角膜移植治疗角膜穿孔45例
作者：谢汉平 陈家祺
单位：谢汉平(第三军医大学西南医院眼科 重庆 400038)；陈家祺(广州中山医科大学中山眼科中心 510060)
关键词：角膜溃疡；角膜移植
重庆医学000508 摘 要 目的 评价穿透性角膜移植术对角膜穿孔的治疗价值。方法 用穿透性角膜移植术治疗单疱病毒性角膜溃疡穿孔、细菌性和真菌性角膜溃疡穿孔及热或化学伤继发角膜穿孔等45只眼，观察手术后的眼球保留；移植片透明性；术后视力等指标。结果 44只术眼(97.8%)得到保留，手术后1年，单疱病毒性角膜溃疡穿孔的移植片透明为65.5%，细菌性和真菌性角膜溃疡穿孔的移植片透明为38.5%，热或化学伤角膜穿孔的移植片透明为33.3%，共有24只眼(53.3%)获得了0.05以上的视力。结论 穿透性角膜移植术是治疗各种原因引起角膜穿孔的有效方法。
Penetrating Keratoplasty for Treatment of Corneal Perforation
, 百拇医药
Xie Hanping Chen Jiaqi.
(Department of Ophthalmoeogy.South-Western Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038. Zhongshan Ophthalmic Center,Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510060)
Abstract Objective:To evaluate the effect of penetrating keratoplasty (PKP) on corneal perforation.Methods:45 patients (45 eyes) of corneal perforations from herpes simplex keratitis (HSK), bacterial and fungal corneal ulcers,and chemical or thermal burns were treated by PKP,and preservation of anatomical structure of the eye ball,the graft transparency and post-operative vision were observed.Results:The anatomical structure of 44 operated-eyes(97.8%) were preserved.One year after the surgery,65.5% of the grafts remained transparent in the group of HSK,38.5% of the grafts were clear in the group of suppurative corneal ulcer,and 33.3% of the grafts were transparent in the group of the burns.Vision was restored to 0.05 or better in 24 eyes(53.3%).Conclusion:PKP is an effective method for the management of corneal perforations of various etiology.
, 百拇医药
Key words:Corneal ulcer Corneal transplantation
角膜的感染，如细菌性、真菌性、病毒性角膜溃疡和角膜的酸、碱性化学伤以及热烧伤等，都有可能引起角膜穿孔，一旦穿孔，保守治疗的效果不佳。用穿透性角膜移植治疗角膜穿孔，具有及时挽救眼球，缩短治愈时间，术后视力恢复较好等优点[1、2、3]，因而使角膜穿孔的预后大为改观。从1996年9月～1998年2月，我们采用穿透性角膜移植术治疗角膜穿孔45例，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 患者情况
1.1.1 一般情况 45例(45只眼)患者中，男36例，女9例，年龄5～53岁，平均27.5岁，角膜穿孔全部为单眼。
1.1.2 病因 (1)单疱病毒性角膜溃疡合并穿孔29只眼。(2)细菌性和真菌性角膜溃疡合并穿孔13只眼，其中绿脓杆菌1只眼，葡萄球菌3只眼，肺炎双球菌2只眼，曲霉菌2只眼，镰刀菌2只眼，细菌、真菌培养阴性或未作培养而经临床确诊者3只眼。(3)酸性、碱性、热烧伤各1只眼，其角膜穿孔发生在伤后1个月内。
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1.1.3 术前眼部情况 45只眼中，角膜浸润、坏死、变性的病灶范围在6.0～7.0mm的有31只眼，7.1～8.0mm6只眼，8.1～9.0mm4只眼，全角膜者4只眼。45例患者术前均无前房，39例患者为中央角膜穿孔，2只眼合并晶状体脱位和玻璃体脱出。
