闭合性肾裂伤的非手术治疗
作者：张绍增
单位：兰州军区总医院泌尿外科 兰州，730050
关键词：
临床泌尿外科杂志000525 闭合性肾裂伤可分为部分肾裂伤和完全肾裂伤。前者主要为肾包膜、肾实质、肾盂或肾盏有破裂，但未完全断离，这类损伤常有肾周围血肿、大量肉眼血尿及腰背部疼痛；后者主要表现为肾包膜、肾盂、肾实质完全破裂，可为肾的一极或整个肾脏粉碎性破裂，可能造成肾周围大量出血和血尿(若为肾盂断离则可能不出现血尿)，伤员常常出现出血性休克。
1 肾裂伤的分类
闭合性肾损伤的原因为：①直接暴力损伤，肾区受到直接打击，如交通事故伤、打击伤等；②间接暴力损伤，如高处跌落时，肾脏受到惯性震动而致伤；③医源性肾损伤，如经皮肾穿刺造口、逆行肾盂造影、内腔镜检查和治疗时致肾实质受到不应有的损伤，近年来体外冲击波碎石(ESWL)亦有发生肾裂伤的病例；④自发性肾破裂，是指无创伤情况下发生的肾实质、肾盂或肾血管破裂，又称Wunderlich综合征，是一种少见疾病，在肾脏已有病变，如肾积水、肾肿瘤、肾囊性病、肾结核、肾结石及感染等时若腹腰部肌肉强力收缩可造成自发性肾破裂。
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肾裂伤为中度肾损伤，在Sargent分类中为Ⅲ类肾损伤，约占肾损伤的3.6%～10.0%。表现为肾实质破裂，可出现肾周血肿；若肾包膜破裂，可形成腹膜后血肿；若集合系统破裂，血尿重而持续时间长，尿内可有血凝块；尿外渗及血肿使肾区出现肿块。
2 临床表现
肾裂伤的临床表现取决于损伤程度和有无并发伤。
2.1 休克
呈创伤及失血性休克表现，休克程度与伤势和失血量有关，发生率约为20%，并发其他脏器损伤者，休克较重。
2.2 血尿
包括肉眼及镜下血尿，是大多数肾裂伤最常见的症状，约占肾裂伤的94.3%～98.0%，特别是血尿中有长索条状血凝块者，更有意义。一般说来，血尿量与损伤的严重程度相一致，但有时血尿轻并不等于肾损伤轻，因为有些严重肾裂伤，血液流入腹膜后组织或腹腔内，并不从肾盂输尿管引流，有时血凝块堵塞输尿管也会造成血尿突然停止。
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2.3 腰痛
多系肾裂伤致肾被膜下出血，血或尿液渗入肾周围组织刺激腹膜后神经丛所引起。疼痛可局限于腰部、上腹部，亦可放射至肩部、髋区及腰骶部。伤侧腰部有明显的肌肉痉挛和压痛，当血和尿液进入腹膜后或腹腔时，可出现腹壁强直及腹膜刺激症状。
2.4 肿块
由于肾周围血肿和尿外渗，腰部可出现不规则的弥漫性肿块。如肿块不断扩大，血红蛋白不断下降，说明在持续性出血，应引起警惕。
3 影像学检查
肾裂伤常用的影像学检查手段有B超、IVU、CT和肾动脉造影。
3.1 B超
对于观察肾脏大小、形态，判断出血和尿外渗范围及其进展情况有很大帮助，具有快捷、无创、可重复的优点，是首先及急诊使用的方法，90%的肾裂伤单靠B超就可作出诊断，其对制订治疗方案有着重要参考价值。
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3.2 IVU
IVU是伤后早期常用的检查方法，对血压正常的肾裂伤患者可了解其分肾功能及有无尿外渗，对判断损伤程度和是否可行保守治疗有重要意义。IVU对各级肾裂伤均有很高敏感性：Ⅰ级为100%；Ⅱ级92%，Ⅲ级100%，Ⅳ级100%。
3.3 CT
