三踝骨折28例手术治疗体会
作者：刘永棠
单位：526200 广东省广宁县人民医院骨科
关键词：
实用医学杂志000555 1990年8月～1999年2月我科收治各种踝关节骨折患者76例，其中三踝骨折28例，均经手术治疗，疗效较好，现就三踝骨折的处理作如下分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例中男19例，女9例；年龄最大68岁，最小24岁，平均41岁。受伤情况：骑自行车跌倒扭伤16例，机动车撞击伤8例，高处坠下伤4例。左踝21例，右踝7例。根据Banis Weber系统分类法分类：A型7例，B型10例，C型11例。
1.2 治疗方法 三踝骨折手术切开后按照先外踝，再后、内踝的次序进行整复内固定，除有5例用克氏针钢丝固定外踝外，其余均采用螺丝钉固定。然后再探查、修复断裂或撕脱的关节囊和韧带。术后外固定1.5～2个月，再进行关节功能锻炼。
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1.3 结果 本组28例中获随访22例。最长随访时间9年，最短4个月，平均2.6年。据有关文献[1]评定效果。差4例，其中3例踝关节经常疼痛，1例下蹲有困难，其余18例效果满意，优良率为82%。
2 讨论
踝关节损伤多为骨与韧带的合并伤。在处理骨折时作者体会，首先应对外踝的处理高度重视，先对外踝予以复位和内固定，再整复后踝、内踝，同时对损伤的韧带，尤其是外侧副韧带要积极修复，否则会严重影响治疗效果。
2.1 外踝的处理 研究[2]表明，切断三角韧带或内踝不造成明显的踝关节不稳，切断外侧韧带有30°的外旋，切断外踝产生明显的旋转和外翻不稳，并强调在踝关节骨折的整复和术中外踝是一个关键性结构，比内踝重要得多。在手术整复踝关节时，要重视外踝的处理，要常规探查有无外侧副韧带损伤撕裂，一旦发现应立即修补。外踝的处理关键要维持好外踝的外翻角。外踝的内侧面与矢状面有一个约10°～15°的外翻角[3]，在具体操作时往往重视骨折线的正确对位，而易忽略这个问题，此角太小，距骨的活动受到限制甚至使距骨内移，影响内踝的准确复位；此角若太大，距骨在踝穴活动度增大，产生踝关节不稳定，最后导致创伤性关节炎。因此，作者认为外踝的外翻角处理不当是患者主观感觉疼痛及影响踝关节功能的主要原因之一。本组疗效差的4例中，3例术后X光片示外踝的外翻角太大，这与踝关节的疼痛有较大关系。对三踝骨折整复的次序，作者体会要首先对外踝予以复位和内固定，再整复后踝、内踝。张长明等[4]也强调这一观点，否则会出现三踝都已整复固定，而X线片仍显示胫距脱位或半脱位现象。本组28例均按先外踝，再后踝、内踝的次序整复，同时对损伤的外侧副韧带修补，取得较满意的疗效。
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2.2 后踝的处理 后踝骨折由于位置深和韧带的牵拉，手法复位往往不满意，常需手术整复固定。文献[3]报道，影响胫骨关节面超过25%且向后移位大于1 mm时需手术整复。手术时要看清上、左、右三方骨折位置，才能做到解剖复位。否则易产生胫骨关节面不平整或踝关节不稳造成创伤性关节炎。本组疗效差的4例中，有2例术后X线片示后踝复位欠佳，胫骨关节面不平整，引起踝关节经常疼痛，下蹲困难。
2.3 创伤性关节炎的预防 创伤性关节炎的发生，张长明等[4]认为与下列因素有关：(1)原始损伤程度；(2)距骨复位不良或残留有半脱位；(3)骨折复位不良特别是腓骨和外踝骨折没有复位或没有固定。其中原始损伤的程度不是人力所能改变，这就要求我们对距骨脱位，腓骨或外踝骨折移位进行解剖复位和牢固的内固定。另外，正常时胫距关节接触面主要在外侧，内侧接触面窄。一旦发生外移，主要接触面则移位至内侧，易发生骨性关节炎。可见踝关节脱位后准确复位的重要性。因此，作者认为创伤性关节炎的预防措施应该如下：(1)正确的解剖复位，特别是踝关节脱位和外踝骨折；(2)牢固的内固定；(3)踝关节各韧带，尤其是外侧副韧带的修复。
参考文献
1，李英华，殷代昌. 踝部复杂旋前外旋骨折脱位. 骨与关节损伤杂志，1995，10(1)：42～43.
2，刘世杰，贾淑芳. 踝关节骨折的手术治疗，国外医学外科分册，1983. 10(1)：32～34.
3，毛宾尧，主编. 足外科. 北京：人民卫生出版社，1992.128.