1.1.4 术前视力 45只眼中，光感或眼前手动者29只眼，眼前指数13只眼，0.02～0.04者3只眼。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 小儿患者采用全身麻醉，成人采用球后麻醉和局部浸润麻醉。全部患者均采用穿透性角膜移植术。钻取的角膜移植孔比角膜病灶大0.5～1.0mm，供眼角膜移植片比植孔大0.25～0.5mm。病变累及全角膜的4只眼作眼前段重建术，移植带有2～3mm宽板层巩膜的全角膜。缝巩膜环后，用角膜环钻作移植床划界，钻至浅基质层后，用刀片切穿至前房，用角膜剪剪下角膜植孔，分离虹膜前粘连，清除瞳孔区或虹膜面渗出物，伴有晶状体混浊或脱位者，联合作白内障摘除，玻璃体脱出者作前段玻璃体切除。用10～0尼龙线作4～8针间断缝合，再作连续缝合。周边角膜新生血管多者，采用间断缝合。眼前段重建术的4只眼全部用间断缝合。植床大于8.0mm的8只眼作2～4处周边虹膜切除。用平衡盐溶液或透明质酸钠形成前房。球结膜下注射庆大霉素和地塞米松，1%阿托品眼膏散瞳。
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1.3 供体角膜材料 13只术眼用湿房保存的角膜材料，6只术眼用中期保存液保存的角膜材料，26只术眼用液氮深低温冷冻保存的角膜材料。
1.4 随访 术后随访12～32个月，平均18.7个月。
2 结 果
2.1 角膜移植片透明的比率 45只手术眼中，手术后1年移植片透明25只眼(55.6%)，其中单疱病毒性角膜溃疡29只眼中，术后1年植片透明19只眼(65.5%)，细菌性和真菌性角膜溃疡穿孔13只眼中，术后1年植片透明5只眼(38.5%)，热或酸、碱烧伤穿孔的3只眼，术后1年植片透明1只眼(33.3%)。
2.2 炎症控制及保存眼球 单疱病毒性角膜溃疡穿孔的29只术眼中，术后3只眼单疱病毒性角膜炎复发，经药物治疗后，炎症控制。化脓性角膜溃疡的13只术眼中，术后2只眼真菌性角膜炎复发，其中1例经药物治疗，控制了炎症，另1例患者自动放弃治疗，失访。44只眼手术后保住了眼球(97.8%)。
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2.3 术后视力 手术后32只眼(71.1%)的裸眼视力较术前有不同程度的提高。24只眼(53.3%)获得了0.05以上的视力，其中19只眼为单疱病毒性角膜溃疡穿孔，5只眼为化脓性角膜溃疡穿孔。
2.4 术中、术后并发症 术中1只眼晶状体和玻璃体脱出。术后虹膜前粘连于植片与植孔创口处11只眼，其中部分性虹膜前粘连，未引起眼压升高8只眼，另外3只眼作虹膜前粘连分离术。术后周边虹膜广泛前粘连引起眼压升高5只眼，作前房引流植入管手术。单疱病毒性角膜炎复发3只眼，真菌性角膜炎复发2只眼。移植排斥反应14只眼。
2.5 植片透明与植孔大小的关系 植孔小于或等于8.0mm的37只眼中，植片透明23只眼(62.2%)，植片大于8.0mm的8只眼中，植片透明2只眼。
3 讨 论
3.1 角膜移植治疗角膜穿孔的价值 对于严重的感染性角膜炎，角膜化学伤或热烧伤，药物治疗无效，濒于穿孔或穿孔者，以往多采用加压包扎或结膜瓣遮盖术处理。这些治疗方法的缺点在于，炎症坏死组织未清除，感染不容易被控制，有可能加重和扩展，引起眼内炎，而不得不作眼内容物剜出[4]；如果角膜穿孔的面积大，则随时可能发性眼内容物脱出；即使部分患者形成粘连性角膜白斑而愈合，由于前房变浅或消失，广泛虹膜前粘连，增加了角膜移植的难度和术后排斥反应的发生率，或由于继发性青光眼，甚至形成角膜葡萄肿而完全失明。
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本组结果显示，穿透性角膜移植治疗角膜穿孔，术后44只眼得以保存，眼球保存率为97.8%。手术后1年，25只眼(55.6%)的角膜移植片透明，24只眼(53.3%)获得了0.05以上视力。这些结果进一步说明，穿透性角膜移植对于各种原因引起的角膜穿孔有较好的疗效，是各种原因引起角膜穿孔的首选治疗方法。
3.2 手术技术及注意事项 术前全身静脉滴注20%甘露醇溶液，充分降低眼压，以减少眼内容物脱出的可能。常规缝置巩膜支撑环[5]，使眼球固定，有利于植孔定位、环钻划界和加深环钻切口。术中若有眼内容物脱出时，巩膜支撑环还可防止眼球塌陷，有利于手术操作。角膜穿孔时，因眼压低，将角膜移植孔钻切到一定深度较为困难，如果旋转环钻次数太多，有可能造成环钻移位，形成多道切口，如果用力过大，易把虹膜和晶状体往后推移，造成晶状体脱位，甚至一旦钻穿角膜，控制不住前冲的惯性力量，而伤及虹膜和晶状体。因此，环钻仅钻至浅基质层，起划界作用，然后用刀片沿划界切穿植孔角膜，用剪刀沿划界剪除病变角膜组织。细菌性和真菌性角膜病灶切除要彻底，环钻切除的范围应超过溃疡病灶至少0.5～1mm，真菌卫星灶也应包括在手术切除范围之内。真菌性角膜溃疡穿孔时，虹膜与角膜病灶粘贴在一起，真菌菌丝容易穿过角膜基底到达虹膜面，并在虹膜组织中繁殖，因此，术中见虹膜表面有纤维性渗出物要清除。术中尽可能分离虹膜与角膜背的粘连。