是一种无损伤性的诊断方法，能较准确地对肾裂伤作出诊断，增强扫描可了解分肾功能情况。对危重者应作为首选。CT检查对于肾裂伤判定较为准确，且可确定尿外渗及血肿范围，同时亦能显示肾周围的脏器如胰腺、肝脏及大血管的轮廓，在诊断及治疗中有较高的应用价值。
3.4 肾动脉造影
能了解肾裂伤部位和程度，显示肾血管分布与状态，还可同时行动脉栓塞止血。但在早期有加重损伤或冲击凝血块而造成大出血的危险，应慎重使用。
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3.5 MRI
能确定肾裂伤的范围，观察肾周血肿，判断损伤肾的生存能力及以前存在的肾畸形。对碘过敏或CT不能分级的病例，MRI有更大的优越性。
4 诊断及鉴别诊断
诊断的关键是了解裂伤的程度和有无并发伤。
4.1 病史
外伤史是诊断肾裂伤的主要线索，肾区或上腹部受碰撞及挤压，存在交通伤或坠落伤时，要考虑到肾裂伤的可能。
4.2 症状与体征
受伤后有腰痛，血尿，肾区压痛、叩击痛，肾区丰满或触及肿块，即应考虑肾裂伤的诊断。
4.3 尿液检查
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血尿是诊断肾裂伤的重要依据，一般肉眼血尿占70%，镜下血尿占30%，不能自行排尿者应导尿。血尿程度和持续时间长短可以反映损伤的程度，保守治疗过程中动态观察血尿程度能反映肾脏出血是在继续或停止。
4.4 影像学检查
B超、IVU及CT对肾裂伤均有重要的价值，近年来，诊断符合率明显提高。
4.5 并发伤的诊断
严重的肾裂伤往往并发复杂的其他脏器的损伤，如肝脾破裂、胰腺损伤、肠损伤、下腔静脉损伤、骨盆及肋骨骨折、颅脑损伤等，必须作出准确的诊断，以便进行合理治疗。
5 治疗
对肾裂伤患者，首先对伤情要有正确估计，及时制定出有效、全面的治疗方案。非手术治疗是首选方法，尤其对青少年患者，应最大限度地保留肾脏组织。首先治疗危及生命的伤情，如颅脑伤、肺损伤、大血管损伤等，对有严重的腹部及其他并发伤的患者，特别是肝脾破裂、肠破裂、胰腺损伤、骨盆骨折、四肢骨折、多发性肋骨骨折并发休克者，应先行输血、输液，补充血容量及复苏的救治，迅速纠正休克，疑及大出血和腹腔脏器并发伤时应及早行剖腹探查，以挽救患者的生命。
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肾脏修复能力很强，绝大多数肾裂伤患者可采用非手术疗法治愈，主要包括：①休克的抢救，包括输血、输液和止痛等。②绝对卧床休息，至少2～3周，1个月内不参加剧烈活动，密切观察血压、脉搏、呼吸、体温变化，腰部肿块的出现及大小变化，2～3个月内避免体力劳动及体育活动，以防继发性出血。③应用广谱抗生素预防及控制感染，但应避免使用对肾脏有损害作用的抗生素。④有肉眼血尿者给予止血，可用维生素K 10 mg，止血芳酸100 mg，6-氨基乙酸2 g或用立止血1 000～2 000克氏单位/次，qid，皮下、肌肉或静脉注射。以1 d最大用量不超过8 000克氏单位为宜。亦可用壹枚泰(注射用抑肽酶)20万u，VD，1次/d。⑤超选择性肾动脉栓塞术，其优点在于可精确定位，在最大限度保留肾组织的前提下彻底止血。肾脏创伤性出血行超选择性肾动脉栓塞的成功率为80%，其侵袭性小、成功率高、可以重复进行，避免了手术风险及肾切除。主要用于血尿比较严重，影像检查提示肾脏创伤范围较局限，损伤部位在肾段及肾段以远动脉，经保守治疗后血流动力学指标趋于平稳，而血尿仍无明显缓解者。对于孤立肾或患有糖尿病肾病，肾脏功能储备有限的患者，开放手术风险较大，应首选肾动脉栓塞术。