双吻合器在直肠癌直肠切除术中的应用
作者：胡伟 陈勇 齐海智 胡辅珍
单位：胡伟(湖南医科大学第二附属医院，中国湖南 长沙 410011)；陈勇(湖南医科大学第二附属医院，中国湖南 长沙 410011)；齐海智(湖南医科大学第二附属医院，中国湖南 长沙 410011)；胡辅珍(湖南医科大学第二附属医院，中国湖南 长沙 410011)
关键词：直肠肿瘤/外科学；吻合术，外科/仪器和制备；直肠结肠切除 术，重建性
湖南医学000541 [中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)05-0387-02
在治疗直肠癌的各种保肛手术中，就术后肛门功能的优良率而言，直 肠前切术(Dixon)是最理想术式。近年来，我国逐步推广应用双吻合器(double stapling de vice)完成直肠前切除术治疗直肠癌，提高了盆腔内进行低位吻合的成功率。本文回顾分析 本院自1998年以来应用双吻合器完成Dison术80例，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组80例，男48例，女32例。平均年龄55(28～79)岁。肿 瘤距肛缘5 cm以内29例，5～7 cm 24例，7～12 cm 27例。肿瘤大体类型：溃疡型52例，浸 润型20例，增生型8例。组织学类型：管状腺癌58例(72.5%)，乳头状腺癌12例(15%)，粘 液腺癌10例(12.5%)。恶性程度上Broder＇s分级为Ⅰ级10例，Ⅱ级68例，Ⅲ级2例。按Duke s分期：A1期1例(1.25%)，A2期5例(6.25%)，B期39例(48.8%)，C1期 有27例(33.75%)，C2期4例(5%)，D期4例(5%)。
1.2 器械类型 全部选用美国强生公司生产的双吻合器，包括一套普络善美 关节头直线型闭合器(PROXIMUlTE Access 55)和一套普络善美圆形吻合器(PROXIMATE Circu lar Stapler)，产品编号分别为AX-55G和CDH 29/33。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 常规游离直肠及乙状结肠，用直角钳在距离肿瘤远侧2～5 c m处钳闭直肠，助手在会阴侧扩肛后用含有5-氟尿嘧啶的生理盐水及新洁尔灭灌洗钳下直肠 。灌洗毕，调节可弯曲旋转的直线型闭合器，在直角钳下关闭试闭合手柄，用手触摸闭合头 柄周边，证实无其他组织嵌入，且肠壁均在指示钉内，关闭闭合手柄。于闭合器近侧切断直 肠，将病变肠段提出，离断近端肠管，移去病灶后松开直线型闭合器。结肠近端缝合荷包， 针距5 mm，边距3～5 mm，缝合务必贯穿全层肠壁，然后向结肠内置入钉钻头，收紧荷包打 结。会阴侧助手将吻合器轻轻插入肛门，与台上术者密切配合，慢慢推进器身至直肠闭合端 ，逆时针旋转器身尾部的调节钮，将穿刺器从直肠闭合线中点的上或下缘紧靠闭合线穿出， 直到台上术者看清穿刺器上的桔红色区域露出为止。将穿刺器与针钻头接合，可听到“咔嗒 ”声表示对合成功，仔细检查近侧结肠有无扭转，然后顺时针旋转调节钮，将钉钻头与器身 靠拢，对合前须清理是否有脂肪或其他邻近组织(阴道、膀胱等)嵌入闭合处，将手柄指示窗 内的红线调整到绿色安全区域内方能打开安全开关，两手同时用力合拢吻合器手柄，击发时 有一种明显落空感，并听到一清脆的响声，表示切割吻合完毕。此时先关上安全开关使切刀 及推钉器退回，以防损伤吻合口及周围组织，逆时针方向旋转调节钮约360度，边轻轻旋转 器身边后退即可退出吻合器。检查近远两端的切割圈是否完整，必要时将远端切割圈送快速 冰冻切片。在盆腔内倒入生理盐水，用灌洗器向肛门内注气或色素，以观察吻合口处有无渗 漏。
, 百拇医药
2 结果
本组行根治性手术71例，占88.6%。9例行姑息性直肠前切除吻合术。无手术死亡。Duke D 期1例系肝脏伴孤立转移灶，在行直肠前切除术同时一期作肝转移灶切除术。手术时间为2～ 3 h，术后发生吻合口漏2例，占2.5%，均经冲洗引流、抗感染等对症处理治愈，未行近端 结肠造口术。术后伤口感染者3例，占3.75%，均经换药后行二期缝合术治愈。术后发生吻 合口狭窄2例，占2.5%，经定期肛门指法扩肛治疗后痊愈。全组病例均获随访。术后发生局 部复发4例，占5%。其中3例为盆腔内复发，1例属吻合口复发。复发病例中3例系姑息性切 除，病理分期为C期2例，D期1例。