缝合植片前，注入少量透明质酸钠到前房，可保护角膜内皮免受机械损伤，减少对虹膜的刺激和防止虹膜与角膜粘连。创口缝合达到水密状态后，注入Ringer液或平衡盐溶液形成前房，以预防术后虹膜前粘连和继发性青光眼。若注液后完全无前房或仅局部有前房，说明虹膜与角膜创口有粘连。可用冲洗针头从角膜切口进针作粘连分离，直至全部粘连分开后，再补充注液形成前房。如形成前房仍不理想，可注入透明质酸钠，使前房恢复。术后口服醋氮酰胺或静脉滴注20%甘露醇溶液数天，以控制前房内注入透明质酸钠后暂时性眼压升高。对于病灶范围较大，需作8.0mm以上植床时，至少作2处周边虹膜切除，以利于前后房交通，减少青光眼的发生。术后局部应用抗单疱病毒、抗细菌或抗真菌药物2～4星期，以预防角膜溃疡复发。
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参考文献
1，孙秉基，朱志忠，王印其，等.角膜移植治疗感染性角膜溃疡.中华眼科杂志，1986，22：85
2，谢立信，袁南勇，李勤新，等.穿透性角膜移植治疗单疱病毒性角膜炎的评价.中华眼科杂志，1987，23：65
3，龚向明，陈家祺，冯春茂，等.角膜穿孔的角膜移植治疗.中华眼科杂志，1994，30：8
4，王传富，李素慧，康菊，等.角膜病致眼球摘除587例临床病理分析.中华眼科杂志，1995，30：153
5，李绍珍.眼科手术学.第二版，北京：人民卫生出版社，1998：282, http://www.100md.com
单位：谢汉平(第三军医大学西南医院眼科 重庆 400038)；陈家祺(广州中山医科大学中山眼科中心 510060)
关键词：角膜溃疡；角膜移植
重庆医学000508 摘 要 目的 评价穿透性角膜移植术对角膜穿孔的治疗价值。方法 用穿透性角膜移植术治疗单疱病毒性角膜溃疡穿孔、细菌性和真菌性角膜溃疡穿孔及热或化学伤继发角膜穿孔等45只眼，观察手术后的眼球保留；移植片透明性；术后视力等指标。结果 44只术眼(97.8%)得到保留，手术后1年，单疱病毒性角膜溃疡穿孔的移植片透明为65.5%，细菌性和真菌性角膜溃疡穿孔的移植片透明为38.5%，热或化学伤角膜穿孔的移植片透明为33.3%，共有24只眼(53.3%)获得了0.05以上的视力。结论 穿透性角膜移植术是治疗各种原因引起角膜穿孔的有效方法。
Penetrating Keratoplasty for Treatment of Corneal Perforation
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Xie Hanping Chen Jiaqi.
(Department of Ophthalmoeogy.South-Western Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038. Zhongshan Ophthalmic Center,Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510060)
Abstract Objective:To evaluate the effect of penetrating keratoplasty (PKP) on corneal perforation.Methods:45 patients (45 eyes) of corneal perforations from herpes simplex keratitis (HSK), bacterial and fungal corneal ulcers,and chemical or thermal burns were treated by PKP,and preservation of anatomical structure of the eye ball,the graft transparency and post-operative vision were observed.Results:The anatomical structure of 44 operated-eyes(97.8%) were preserved.One year after the surgery,65.5% of the grafts remained transparent in the group of HSK,38.5% of the grafts were clear in the group of suppurative corneal ulcer,and 33.3% of the grafts were transparent in the group of the burns.Vision was restored to 0.05 or better in 24 eyes(53.3%).Conclusion:PKP is an effective method for the management of corneal perforations of various etiology.
