幽门螺杆菌感染在儿科消化系疾病中的研究进展
作者：凌奇荷
单位：湖南医科大学附属第二医院，中国湖南 长沙 410006
关键词：螺杆菌，幽门；致病力；螺杆菌感染；消化系统疾病；儿童
湖南医学000515 [中图分类号] R725.16；R725.7 [文献标识码] C [文章编号] 1001-9421(2000)05-0347-02
自从1982年Marshal和Warren发现幽门螺杆菌(Hp)以来，引起了世界各国的广 泛研究，与Hp相关的胃部疾病的诊断与治疗，日益受到医学界的重视，现就有关儿科Hp感染 的研究进展作一简要介绍。
1. Hp感染的流行病学
国内外研究己公认Hp的感染率随着年龄的增加而上 升，发展中国家的感染率远高于发达国家，其中多数在儿童时期即已有感染[1，2] 。国内杨海涛等(1990)对70例小儿血清抗Hp-IgG抗体进行测定，阳性率为12.9%，其中≤6 个月龄组为21.7%、7个月至5岁组为6.5%、6～l3岁为12.5%，≤6个月龄阳性率最高。后 经证实抗Hp-IgG抗体是通过胎盘从母亲获得的，新近亦有类似报道并发现新生儿血中抗Hp -IgG抗体可存在2个月以上，约5个月后全部阴转[1]。国内另报道对315名儿童进 行抗Hp-IgG检测，其阳性率占53.7%(170/315)，64户患儿家庭调查发现父母双阳性者有39 户，占60.94%，父母双方抗体阴性者12户(18.75%)，在各自家庭生活的儿童感染率分别是 89.74%与16.68%，差异有显著性(P<0.01)。同时不同年龄感染率随年龄增长亦逐年增高 ，学龄期儿童感染率显著高于学龄前期儿童，上述资料提示Hp感染在家庭内有聚集现象。通 过密切的生活接触存在人-人及从口-口传播的可能性，或家庭成员共同暴露于同一个传染 源，同时说明生活环境比遗传因素更为重要[3]。周曾芬等对1 084人群地区的流行 病学调查中发现饮河水、饮生水、养鸡、养狗、养猪、吸毒等是Hp感染的重要因素。饮河水 人群阳性率显著高于饮井水及自来水的人群(P<0.01)，饮生水的阳性率高达78.2%，远 高于饮开水人群的35.1%(P<0.01)；养鸡、养狗者均高于未养鸡狗者(P<0.05)；吸 毒> 48个月者阳性率高达82.9%。而食用大蒜则对Hp感染具有保护作用[4]。
, 百拇医药
Hp感染不仅与年龄、生活习惯还与经济状况和卫生条件等相关[5]。上述资料提示H p感染途径为口-口传播及粪-口传播，因此不断改善人们的生活习惯、卫生条件，根治Hp 相关性胃病的患者，对预防Hp感染是十分重要的。有关动物作为传染源传播到人的问题尚待 进一步研究。
2 Hp感染的致病机制
Hp为微需氧革兰阴性菌，呈螺旋状，S形或弧形，体外培养可呈球形，定植在人体胃粘膜上 皮表面与胃粘液的底层[6]。
2.1 Hp定植及生存的保护因素 ①首先Hp为动力最强的细菌，在菌体的一端 有4～6根鞭毛，可穿梭于粘稠的粘液中；②分泌尿素酶及保护酶，前者能水解尿素产生氨， 形成“氨云”中和菌体周围胃酸起保护作用，保护酶包括氧歧化酶(SOD)、触酶(过氧化氢酶 )，保护Hp不受中性粒细胞的杀伤；③多种粘附因子，为原纤维凝素，表面粘附物质及粘附 因素等，Hp与上皮细胞接触后会促使其肌动蛋白收缩，形成粘着的蒂样改变。基于上述因素 HP即可定植于胃内生存并繁殖[6]。