3 讨论
双吻合器是80年代后期为解决使用端端吻合器无法完成盆腔深部低位吻合而进行的改 进[1]。在低位直肠癌手术中，以往使用普通吻合器在吻合前仍需手工在残端直肠 上缝制一荷包，每当患者肥胖，骨盆狭窄时，缝制荷包的操作相当困难，即使使用荷包钳也 难完成，而双吻合器中直线型闭合器可在更低位，更近肛门侧一次性闭合直肠残端，且残端 直肠的一次性缝合减少了开放缝合时引起的污染[2]。本组病例中29例肿瘤距肛缘 在5 cm内，其中2例Dukes D期患者肿瘤距肛缘为3 cm，均借助双吻合器完成了超低位前切除 吻合术，即吻合口距肛缘≤3 cm。按以往经验，不应用双吻合器是无法完成吻合的，充分显 示了双吻合器在完成直肠前切除低位吻合术中的优越性。目前公认直肠癌下缘切除2 cm是安 全的[3]。作者对低分化癌灶或术中有怀疑的病人，均将远端切割圈行术中冰冻切 片检查，以保证远端无癌细胞，同时强调术中严格掌握无瘤原则，癌灶远端直角钳关闭后， 即用含5-氟脲嘧啶的生理盐水和新洁尔灭冲洗，最后在直角钳远端上直线型闭合器。切不 可先上闭合器后冲洗，否则可能发生直肠缝合处癌细胞残留。从本组病例初步随访结果来看 ，出现局部复发者4例，占5%，这是一个可以接受的数字，且复发病例多为进展期癌，说明 复发的主要因素不在于选择什么术式，而在于病期。
, 百拇医药
吻合器的使用在提高低位吻合成功率的同时，并不增加吻合漏的发生。文献报道双吻合器术 后吻合口漏的发生率在2%～10%[1，4]。双吻合术后吻合口漏的主要原因有：① 肠道准备欠佳；②吻合口张力大、血运差；③切割圈不完整；④严重营养不良，低蛋白血症 、贫血等。本组发生2例吻合口漏，其中l例伴慢性不完全性肠梗阻，术中发现肠道准备欠佳 ，勉强作了吻合。另1例是由于结肠断端系膜组织剔除少于2 cm，以致肠壁过厚，收紧荷包 线后有过多组织嵌入吻合口两层残壁之间，引起切割不全。分别于术后第6、8天发生吻合口 漏，均无腹膜刺激征，提示吻合口漏口不大，经盆腔冲洗引流，加强应用抗生素和支持对症 处理后痊愈。作者强调在完成吻合后首先要检查上下二个切割圈是否完整，并确认近端的荷 包线未被切断，然后将盆腔内灌满生理盐水，从肛门充气或注入色素来检查吻合口有无渗漏 ，本组有6例术中发现吻合口有渗漏，当即给予加强缝合数针，再采用色素或空气进行渗漏 试验，从而有效的减少了吻合口漏的发生。
双吻合器术后的另一个并发症是吻合口狭窄，可能与下述因素有关：①发生吻合口漏后易致 狭窄；②术中选用吻合器口径偏小；③吻合口周围脂肪结缔组织清除不够，夹在吻合口内， 愈合时瘢痕增生导致狭窄；④术后恢复正常饮食延迟，致吻合口缺乏成形便的自然扩张作用 ；⑤超低位吻合的病例由于肛管括约肌收缩，易发生狭窄[4，5]。本组发生吻合口 狭窄2例，均发生在使用双吻合器前半年，且都选用CDH29吻合器，其中l例术后发生吻合口 漏。2例都经定期指法扩肛治疗后痊愈。鉴此，作者在以后手术中尽可能选择使用CDH33吻合 器，重视手术操作上的各个细小环节，并鼓励患者尽早恢复正常饮食，再未发生吻合口狭窄 。
, http://www.100md.com
双吻合器可帮助完成以往手工操作无法完成的低位直肠前切除术，且具有操作简捷，吻合 成功率高，手术安全和并发症少等优点[6]。即使如此，也不可任意扩大直肠癌行 直肠前切除术的指征，而仍应根据患者癌灶的部位、病理分型、局部浸润的范围和淋巴结转 移等因素严格地选择病例，应在保证手术的彻底性的前提下，考虑保留肛门，提高患者术后 生存质量。
[作者简介] 胡伟(1968-)，男，湖南长 沙人，主治医师，硕士，主要从事大肠、肝脏疾病方面的研究。
[参 考 文 献]
[1] Knight CD,Griffen FD.Am improved technique for low anteri or resection of the rectum using EEA staple[J].Surgery,1980,88:710-714.
