22例创伤性膈疝的误漏诊原因分析
作者：关魁
单位：深圳市龙岗中心医院外科 518116
关键词：创伤性膈疝；误诊
中国现代医学杂志000541 分类号 R655.6
创伤病者在急性期中由于伤情危重，症状体征复杂，常易造成膈疝的误漏诊而延误治疗。总结我院1985年4月～1999年6月间被误诊断的22例创伤性膈疝病例，就其原因分析如下：
1 临床资料
本组病例，男18例，女14例。年龄18～54岁，平均26岁。受伤原因：车祸伤10例，坠落伤8例，挤压伤2例，锐器刺伤2例。22例均为多发伤，颅脑外伤6例次，肋骨骨折6例次，血气胸7例次，四肢脊柱骨折16例次，腹内出血8例次，骨盆骨折3例次，泌尿生殖系统损伤4例次，平均受伤部位为24.5处。伤后至手术确诊时间12h～3年不等。
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2 结果
22例均经手术确诊，左侧21例，右侧1例。膈肌裂口形状不等，直径2.5～18cm。死亡4例，占18%，死亡原因：2例死于颅脑挫裂伤，1例死于骨盆骨折、失血性休克。1例死于因误诊为血气胸后，出现胃壁绞窄破裂致胸腹腔感染，全身衰竭。
3 讨论
3.1 对膈疝的形成机理缺乏了解
正常情况下胸腹腔压力差约为0.7～2.0kPa，当腹腹部受外力作用时其压力差可增至10kPa，而使膈肌薄弱处破裂，促使腹腔内脏器通过膈肌裂口疝入胸腔，形成膈疝。所以在采集病史和体查时要特别注意下胸部、上腹部的受伤情况。对伤后胸痛、胸闷、呼吸困难，腹痛呕吐的多发伤者，或胸腔闭式引流后呼吸、循环功能无明显好转的血气胸患者。体查见颈静脉怒张，气管移位，一侧胸下部呼吸音消失，肝浊音界上移者，均应考虑本病的可能。本组22例初诊时均忽略了本病病史的询问和体查。
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3.2 对创伤性膈疝的病情演变缺乏理解
创伤致膈肌破裂，如裂口大，有大量腹腔内脏器疝入时，临床上可有典型的呼吸、循环和消化道症状；如只有少量脏器疝入并能在膈肌裂口上下滑动时，可没有症状或仅有轻微症状；如裂口小疝入胸腔的脏器较多，形成嵌顿时可有典型的症状；如膈肌破裂但没有脏器疝入则可以无症状。本组误诊为胸壁软组织挫伤、应激性溃疡、胃扭转、肠梗阻病例与此有关。
3.3 对创伤性膈疝的临床表现认识不够
在多发伤急性期由于严重的休克，危重的伤情，复杂的症状体征，可使本病的临床表现被其它危重的症状体征所掩盖。或只注重了危症的处理而忽略了本病，常易造成漏误诊。本组有4例血气胸，3例腹内出血，2例严重脑挫裂伤合并的创伤性膈疝，因此而误诊。其中1例误诊为血气胸的病者，在胸腔闭式引流管引流出食渣时，才想到膈疝的存在。手术中见胃壁嵌顿坏死胸腹腔严重感染，最后死于全身衰竭。
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3.4 对创伤性膈疝的X线表现未能与其临床症状和体征结合分析
其典型的影像表现：膈肌升高正常弓形影像出现异常，膈肌水平上出现异常气泡或致密影，心脏纵膈向健侧移位或肺不张，伤侧胸腔出现液平面。体查时，左侧膈疝可见左胸饱满活动受限，纵隔向右侧移位，叩呈鼓音，左下胸呼吸音消失。右侧膈疝的重要体征是肝浊音界升高。高度怀疑本病且又病情允许时，应胸腹X线检查。本组因片面的思维误诊为肺挫伤1例，血气胸6例。
2.5 手术中忽视膈肌探查
在胸腹手术中没有常规探查膈肌情况或探查时过于简单而遗漏疝或膈肌破裂的存在。本组有4例，在腹部手术后1～3年间多次误诊为粘连性肠梗阻，在出现典型的膈疝表现后二次手术中才被确诊。, 百拇医药