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2.2 对胃粘膜的损害因素 ①细胞毒素：能直接损伤上皮细胞造成其变性， 使胞浆内形成空泡，可使粘膜下层的中性粒细胞逸出。根据菌株毒素分型，Ⅰ型为高毒力株 含有空泡毒素(VacA)及细胞毒素相关基因A蛋白(CagA)表达；Ⅱ型菌株则不表达。Ⅰ型菌株 与较重的胃十二指肠疾病有关，几乎所有Hp相关性十二指肠溃疡患者的菌株均有VacA的表达 。②尿素酶水解尿素产氨中和胃酸，降低粘液中粘蛋白含量，破坏粘液离子的完整性；氨可 导致细胞空泡变性，其结果类似于VacA所致的空泡变性。③粘液酶：使胃粘液降解，促使H +逆弥散，造成胃粘膜的损害。④脂多糖：Hp产生的脂多糖(LPS)能抑制粘连蛋白和嵌 有脂质体的层粘连蛋白受体的结合，这种抑制与LPS的量呈正相关。⑤酯酶和磷酯酶A：正 常上皮细胞由磷酯双分子层构成，有保持疏水性的重要作用，Hp产生的酯酶和磷酯酶A能破 坏 细胞膜的完整性，破坏粘液的屏障功能。⑥溶血素：有细胞毒素作用，介导炎性反应，造成 胃粘膜的屏障损害[6]。
2.3 炎症及免疫反应 Hp感染后胃粘膜上皮细胞变性、坏死，炎症细胞浸润 ，同时在血清中可测得特异性抗体。其引起①细胞免疫反应：感染后各种炎性细胞相继被激 活和趋化，炎症细胞释放各种炎性细胞因子(如IL-2，TNF)，氧自由基、水解酶、溶菌酶等 造成胃粘膜的损害。粘膜内可见淋巴滤泡，其中有对Hp感染起特异反应的T和B淋巴细胞。② 体液免疫反应：Hp感染以固有层T淋巴细胞和浆细胞浸润为特征，而产生特异抗体[6] 。Hp菌体、鞭毛、尿素酶等可刺激机体产生特异性抗体，Hp相关性胃炎患者血液、唾液 中，均可检测到IgG和IgA，血清抗Hp-IgG水平较IgA水平较高，有报道抗Hp-IgG的血清吸 收指数与胃窦胃炎的严重程度以及胃窦部细菌感染密度有关。胃液中亦可检测到IgG和少量I gM。这些抗体能激活补体系统，产生趋化因子，造成损伤[7]。
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3 儿童胃脘痛与Hp感染相关性
国内对50例年龄为4～13岁，病程3个月至4年慢性腹痛(主要为中上腹痛及脐周腹痛) 的患儿进行血清Hp-IgG抗体检测，其中42例行胃镜检查，8例行钡餐检查，抗Hp-IgG阳性 的患者中，上消化道疾病的检出率为91.3%；而阴性者仅为33.3%(P<0.01)[8] 。
许春锑等[8]报道170例抗Hp-IgG阳性的儿童中有胃与十二指肠疾病者Hp感染率占7 2.34%，而患儿中以十二指肠溃疡及慢性胃炎感染率最高，分别为84.4%及85.8%，另有作 者对小儿上消化道疾患的358例内镜检查中发现溃疡病137例，其中Hp阳性感染率26.3%，明 显低于成人溃疡病，提示对有上腹不适或胃脘痛的儿童应注意Hp感染的存在[9]。
4 Hp感染的诊断方法
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分为有创性和无创性诊断。所谓有创性需进行胃镜检查，钳取胃粘膜标本进行检测包括快速 尿素酶试验，组织细菌学检查、细菌培养及PCR检测。无创性诊断方法包括C13、C 14尿素呼吸试验及酶联免疫吸附试验(ELISA)。对儿童而言除有临床指征即上腹痛原因 未明者外，一般均可采用无创性诊断方法，而C14尿素呼吸试验，系放射性同位素不 适合于儿童；C13尿素呼吸试验虽无放射性但需特殊仪器，价格昂贵亦不宜普及。采 用血清特异性抗IgG抗体测定，对Hp感染的检测是有意义的，其特异性及敏感性为95%～1 00%。未经治疗的Hp感染，IgG抗体水平将在相当长的时间内保持衡定不变。故血清IgG抗体 测定对儿童可作为一级筛选的无创性的检测方法之一。但本法不能作为对感染是否治愈的指 标[6，7]。