4，张长明，龙相兆，李小林，等. 三踝骨折的手术治疗，中国矫形外科杂志，1995，2(2)：85～86., 百拇医药
单位：526200 广东省广宁县人民医院骨科
关键词：
实用医学杂志000555 1990年8月～1999年2月我科收治各种踝关节骨折患者76例，其中三踝骨折28例，均经手术治疗，疗效较好，现就三踝骨折的处理作如下分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例中男19例，女9例；年龄最大68岁，最小24岁，平均41岁。受伤情况：骑自行车跌倒扭伤16例，机动车撞击伤8例，高处坠下伤4例。左踝21例，右踝7例。根据Banis Weber系统分类法分类：A型7例，B型10例，C型11例。
1.2 治疗方法 三踝骨折手术切开后按照先外踝，再后、内踝的次序进行整复内固定，除有5例用克氏针钢丝固定外踝外，其余均采用螺丝钉固定。然后再探查、修复断裂或撕脱的关节囊和韧带。术后外固定1.5～2个月，再进行关节功能锻炼。
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1.3 结果 本组28例中获随访22例。最长随访时间9年，最短4个月，平均2.6年。据有关文献[1]评定效果。差4例，其中3例踝关节经常疼痛，1例下蹲有困难，其余18例效果满意，优良率为82%。
2 讨论
踝关节损伤多为骨与韧带的合并伤。在处理骨折时作者体会，首先应对外踝的处理高度重视，先对外踝予以复位和内固定，再整复后踝、内踝，同时对损伤的韧带，尤其是外侧副韧带要积极修复，否则会严重影响治疗效果。
2.1 外踝的处理 研究[2]表明，切断三角韧带或内踝不造成明显的踝关节不稳，切断外侧韧带有30°的外旋，切断外踝产生明显的旋转和外翻不稳，并强调在踝关节骨折的整复和术中外踝是一个关键性结构，比内踝重要得多。在手术整复踝关节时，要重视外踝的处理，要常规探查有无外侧副韧带损伤撕裂，一旦发现应立即修补。外踝的处理关键要维持好外踝的外翻角。外踝的内侧面与矢状面有一个约10°～15°的外翻角[3]，在具体操作时往往重视骨折线的正确对位，而易忽略这个问题，此角太小，距骨的活动受到限制甚至使距骨内移，影响内踝的准确复位；此角若太大，距骨在踝穴活动度增大，产生踝关节不稳定，最后导致创伤性关节炎。因此，作者认为外踝的外翻角处理不当是患者主观感觉疼痛及影响踝关节功能的主要原因之一。本组疗效差的4例中，3例术后X光片示外踝的外翻角太大，这与踝关节的疼痛有较大关系。对三踝骨折整复的次序，作者体会要首先对外踝予以复位和内固定，再整复后踝、内踝。张长明等[4]也强调这一观点，否则会出现三踝都已整复固定，而X线片仍显示胫距脱位或半脱位现象。本组28例均按先外踝，再后踝、内踝的次序整复，同时对损伤的外侧副韧带修补，取得较满意的疗效。
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2.2 后踝的处理 后踝骨折由于位置深和韧带的牵拉，手法复位往往不满意，常需手术整复固定。文献[3]报道，影响胫骨关节面超过25%且向后移位大于1 mm时需手术整复。手术时要看清上、左、右三方骨折位置，才能做到解剖复位。否则易产生胫骨关节面不平整或踝关节不稳造成创伤性关节炎。本组疗效差的4例中，有2例术后X线片示后踝复位欠佳，胫骨关节面不平整，引起踝关节经常疼痛，下蹲困难。
2.3 创伤性关节炎的预防 创伤性关节炎的发生，张长明等[4]认为与下列因素有关：(1)原始损伤程度；(2)距骨复位不良或残留有半脱位；(3)骨折复位不良特别是腓骨和外踝骨折没有复位或没有固定。其中原始损伤的程度不是人力所能改变，这就要求我们对距骨脱位，腓骨或外踝骨折移位进行解剖复位和牢固的内固定。另外，正常时胫距关节接触面主要在外侧，内侧接触面窄。一旦发生外移，主要接触面则移位至内侧，易发生骨性关节炎。可见踝关节脱位后准确复位的重要性。因此，作者认为创伤性关节炎的预防措施应该如下：(1)正确的解剖复位，特别是踝关节脱位和外踝骨折；(2)牢固的内固定；(3)踝关节各韧带，尤其是外侧副韧带的修复。
参考文献
1，李英华，殷代昌. 踝部复杂旋前外旋骨折脱位. 骨与关节损伤杂志，1995，10(1)：42～43.
2，刘世杰，贾淑芳. 踝关节骨折的手术治疗，国外医学外科分册，1983. 10(1)：32～34.
3，毛宾尧，主编. 足外科. 北京：人民卫生出版社，1992.128.
4，张长明，龙相兆，李小林，等. 三踝骨折的手术治疗，中国矫形外科杂志，1995，2(2)：85～86., 百拇医药