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Key words:Corneal ulcer Corneal transplantation
角膜的感染，如细菌性、真菌性、病毒性角膜溃疡和角膜的酸、碱性化学伤以及热烧伤等，都有可能引起角膜穿孔，一旦穿孔，保守治疗的效果不佳。用穿透性角膜移植治疗角膜穿孔，具有及时挽救眼球，缩短治愈时间，术后视力恢复较好等优点[1、2、3]，因而使角膜穿孔的预后大为改观。从1996年9月～1998年2月，我们采用穿透性角膜移植术治疗角膜穿孔45例，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 患者情况
1.1.1 一般情况 45例(45只眼)患者中，男36例，女9例，年龄5～53岁，平均27.5岁，角膜穿孔全部为单眼。
1.1.2 病因 (1)单疱病毒性角膜溃疡合并穿孔29只眼。(2)细菌性和真菌性角膜溃疡合并穿孔13只眼，其中绿脓杆菌1只眼，葡萄球菌3只眼，肺炎双球菌2只眼，曲霉菌2只眼，镰刀菌2只眼，细菌、真菌培养阴性或未作培养而经临床确诊者3只眼。(3)酸性、碱性、热烧伤各1只眼，其角膜穿孔发生在伤后1个月内。
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1.1.3 术前眼部情况 45只眼中，角膜浸润、坏死、变性的病灶范围在6.0～7.0mm的有31只眼，7.1～8.0mm6只眼，8.1～9.0mm4只眼，全角膜者4只眼。45例患者术前均无前房，39例患者为中央角膜穿孔，2只眼合并晶状体脱位和玻璃体脱出。
1.1.4 术前视力 45只眼中，光感或眼前手动者29只眼，眼前指数13只眼，0.02～0.04者3只眼。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 小儿患者采用全身麻醉，成人采用球后麻醉和局部浸润麻醉。全部患者均采用穿透性角膜移植术。钻取的角膜移植孔比角膜病灶大0.5～1.0mm，供眼角膜移植片比植孔大0.25～0.5mm。病变累及全角膜的4只眼作眼前段重建术，移植带有2～3mm宽板层巩膜的全角膜。缝巩膜环后，用角膜环钻作移植床划界，钻至浅基质层后，用刀片切穿至前房，用角膜剪剪下角膜植孔，分离虹膜前粘连，清除瞳孔区或虹膜面渗出物，伴有晶状体混浊或脱位者，联合作白内障摘除，玻璃体脱出者作前段玻璃体切除。用10～0尼龙线作4～8针间断缝合，再作连续缝合。周边角膜新生血管多者，采用间断缝合。眼前段重建术的4只眼全部用间断缝合。植床大于8.0mm的8只眼作2～4处周边虹膜切除。用平衡盐溶液或透明质酸钠形成前房。球结膜下注射庆大霉素和地塞米松，1%阿托品眼膏散瞳。
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1.3 供体角膜材料 13只术眼用湿房保存的角膜材料，6只术眼用中期保存液保存的角膜材料，26只术眼用液氮深低温冷冻保存的角膜材料。
1.4 随访 术后随访12～32个月，平均18.7个月。
2 结 果
2.1 角膜移植片透明的比率 45只手术眼中，手术后1年移植片透明25只眼(55.6%)，其中单疱病毒性角膜溃疡29只眼中，术后1年植片透明19只眼(65.5%)，细菌性和真菌性角膜溃疡穿孔13只眼中，术后1年植片透明5只眼(38.5%)，热或酸、碱烧伤穿孔的3只眼，术后1年植片透明1只眼(33.3%)。
2.2 炎症控制及保存眼球 单疱病毒性角膜溃疡穿孔的29只术眼中，术后3只眼单疱病毒性角膜炎复发，经药物治疗后，炎症控制。化脓性角膜溃疡的13只术眼中，术后2只眼真菌性角膜炎复发，其中1例经药物治疗，控制了炎症，另1例患者自动放弃治疗，失访。44只眼手术后保住了眼球(97.8%)。
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2.3 术后视力 手术后32只眼(71.1%)的裸眼视力较术前有不同程度的提高。24只眼(53.3%)获得了0.05以上的视力，其中19只眼为单疱病毒性角膜溃疡穿孔，5只眼为化脓性角膜溃疡穿孔。