5 治疗
对儿童Hp感染的治疗一般应慎重，主要对有症状且己确诊为Hp感染相关性的胃炎、溃疡病采 取Hp的根除治疗。所谓根除治疗是指经抗Hp治疗停药后一个月再次胃镜复查Hp检测阴性者， 为Hp治疗有效。已公认Hp感染是慢性胃炎的主要病因之一，同时对十二指肠溃疡的复发也是 重要的原因。目前抗Hp感染的治疗可供选择的抗生素有羟氨苄青霉素、甲硝唑、替硝唑、呋 喃唑酮、庆大霉素、阿莫西林、克拉霉素等。为了增加疗效，减少药物的不良反应，一般采 用联合用药治疗[6]。理想Hp感染联合治疗方案的标准为：①根除率≥90%；②疗程 以7～15 d 为宜；③依从性好，无严重副作用；④耐药性发生率低；⑤价格合理。可供选择 的联合用药的方案，推荐使用抗泌酸药物(如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂)加用两种 抗生素。一般三联疗法疗效较二联为佳[6]。
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但对有Hp感染的儿童并不都需要根除治疗，特别对无症状者，其理由为：①Hp感染人群较多 ，如果都给予根除治疗，经济负担及抗炎药物的消耗量较大；②容易引起细菌对药物的耐药 性，另外还可引起较多的不良反应。③并非所有细菌均为产毒菌株，只有50%～60%的Hp具 有空泡毒素活性，这些菌株与胃十二指肠疾病关系密切。目前得到共识的观点是有Hp感染的 消化性溃疡，需要抗Hp感染的治疗，至于非溃疡性消化不良伴Hp感染者治疗价值尚待确定。
[作者简介] 凌奇荷(1930-)，女 ，湖南炎陵县人，教授，曾留学美国哈佛大学，参加过多次国际学术会议，主要从事胃肠道 疾病的研究。
[参 考 文 献]
[1] 周殿元，杨海涛，张万贷.幽门螺杆菌与胃十二指肠疾病[M].上 海：上海科学技术文献出版社，1992，139.
[2] Megraud F,et al.Seroepidemiology of campyloba cter pylori infection in various population[J].J Clin Microbiol,1989,,27:1 870.
, 百拇医药
[3] 许春娣，贺荣莉，张太锋.儿童与家庭幽门螺杆菌感染的流行病学调查[J] .中华消化杂志，1995，4：233-234.
[4] 周曾芬，张永生，王玉明，等.云南省云县彝族.汉族地 区幽门螺杆菌感染流行病学调查[J].中华消化杂志，1997，17(5)：310.
[5] Graham DY,Malaty HM.Epidemiology of helicobacter pylori i n an asymptomatic population the United States:effect of age,race and socieconom ic status[J].Gastroenterology,1991,100(6):1495.
[6] 胡伏莲，周殿元，贾博琦.幽门螺杆菌感染基础与临床[M].中国科学技术出版社，1997.47-53.
[7] 范学工，夏华向.幽门螺杆菌感染-基础与临床[M].长沙：湖南科技出版社，1997.48.
[8] 叶秀群.血清幽门螺杆菌抗体测定对小儿慢性腹痛病因诊断价值的 探讨[J].临床儿科杂志，1997，10(4)：257-258.
[9] 王 平.小儿消化性溃疡137例内镜检查[J].湖南医学， 1998，15(4)：218.