, 百拇医药
[2] Miller K,Mortiz E.Circular stapling techniques for low an terior resection of rectal carcinoma[J].Hepatogastroenterology,1996,43(10) :823-831.
[3] Havenga K,Deruiter MC,Enker WE.Anatomical basis of autonomic nerve -preserving total mesorectal excision for rectal cancer[J].Br J Surg,1996, 83:384-388.
[4] Griffen FD,Knight CD.Results of the double stapling procedure in p elvic surgery[J].World J Surg,1992,16:866-871.
, 百拇医药
[5] Lezoche E,Paganini AM,Filiciotti F.A new technique to facilitate l aparoscopic resection of low rectal tumors[J].Surg Laparosc Endosc,1997,4: 7(1):9-12.
[6] Vamas JS,Chan ACW,Li MKW.Low anterior resection of the rectum usin g a double stapling technique[J].Br J Surg,1990,77(8):888-890.
[收稿日期] 2000-07-02, 百拇医药
单位：胡伟(湖南医科大学第二附属医院，中国湖南 长沙 410011)；陈勇(湖南医科大学第二附属医院，中国湖南 长沙 410011)；齐海智(湖南医科大学第二附属医院，中国湖南 长沙 410011)；胡辅珍(湖南医科大学第二附属医院，中国湖南 长沙 410011)
关键词：直肠肿瘤/外科学；吻合术，外科/仪器和制备；直肠结肠切除 术，重建性
湖南医学000541 [中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)05-0387-02
在治疗直肠癌的各种保肛手术中，就术后肛门功能的优良率而言，直 肠前切术(Dixon)是最理想术式。近年来，我国逐步推广应用双吻合器(double stapling de vice)完成直肠前切除术治疗直肠癌，提高了盆腔内进行低位吻合的成功率。本文回顾分析 本院自1998年以来应用双吻合器完成Dison术80例，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组80例，男48例，女32例。平均年龄55(28～79)岁。肿 瘤距肛缘5 cm以内29例，5～7 cm 24例，7～12 cm 27例。肿瘤大体类型：溃疡型52例，浸 润型20例，增生型8例。组织学类型：管状腺癌58例(72.5%)，乳头状腺癌12例(15%)，粘 液腺癌10例(12.5%)。恶性程度上Broder＇s分级为Ⅰ级10例，Ⅱ级68例，Ⅲ级2例。按Duke s分期：A1期1例(1.25%)，A2期5例(6.25%)，B期39例(48.8%)，C1期 有27例(33.75%)，C2期4例(5%)，D期4例(5%)。