2.4 术中、术后并发症 术中1只眼晶状体和玻璃体脱出。术后虹膜前粘连于植片与植孔创口处11只眼，其中部分性虹膜前粘连，未引起眼压升高8只眼，另外3只眼作虹膜前粘连分离术。术后周边虹膜广泛前粘连引起眼压升高5只眼，作前房引流植入管手术。单疱病毒性角膜炎复发3只眼，真菌性角膜炎复发2只眼。移植排斥反应14只眼。
2.5 植片透明与植孔大小的关系 植孔小于或等于8.0mm的37只眼中，植片透明23只眼(62.2%)，植片大于8.0mm的8只眼中，植片透明2只眼。
3 讨 论
3.1 角膜移植治疗角膜穿孔的价值 对于严重的感染性角膜炎，角膜化学伤或热烧伤，药物治疗无效，濒于穿孔或穿孔者，以往多采用加压包扎或结膜瓣遮盖术处理。这些治疗方法的缺点在于，炎症坏死组织未清除，感染不容易被控制，有可能加重和扩展，引起眼内炎，而不得不作眼内容物剜出[4]；如果角膜穿孔的面积大，则随时可能发性眼内容物脱出；即使部分患者形成粘连性角膜白斑而愈合，由于前房变浅或消失，广泛虹膜前粘连，增加了角膜移植的难度和术后排斥反应的发生率，或由于继发性青光眼，甚至形成角膜葡萄肿而完全失明。
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本组结果显示，穿透性角膜移植治疗角膜穿孔，术后44只眼得以保存，眼球保存率为97.8%。手术后1年，25只眼(55.6%)的角膜移植片透明，24只眼(53.3%)获得了0.05以上视力。这些结果进一步说明，穿透性角膜移植对于各种原因引起的角膜穿孔有较好的疗效，是各种原因引起角膜穿孔的首选治疗方法。
3.2 手术技术及注意事项 术前全身静脉滴注20%甘露醇溶液，充分降低眼压，以减少眼内容物脱出的可能。常规缝置巩膜支撑环[5]，使眼球固定，有利于植孔定位、环钻划界和加深环钻切口。术中若有眼内容物脱出时，巩膜支撑环还可防止眼球塌陷，有利于手术操作。角膜穿孔时，因眼压低，将角膜移植孔钻切到一定深度较为困难，如果旋转环钻次数太多，有可能造成环钻移位，形成多道切口，如果用力过大，易把虹膜和晶状体往后推移，造成晶状体脱位，甚至一旦钻穿角膜，控制不住前冲的惯性力量，而伤及虹膜和晶状体。因此，环钻仅钻至浅基质层，起划界作用，然后用刀片沿划界切穿植孔角膜，用剪刀沿划界剪除病变角膜组织。细菌性和真菌性角膜病灶切除要彻底，环钻切除的范围应超过溃疡病灶至少0.5～1mm，真菌卫星灶也应包括在手术切除范围之内。真菌性角膜溃疡穿孔时，虹膜与角膜病灶粘贴在一起，真菌菌丝容易穿过角膜基底到达虹膜面，并在虹膜组织中繁殖，因此，术中见虹膜表面有纤维性渗出物要清除。术中尽可能分离虹膜与角膜背的粘连。缝合植片前，注入少量透明质酸钠到前房，可保护角膜内皮免受机械损伤，减少对虹膜的刺激和防止虹膜与角膜粘连。创口缝合达到水密状态后，注入Ringer液或平衡盐溶液形成前房，以预防术后虹膜前粘连和继发性青光眼。若注液后完全无前房或仅局部有前房，说明虹膜与角膜创口有粘连。可用冲洗针头从角膜切口进针作粘连分离，直至全部粘连分开后，再补充注液形成前房。如形成前房仍不理想，可注入透明质酸钠，使前房恢复。术后口服醋氮酰胺或静脉滴注20%甘露醇溶液数天，以控制前房内注入透明质酸钠后暂时性眼压升高。对于病灶范围较大，需作8.0mm以上植床时，至少作2处周边虹膜切除，以利于前后房交通，减少青光眼的发生。术后局部应用抗单疱病毒、抗细菌或抗真菌药物2～4星期，以预防角膜溃疡复发。
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参考文献
1，孙秉基，朱志忠，王印其，等.角膜移植治疗感染性角膜溃疡.中华眼科杂志，1986，22：85
2，谢立信，袁南勇，李勤新，等.穿透性角膜移植治疗单疱病毒性角膜炎的评价.中华眼科杂志，1987，23：65
3，龚向明，陈家祺，冯春茂，等.角膜穿孔的角膜移植治疗.中华眼科杂志，1994，30：8
4，王传富，李素慧，康菊，等.角膜病致眼球摘除587例临床病理分析.中华眼科杂志，1995，30：153
5，李绍珍.眼科手术学.第二版，北京：人民卫生出版社，1998：282, http://www.100md.com