[收稿日期] 1999-10-18, 百拇医药
单位：湖南医科大学附属第二医院，中国湖南 长沙 410006
关键词：螺杆菌，幽门；致病力；螺杆菌感染；消化系统疾病；儿童
湖南医学000515 [中图分类号] R725.16；R725.7 [文献标识码] C [文章编号] 1001-9421(2000)05-0347-02
自从1982年Marshal和Warren发现幽门螺杆菌(Hp)以来，引起了世界各国的广 泛研究，与Hp相关的胃部疾病的诊断与治疗，日益受到医学界的重视，现就有关儿科Hp感染 的研究进展作一简要介绍。
1. Hp感染的流行病学
国内外研究己公认Hp的感染率随着年龄的增加而上 升，发展中国家的感染率远高于发达国家，其中多数在儿童时期即已有感染[1，2] 。国内杨海涛等(1990)对70例小儿血清抗Hp-IgG抗体进行测定，阳性率为12.9%，其中≤6 个月龄组为21.7%、7个月至5岁组为6.5%、6～l3岁为12.5%，≤6个月龄阳性率最高。后 经证实抗Hp-IgG抗体是通过胎盘从母亲获得的，新近亦有类似报道并发现新生儿血中抗Hp -IgG抗体可存在2个月以上，约5个月后全部阴转[1]。国内另报道对315名儿童进 行抗Hp-IgG检测，其阳性率占53.7%(170/315)，64户患儿家庭调查发现父母双阳性者有39 户，占60.94%，父母双方抗体阴性者12户(18.75%)，在各自家庭生活的儿童感染率分别是 89.74%与16.68%，差异有显著性(P<0.01)。同时不同年龄感染率随年龄增长亦逐年增高 ，学龄期儿童感染率显著高于学龄前期儿童，上述资料提示Hp感染在家庭内有聚集现象。通 过密切的生活接触存在人-人及从口-口传播的可能性，或家庭成员共同暴露于同一个传染 源，同时说明生活环境比遗传因素更为重要[3]。周曾芬等对1 084人群地区的流行 病学调查中发现饮河水、饮生水、养鸡、养狗、养猪、吸毒等是Hp感染的重要因素。饮河水 人群阳性率显著高于饮井水及自来水的人群(P<0.01)，饮生水的阳性率高达78.2%，远 高于饮开水人群的35.1%(P<0.01)；养鸡、养狗者均高于未养鸡狗者(P<0.05)；吸 毒> 48个月者阳性率高达82.9%。而食用大蒜则对Hp感染具有保护作用[4]。
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Hp感染不仅与年龄、生活习惯还与经济状况和卫生条件等相关[5]。上述资料提示H p感染途径为口-口传播及粪-口传播，因此不断改善人们的生活习惯、卫生条件，根治Hp 相关性胃病的患者，对预防Hp感染是十分重要的。有关动物作为传染源传播到人的问题尚待 进一步研究。
2 Hp感染的致病机制
Hp为微需氧革兰阴性菌，呈螺旋状，S形或弧形，体外培养可呈球形，定植在人体胃粘膜上 皮表面与胃粘液的底层[6]。
2.1 Hp定植及生存的保护因素 ①首先Hp为动力最强的细菌，在菌体的一端 有4～6根鞭毛，可穿梭于粘稠的粘液中；②分泌尿素酶及保护酶，前者能水解尿素产生氨， 形成“氨云”中和菌体周围胃酸起保护作用，保护酶包括氧歧化酶(SOD)、触酶(过氧化氢酶 )，保护Hp不受中性粒细胞的杀伤；③多种粘附因子，为原纤维凝素，表面粘附物质及粘附 因素等，Hp与上皮细胞接触后会促使其肌动蛋白收缩，形成粘着的蒂样改变。基于上述因素 HP即可定植于胃内生存并繁殖[6]。
