且血栓形成相对很不严重，这可能是老年患者溶栓成功率较低的原因[1，3]。但本文资料两组相比无显著差异性。PTCR国内病例选择标准，年龄规定在70岁以下。本文认为只要严格掌握溶栓禁忌证，治疗对象的年龄限制可适当放宽至75岁。
, 百拇医药
冠状动脉再通后30min内患者心前区疼痛缓解率为91.04%。86.57%病人相应导联抬高的ST段迅速回到等电位线，表明梗塞周围的心肌缺血减轻。CPK、CPK-MB的峰值提前在发病14h内出现，与文献报道一致[4]。这说明急性心肌梗塞时梗塞区坏死的心肌释放CPK、CPK-MB经淋巴及侧支循环进入血流，一旦早期梗塞的血管再通使坏死区的心肌酶较快地进入血流，使其高峰期提前。这在静脉溶栓中已作为评价其再通的指标之一，通过冠状动脉溶栓后使其进一步得到证实。而CPK-MB又具有明显的特异性，它不受肌肉注射及心、肺、肝脏功能及药物的影响。这样再结合临床可以进一步来评价再通情况，经冠状动脉观察使其更具有可靠性。
闭塞冠状动脉再通后可引起再灌注损伤，以再灌注心律失常最常见。文献报道，再灌注心律失常发生率约为69%～93%[5]，本文结果为70.15%。这可能与再灌注后心肌细胞的自律性增加及由延迟后除极引起的触发活动有关[6]。
, 百拇医药
冠状动脉内溶栓与静脉溶栓比较，用同样剂量的溶血栓药物，显而易见冠状动脉内的浓度高，溶栓效果好，并且PTCR后能立即重复冠状动脉造影，查看是否实现冠状动脉再通，以避免因溶血栓药物用量较大而导致出血并发症发生[1]。本文67例患者均未出现出血并发症。而静脉溶栓时溶血栓药物剂量较大，出血并发症相对发生率较高。
由此看出，t-PA冠状动脉内溶栓治疗急性心肌梗塞，再通成功率高。同时，PTCR适应证的年龄可适当放宽至75岁，且尚未发现出血并发症。因此，在有设备条件及技术力量的医院，建议首选t-PA冠状动脉内溶栓治疗急性心肌梗塞。
参 考 文 献
1 祁述善，沈向前.急性心肌梗塞冠状动脉内溶栓的时机与疗效.湖南医科大学学报，1995；20(4)：365～366
2 Th TIMI Study Group.The thrombolysis in emyocardial infarction (TIMI) trial.N Engl J Med,1985;312:932～936
3 加纳连二，清水满.老年者の虚血性心疾患.日老医志，1985；22：303～307
4 潘伟民，蒋建设，矢崎义雄.急性心肌梗死患者冠状动脉内溶栓疗效分析.中华老年医学杂志，1997；16(5)：298
5 陈在嘉.我国急性心肌梗塞再灌注治疗进展.中华心血管病杂志，1993；21(5)：253～255
6 清水稔，石川坎可，全政健.心肌梗塞急性期の冠血流再开通の指标.心脏，1988；20(5)：554, 百拇医药
单位：黄红光(湖南省长沙市三医院内科 410002)；杨天仑(湖南医科大学附属湘雅医院)；肖平(湖南医科大学)；冲野秀纪(日本鹿儿岛市立病院)
关键词：急性心肌梗塞；冠状动脉内溶栓；组织型纤溶酶原激活剂
中国现代医学杂志000552 分类号 R542.2
经皮冠状动脉内溶栓(PTCR)是治疗急性心肌梗塞(AMI)的一重大进展，是挽救梗塞心肌，缩小梗塞范围最有效的方法[1]。本文应用组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)冠状动脉内溶栓治疗急性心肌梗塞67例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
, http://www.100md.com
病例为日本鹿儿岛市立病院1993年6月～1994年3月住院的急性心肌梗塞患者67例。男性54例，女性13例。<70岁52例，70～75岁15例。广泛前壁15例，前间壁16例，局限前壁14例，下壁7例，下壁伴正后壁7例，下壁伴右室4例，正后壁2例，前侧壁2例。
1.2 冠状动脉内溶栓的实施方法
1.2.1 经选择性冠状动脉造影时，发现有冠状动脉闭塞后，先经导管直接向冠状动脉内推注稀释的硝酸甘油0.2mg，以排除冠状动脉痉挛引起的闭塞。
1.2.2 溶栓药物和给药方法 组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)由日本旭化成工业株式会社提供，将160万IU t-PA溶于20ml生理盐水中，于10min内经冠状动脉造影导管直接注入闭塞的冠状动脉内，输注完后对梗塞相关动脉造影，以判明冠状动脉是否再通，如闭塞冠状动脉未再通，继续输注160万IU t-PA，输注完后继续对梗塞相关动脉造影，如闭塞冠状动脉再通，则再输注80万IU t-PA。整个PTCR过程中，t-PA总量不超过640万IU。再通的判断根据TIMI标准[2]：0级和Ⅰ级为未通，Ⅱ级和Ⅲ级为溶栓成功。术前术后操作方法按常规进行处理。