单位：深圳市龙岗中心医院外科 518116
关键词：创伤性膈疝；误诊
中国现代医学杂志000541 分类号 R655.6
创伤病者在急性期中由于伤情危重，症状体征复杂，常易造成膈疝的误漏诊而延误治疗。总结我院1985年4月～1999年6月间被误诊断的22例创伤性膈疝病例，就其原因分析如下：
1 临床资料
本组病例，男18例，女14例。年龄18～54岁，平均26岁。受伤原因：车祸伤10例，坠落伤8例，挤压伤2例，锐器刺伤2例。22例均为多发伤，颅脑外伤6例次，肋骨骨折6例次，血气胸7例次，四肢脊柱骨折16例次，腹内出血8例次，骨盆骨折3例次，泌尿生殖系统损伤4例次，平均受伤部位为24.5处。伤后至手术确诊时间12h～3年不等。
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2 结果
22例均经手术确诊，左侧21例，右侧1例。膈肌裂口形状不等，直径2.5～18cm。死亡4例，占18%，死亡原因：2例死于颅脑挫裂伤，1例死于骨盆骨折、失血性休克。1例死于因误诊为血气胸后，出现胃壁绞窄破裂致胸腹腔感染，全身衰竭。
3 讨论
3.1 对膈疝的形成机理缺乏了解
正常情况下胸腹腔压力差约为0.7～2.0kPa，当腹腹部受外力作用时其压力差可增至10kPa，而使膈肌薄弱处破裂，促使腹腔内脏器通过膈肌裂口疝入胸腔，形成膈疝。所以在采集病史和体查时要特别注意下胸部、上腹部的受伤情况。对伤后胸痛、胸闷、呼吸困难，腹痛呕吐的多发伤者，或胸腔闭式引流后呼吸、循环功能无明显好转的血气胸患者。体查见颈静脉怒张，气管移位，一侧胸下部呼吸音消失，肝浊音界上移者，均应考虑本病的可能。本组22例初诊时均忽略了本病病史的询问和体查。
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3.2 对创伤性膈疝的病情演变缺乏理解
创伤致膈肌破裂，如裂口大，有大量腹腔内脏器疝入时，临床上可有典型的呼吸、循环和消化道症状；如只有少量脏器疝入并能在膈肌裂口上下滑动时，可没有症状或仅有轻微症状；如裂口小疝入胸腔的脏器较多，形成嵌顿时可有典型的症状；如膈肌破裂但没有脏器疝入则可以无症状。本组误诊为胸壁软组织挫伤、应激性溃疡、胃扭转、肠梗阻病例与此有关。
3.3 对创伤性膈疝的临床表现认识不够
在多发伤急性期由于严重的休克，危重的伤情，复杂的症状体征，可使本病的临床表现被其它危重的症状体征所掩盖。或只注重了危症的处理而忽略了本病，常易造成漏误诊。本组有4例血气胸，3例腹内出血，2例严重脑挫裂伤合并的创伤性膈疝，因此而误诊。其中1例误诊为血气胸的病者，在胸腔闭式引流管引流出食渣时，才想到膈疝的存在。手术中见胃壁嵌顿坏死胸腹腔严重感染，最后死于全身衰竭。
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3.4 对创伤性膈疝的X线表现未能与其临床症状和体征结合分析
其典型的影像表现：膈肌升高正常弓形影像出现异常，膈肌水平上出现异常气泡或致密影，心脏纵膈向健侧移位或肺不张，伤侧胸腔出现液平面。体查时，左侧膈疝可见左胸饱满活动受限，纵隔向右侧移位，叩呈鼓音，左下胸呼吸音消失。右侧膈疝的重要体征是肝浊音界升高。高度怀疑本病且又病情允许时，应胸腹X线检查。本组因片面的思维误诊为肺挫伤1例，血气胸6例。
2.5 手术中忽视膈肌探查
在胸腹手术中没有常规探查膈肌情况或探查时过于简单而遗漏疝或膈肌破裂的存在。本组有4例，在腹部手术后1～3年间多次误诊为粘连性肠梗阻，在出现典型的膈疝表现后二次手术中才被确诊。, 百拇医药