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2.2 对胃粘膜的损害因素 ①细胞毒素：能直接损伤上皮细胞造成其变性， 使胞浆内形成空泡，可使粘膜下层的中性粒细胞逸出。根据菌株毒素分型，Ⅰ型为高毒力株 含有空泡毒素(VacA)及细胞毒素相关基因A蛋白(CagA)表达；Ⅱ型菌株则不表达。Ⅰ型菌株 与较重的胃十二指肠疾病有关，几乎所有Hp相关性十二指肠溃疡患者的菌株均有VacA的表达 。②尿素酶水解尿素产氨中和胃酸，降低粘液中粘蛋白含量，破坏粘液离子的完整性；氨可 导致细胞空泡变性，其结果类似于VacA所致的空泡变性。③粘液酶：使胃粘液降解，促使H +逆弥散，造成胃粘膜的损害。④脂多糖：Hp产生的脂多糖(LPS)能抑制粘连蛋白和嵌 有脂质体的层粘连蛋白受体的结合，这种抑制与LPS的量呈正相关。⑤酯酶和磷酯酶A：正 常上皮细胞由磷酯双分子层构成，有保持疏水性的重要作用，Hp产生的酯酶和磷酯酶A能破 坏 细胞膜的完整性，破坏粘液的屏障功能。⑥溶血素：有细胞毒素作用，介导炎性反应，造成 胃粘膜的屏障损害[6]。
2.3 炎症及免疫反应 Hp感染后胃粘膜上皮细胞变性、坏死，炎症细胞浸润 ，同时在血清中可测得特异性抗体。其引起①细胞免疫反应：感染后各种炎性细胞相继被激 活和趋化，炎症细胞释放各种炎性细胞因子(如IL-2，TNF)，氧自由基、水解酶、溶菌酶等 造成胃粘膜的损害。粘膜内可见淋巴滤泡，其中有对Hp感染起特异反应的T和B淋巴细胞。② 体液免疫反应：Hp感染以固有层T淋巴细胞和浆细胞浸润为特征，而产生特异抗体[6] 。Hp菌体、鞭毛、尿素酶等可刺激机体产生特异性抗体，Hp相关性胃炎患者血液、唾液 中，均可检测到IgG和IgA，血清抗Hp-IgG水平较IgA水平较高，有报道抗Hp-IgG的血清吸 收指数与胃窦胃炎的严重程度以及胃窦部细菌感染密度有关。胃液中亦可检测到IgG和少量I gM。这些抗体能激活补体系统，产生趋化因子，造成损伤[7]。
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3 儿童胃脘痛与Hp感染相关性
国内对50例年龄为4～13岁，病程3个月至4年慢性腹痛(主要为中上腹痛及脐周腹痛) 的患儿进行血清Hp-IgG抗体检测，其中42例行胃镜检查，8例行钡餐检查，抗Hp-IgG阳性 的患者中，上消化道疾病的检出率为91.3%；而阴性者仅为33.3%(P<0.01)[8] 。
许春锑等[8]报道170例抗Hp-IgG阳性的儿童中有胃与十二指肠疾病者Hp感染率占7 2.34%，而患儿中以十二指肠溃疡及慢性胃炎感染率最高，分别为84.4%及85.8%，另有作 者对小儿上消化道疾患的358例内镜检查中发现溃疡病137例，其中Hp阳性感染率26.3%，明 显低于成人溃疡病，提示对有上腹不适或胃脘痛的儿童应注意Hp感染的存在[9]。
4 Hp感染的诊断方法
, 百拇医药
分为有创性和无创性诊断。所谓有创性需进行胃镜检查，钳取胃粘膜标本进行检测包括快速 尿素酶试验，组织细菌学检查、细菌培养及PCR检测。无创性诊断方法包括C13、C 14尿素呼吸试验及酶联免疫吸附试验(ELISA)。对儿童而言除有临床指征即上腹痛原因 未明者外，一般均可采用无创性诊断方法，而C14尿素呼吸试验，系放射性同位素不 适合于儿童；C13尿素呼吸试验虽无放射性但需特殊仪器，价格昂贵亦不宜普及。采 用血清特异性抗IgG抗体测定，对Hp感染的检测是有意义的，其特异性及敏感性为95%～1 00%。未经治疗的Hp感染，IgG抗体水平将在相当长的时间内保持衡定不变。故血清IgG抗体 测定对儿童可作为一级筛选的无创性的检测方法之一。但本法不能作为对感染是否治愈的指 标[6，7]。