1.2 器械类型 全部选用美国强生公司生产的双吻合器，包括一套普络善美 关节头直线型闭合器(PROXIMUlTE Access 55)和一套普络善美圆形吻合器(PROXIMATE Circu lar Stapler)，产品编号分别为AX-55G和CDH 29/33。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 常规游离直肠及乙状结肠，用直角钳在距离肿瘤远侧2～5 c m处钳闭直肠，助手在会阴侧扩肛后用含有5-氟尿嘧啶的生理盐水及新洁尔灭灌洗钳下直肠 。灌洗毕，调节可弯曲旋转的直线型闭合器，在直角钳下关闭试闭合手柄，用手触摸闭合头 柄周边，证实无其他组织嵌入，且肠壁均在指示钉内，关闭闭合手柄。于闭合器近侧切断直 肠，将病变肠段提出，离断近端肠管，移去病灶后松开直线型闭合器。结肠近端缝合荷包， 针距5 mm，边距3～5 mm，缝合务必贯穿全层肠壁，然后向结肠内置入钉钻头，收紧荷包打 结。会阴侧助手将吻合器轻轻插入肛门，与台上术者密切配合，慢慢推进器身至直肠闭合端 ，逆时针旋转器身尾部的调节钮，将穿刺器从直肠闭合线中点的上或下缘紧靠闭合线穿出， 直到台上术者看清穿刺器上的桔红色区域露出为止。将穿刺器与针钻头接合，可听到“咔嗒 ”声表示对合成功，仔细检查近侧结肠有无扭转，然后顺时针旋转调节钮，将钉钻头与器身 靠拢，对合前须清理是否有脂肪或其他邻近组织(阴道、膀胱等)嵌入闭合处，将手柄指示窗 内的红线调整到绿色安全区域内方能打开安全开关，两手同时用力合拢吻合器手柄，击发时 有一种明显落空感，并听到一清脆的响声，表示切割吻合完毕。此时先关上安全开关使切刀 及推钉器退回，以防损伤吻合口及周围组织，逆时针方向旋转调节钮约360度，边轻轻旋转 器身边后退即可退出吻合器。检查近远两端的切割圈是否完整，必要时将远端切割圈送快速 冰冻切片。在盆腔内倒入生理盐水，用灌洗器向肛门内注气或色素，以观察吻合口处有无渗 漏。
, 百拇医药
2 结果
本组行根治性手术71例，占88.6%。9例行姑息性直肠前切除吻合术。无手术死亡。Duke D 期1例系肝脏伴孤立转移灶，在行直肠前切除术同时一期作肝转移灶切除术。手术时间为2～ 3 h，术后发生吻合口漏2例，占2.5%，均经冲洗引流、抗感染等对症处理治愈，未行近端 结肠造口术。术后伤口感染者3例，占3.75%，均经换药后行二期缝合术治愈。术后发生吻 合口狭窄2例，占2.5%，经定期肛门指法扩肛治疗后痊愈。全组病例均获随访。术后发生局 部复发4例，占5%。其中3例为盆腔内复发，1例属吻合口复发。复发病例中3例系姑息性切 除，病理分期为C期2例，D期1例。
3 讨论
双吻合器是80年代后期为解决使用端端吻合器无法完成盆腔深部低位吻合而进行的改 进[1]。在低位直肠癌手术中，以往使用普通吻合器在吻合前仍需手工在残端直肠 上缝制一荷包，每当患者肥胖，骨盆狭窄时，缝制荷包的操作相当困难，即使使用荷包钳也 难完成，而双吻合器中直线型闭合器可在更低位，更近肛门侧一次性闭合直肠残端，且残端 直肠的一次性缝合减少了开放缝合时引起的污染[2]。本组病例中29例肿瘤距肛缘 在5 cm内，其中2例Dukes D期患者肿瘤距肛缘为3 cm，均借助双吻合器完成了超低位前切除 吻合术，即吻合口距肛缘≤3 cm。按以往经验，不应用双吻合器是无法完成吻合的，充分显 示了双吻合器在完成直肠前切除低位吻合术中的优越性。目前公认直肠癌下缘切除2 cm是安 全的[3]。作者对低分化癌灶或术中有怀疑的病人，均将远端切割圈行术中冰冻切 片检查，以保证远端无癌细胞，同时强调术中严格掌握无瘤原则，癌灶远端直角钳关闭后， 即用含5-氟脲嘧啶的生理盐水和新洁尔灭冲洗，最后在直角钳远端上直线型闭合器。切不 可先上闭合器后冲洗，否则可能发生直肠缝合处癌细胞残留。从本组病例初步随访结果来看 ，出现局部复发者4例，占5%，这是一个可以接受的数字，且复发病例多为进展期癌，说明 复发的主要因素不在于选择什么术式，而在于病期。
, 百拇医药