, 百拇医药
1.2.3 观察指标 选择性冠状动脉造影，临床症状，心电图，术前术后心肌酶谱变化，再灌注心律失常，出血并发症。
1.2.4 统计方法 应用SPSS 8.0统计软件，用Fisher's Exact Test进行计数资料比较。
2 结果
67例PTCR中，经选择性冠状动脉造影观察，按TIMI标准，0级1例，Ⅰ级5例，判为溶栓未成功6例，其余61例均在Ⅱ级以上，符合冠状动脉再通，溶栓成功率为91.04%。6例溶栓未成功患者中，<70岁患者有3人，溶栓成功率为94.23%，>70岁患者有3人，溶栓成功率为80.00%。两组比较无显著差异性(P＝0.10，>0.05)。
本文67例患者中有61例于冠状动脉再通后30min内心前区病痛明显缓解，缓解率为91.04%。缓解程度，术前按10成计算，再通后心绞痛症状减轻约8成6例，全部缓解55例，全部缓解率90.16%。在冠状动脉再通后30min内，相应导联抬高的ST段迅速回到等电位线，本文有58例，占86.57%。
, 百拇医药
术前术后心肌酶谱变化：症状缓解同时或稍后出现肌酸磷酸激酶(CPK)及肌酸磷酸激酶同功酶(CPK-MB)升高，血峰值时间前移小于14h。有47例患者术中出现心律失常，占70.15%。经立即重复冠状动脉造影，均显示冠状动脉再通，因其心律失常考虑属于再灌注心律失常。67例患者在PTCR治疗过程中均未出现出血并发症。
3 讨论
本文用t-PA冠状动脉内溶栓治疗急性心肌梗塞67例，61例获得再通，溶栓成功率为91.04%，可能与t-PA特异性作用于纤维蛋白有关。<70岁组溶栓成功率为94.23%，>70岁组溶栓成功率为80.00%。加纳连二等根据病理解剖发现，老年心肌梗塞患者多数存在着极为严重的冠状动脉粥样硬化，而且血栓形成相对很不严重，这可能是老年患者溶栓成功率较低的原因[1，3]。但本文资料两组相比无显著差异性。PTCR国内病例选择标准，年龄规定在70岁以下。本文认为只要严格掌握溶栓禁忌证，治疗对象的年龄限制可适当放宽至75岁。
, 百拇医药
冠状动脉再通后30min内患者心前区疼痛缓解率为91.04%。86.57%病人相应导联抬高的ST段迅速回到等电位线，表明梗塞周围的心肌缺血减轻。CPK、CPK-MB的峰值提前在发病14h内出现，与文献报道一致[4]。这说明急性心肌梗塞时梗塞区坏死的心肌释放CPK、CPK-MB经淋巴及侧支循环进入血流，一旦早期梗塞的血管再通使坏死区的心肌酶较快地进入血流，使其高峰期提前。这在静脉溶栓中已作为评价其再通的指标之一，通过冠状动脉溶栓后使其进一步得到证实。而CPK-MB又具有明显的特异性，它不受肌肉注射及心、肺、肝脏功能及药物的影响。这样再结合临床可以进一步来评价再通情况，经冠状动脉观察使其更具有可靠性。
闭塞冠状动脉再通后可引起再灌注损伤，以再灌注心律失常最常见。文献报道，再灌注心律失常发生率约为69%～93%[5]，本文结果为70.15%。这可能与再灌注后心肌细胞的自律性增加及由延迟后除极引起的触发活动有关[6]。
, 百拇医药
冠状动脉内溶栓与静脉溶栓比较，用同样剂量的溶血栓药物，显而易见冠状动脉内的浓度高，溶栓效果好，并且PTCR后能立即重复冠状动脉造影，查看是否实现冠状动脉再通，以避免因溶血栓药物用量较大而导致出血并发症发生[1]。本文67例患者均未出现出血并发症。而静脉溶栓时溶血栓药物剂量较大，出血并发症相对发生率较高。
由此看出，t-PA冠状动脉内溶栓治疗急性心肌梗塞，再通成功率高。同时，PTCR适应证的年龄可适当放宽至75岁，且尚未发现出血并发症。因此，在有设备条件及技术力量的医院，建议首选t-PA冠状动脉内溶栓治疗急性心肌梗塞。
参 考 文 献
1 祁述善，沈向前.急性心肌梗塞冠状动脉内溶栓的时机与疗效.湖南医科大学学报，1995；20(4)：365～366
2 Th TIMI Study Group.The thrombolysis in emyocardial infarction (TIMI) trial.N Engl J Med,1985;312:932～936
3 加纳连二，清水满.老年者の虚血性心疾患.日老医志，1985；22：303～307
4 潘伟民，蒋建设，矢崎义雄.急性心肌梗死患者冠状动脉内溶栓疗效分析.中华老年医学杂志，1997；16(5)：298
5 陈在嘉.我国急性心肌梗塞再灌注治疗进展.中华心血管病杂志，1993；21(5)：253～255
6 清水稔，石川坎可，全政健.心肌梗塞急性期の冠血流再开通の指标.心脏，1988；20(5)：554, 百拇医药