5 治疗
对儿童Hp感染的治疗一般应慎重，主要对有症状且己确诊为Hp感染相关性的胃炎、溃疡病采 取Hp的根除治疗。所谓根除治疗是指经抗Hp治疗停药后一个月再次胃镜复查Hp检测阴性者， 为Hp治疗有效。已公认Hp感染是慢性胃炎的主要病因之一，同时对十二指肠溃疡的复发也是 重要的原因。目前抗Hp感染的治疗可供选择的抗生素有羟氨苄青霉素、甲硝唑、替硝唑、呋 喃唑酮、庆大霉素、阿莫西林、克拉霉素等。为了增加疗效，减少药物的不良反应，一般采 用联合用药治疗[6]。理想Hp感染联合治疗方案的标准为：①根除率≥90%；②疗程 以7～15 d 为宜；③依从性好，无严重副作用；④耐药性发生率低；⑤价格合理。可供选择 的联合用药的方案，推荐使用抗泌酸药物(如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂)加用两种 抗生素。一般三联疗法疗效较二联为佳[6]。
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但对有Hp感染的儿童并不都需要根除治疗，特别对无症状者，其理由为：①Hp感染人群较多 ，如果都给予根除治疗，经济负担及抗炎药物的消耗量较大；②容易引起细菌对药物的耐药 性，另外还可引起较多的不良反应。③并非所有细菌均为产毒菌株，只有50%～60%的Hp具 有空泡毒素活性，这些菌株与胃十二指肠疾病关系密切。目前得到共识的观点是有Hp感染的 消化性溃疡，需要抗Hp感染的治疗，至于非溃疡性消化不良伴Hp感染者治疗价值尚待确定。
[作者简介] 凌奇荷(1930-)，女 ，湖南炎陵县人，教授，曾留学美国哈佛大学，参加过多次国际学术会议，主要从事胃肠道 疾病的研究。
[参 考 文 献]
[1] 周殿元，杨海涛，张万贷.幽门螺杆菌与胃十二指肠疾病[M].上 海：上海科学技术文献出版社，1992，139.
[2] Megraud F,et al.Seroepidemiology of campyloba cter pylori infection in various population[J].J Clin Microbiol,1989,,27:1 870.
, 百拇医药
[3] 许春娣，贺荣莉，张太锋.儿童与家庭幽门螺杆菌感染的流行病学调查[J] .中华消化杂志，1995，4：233-234.
[4] 周曾芬，张永生，王玉明，等.云南省云县彝族.汉族地 区幽门螺杆菌感染流行病学调查[J].中华消化杂志，1997，17(5)：310.
[5] Graham DY,Malaty HM.Epidemiology of helicobacter pylori i n an asymptomatic population the United States:effect of age,race and socieconom ic status[J].Gastroenterology,1991,100(6):1495.
[6] 胡伏莲，周殿元，贾博琦.幽门螺杆菌感染基础与临床[M].中国科学技术出版社，1997.47-53.
[7] 范学工，夏华向.幽门螺杆菌感染-基础与临床[M].长沙：湖南科技出版社，1997.48.
[8] 叶秀群.血清幽门螺杆菌抗体测定对小儿慢性腹痛病因诊断价值的 探讨[J].临床儿科杂志，1997，10(4)：257-258.
[9] 王 平.小儿消化性溃疡137例内镜检查[J].湖南医学， 1998，15(4)：218.
[收稿日期] 1999-10-18, 百拇医药