吻合器的使用在提高低位吻合成功率的同时，并不增加吻合漏的发生。文献报道双吻合器术 后吻合口漏的发生率在2%～10%[1，4]。双吻合术后吻合口漏的主要原因有：① 肠道准备欠佳；②吻合口张力大、血运差；③切割圈不完整；④严重营养不良，低蛋白血症 、贫血等。本组发生2例吻合口漏，其中l例伴慢性不完全性肠梗阻，术中发现肠道准备欠佳 ，勉强作了吻合。另1例是由于结肠断端系膜组织剔除少于2 cm，以致肠壁过厚，收紧荷包 线后有过多组织嵌入吻合口两层残壁之间，引起切割不全。分别于术后第6、8天发生吻合口 漏，均无腹膜刺激征，提示吻合口漏口不大，经盆腔冲洗引流，加强应用抗生素和支持对症 处理后痊愈。作者强调在完成吻合后首先要检查上下二个切割圈是否完整，并确认近端的荷 包线未被切断，然后将盆腔内灌满生理盐水，从肛门充气或注入色素来检查吻合口有无渗漏 ，本组有6例术中发现吻合口有渗漏，当即给予加强缝合数针，再采用色素或空气进行渗漏 试验，从而有效的减少了吻合口漏的发生。
双吻合器术后的另一个并发症是吻合口狭窄，可能与下述因素有关：①发生吻合口漏后易致 狭窄；②术中选用吻合器口径偏小；③吻合口周围脂肪结缔组织清除不够，夹在吻合口内， 愈合时瘢痕增生导致狭窄；④术后恢复正常饮食延迟，致吻合口缺乏成形便的自然扩张作用 ；⑤超低位吻合的病例由于肛管括约肌收缩，易发生狭窄[4，5]。本组发生吻合口 狭窄2例，均发生在使用双吻合器前半年，且都选用CDH29吻合器，其中l例术后发生吻合口 漏。2例都经定期指法扩肛治疗后痊愈。鉴此，作者在以后手术中尽可能选择使用CDH33吻合 器，重视手术操作上的各个细小环节，并鼓励患者尽早恢复正常饮食，再未发生吻合口狭窄 。
, http://www.100md.com
双吻合器可帮助完成以往手工操作无法完成的低位直肠前切除术，且具有操作简捷，吻合 成功率高，手术安全和并发症少等优点[6]。即使如此，也不可任意扩大直肠癌行 直肠前切除术的指征，而仍应根据患者癌灶的部位、病理分型、局部浸润的范围和淋巴结转 移等因素严格地选择病例，应在保证手术的彻底性的前提下，考虑保留肛门，提高患者术后 生存质量。
[作者简介] 胡伟(1968-)，男，湖南长 沙人，主治医师，硕士，主要从事大肠、肝脏疾病方面的研究。
[参 考 文 献]
[1] Knight CD,Griffen FD.Am improved technique for low anteri or resection of the rectum using EEA staple[J].Surgery,1980,88:710-714.
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[2] Miller K,Mortiz E.Circular stapling techniques for low an terior resection of rectal carcinoma[J].Hepatogastroenterology,1996,43(10) :823-831.
[3] Havenga K,Deruiter MC,Enker WE.Anatomical basis of autonomic nerve -preserving total mesorectal excision for rectal cancer[J].Br J Surg,1996, 83:384-388.
[4] Griffen FD,Knight CD.Results of the double stapling procedure in p elvic surgery[J].World J Surg,1992,16:866-871.
, 百拇医药
[5] Lezoche E,Paganini AM,Filiciotti F.A new technique to facilitate l aparoscopic resection of low rectal tumors[J].Surg Laparosc Endosc,1997,4: 7(1):9-12.
[6] Vamas JS,Chan ACW,Li MKW.Low anterior resection of the rectum usin g a double stapling technique[J].Br J Surg,1990,77(8):888-890.
[收稿日期] 2000-07-02, 百拇医药