目前应用的栓塞材料可分为两大类，一类是可吸收暂时性栓塞剂，包括自体血、肌肉、脂肪组织和明胶海绵等，其中以自体血和明胶海绵使用最广。这类材料取材容易，操作简便，价格低廉，容易送达分支血管，且栓塞完全。缺点是在血管内栓塞不牢固，可早期吸收导致出血复发，对大的动静脉瘘使用不够安全。另一类是非吸收持久性栓塞剂，包括钢圈、弹簧-羊毛、氰基丙烯酸酯、气囊等，尤以前两种应用较多。这些材料的特点是栓塞可靠，使用安全，但成本高，操作复杂，某些材料需要特制导管才能送达出血区。钢圈是较可靠的栓塞材料，用普通的动脉导管即可送达出血区。气囊则需要配套的选择导管，且不易送到分支血管，形成栓塞不完全。氰基丙烯酸酯可在血管内铸型，成为持久性闭塞。弹簧-羊毛适用于大的动静脉瘘和假性动脉瘤，使用时安全可靠。栓塞术治疗肾外伤性出血能否立即收效，与损伤的性质及程度，使用何种栓塞材料，肾脏是否并发感染有关。大多数病例经栓塞后出血可被控制，少数病例出血复发，再度栓塞也多能奏效，毋需再作进一步处理，可避免手术治疗。超选择性肾动脉栓塞的优点：肾动脉造影可精确确定出血部位，判断损伤程度；栓塞止血效果确切，血尿可以立即停止；能够最大限度的保护肾功能，尤其适用于肾脏功能储备低下和孤立肾患者；局麻下即可操作；侵袭小，恢复快，缩短了住院时间，降低医疗费用。肾外伤性出血栓塞术的并发症不多，术后发热占10%，多因栓塞剂吸收所致，可对症处理及常规使用抗生素。高血压即使发生也是暂时的，文献报告占5%。栓塞后可发生急性肾功能衰竭，尤其在孤立肾或肾动脉主干栓塞时应警惕此种并发症发生。肾脏并发感染的患者应慎重选用栓塞术，以免导致出血或加重感染。
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应用以上保守治疗措施，应严密观察病情，必要时当机立新，中转手术。
6 预后及随访
肾裂伤的预后多数较好，严重裂伤并发症较多，因此随访十分重要。并发症可分为早期及晚期两种：①早期并发症，主要有出血性休克、尿外渗、感染、尿瘘及尿性囊肿，多数经适当处理即可治愈。②晚期并发症，有肾性高血压、肾积水、肾萎缩、肾结石、肾周假性囊肿、肾周及肾内钙化、肾囊肿、肾动静脉瘘、动脉瘤、肾脂肪性变、腹膜后纤维硬化症及肾损伤后继发癌等。较为重要的有肾性高血压，发病率约为0.7%～33.0%，多在伤后2周～8个月发生。主要原因是由于肾缺血引起肾素-血管紧张素系统活性增加，如肾蒂周围血肿，肾周血肿，肾被膜下血肿机化，肾实质广泛瘢痕形成，肾内假性动脉瘤等对肾实质压迫造成肾实质供血不足，导致近球细胞及颗粒斑分泌肾素增多而继发肾素性高血压。肾动脉血栓形成、肾内动静脉瘘或动脉瘤也可造成肾性高血压。肾动脉假性动脉瘤，多为跌伤或交通伤所致，可以很多年没有症状，亦可扩大或破裂。诊断可用多普勒超声、CT、肾动脉造影。治疗可用手术或经皮的方法，保存肾脏是可能的。肾裂伤后需长期随访，注意肾肿瘤的发生。
(收稿 2000-03-30), 百拇医药
单位：兰州军区总医院泌尿外科 兰州，730050
关键词：
临床泌尿外科杂志000525 闭合性肾裂伤可分为部分肾裂伤和完全肾裂伤。前者主要为肾包膜、肾实质、肾盂或肾盏有破裂，但未完全断离，这类损伤常有肾周围血肿、大量肉眼血尿及腰背部疼痛；后者主要表现为肾包膜、肾盂、肾实质完全破裂，可为肾的一极或整个肾脏粉碎性破裂，可能造成肾周围大量出血和血尿(若为肾盂断离则可能不出现血尿)，伤员常常出现出血性休克。
1 肾裂伤的分类
闭合性肾损伤的原因为：①直接暴力损伤，肾区受到直接打击，如交通事故伤、打击伤等；②间接暴力损伤，如高处跌落时，肾脏受到惯性震动而致伤；③医源性肾损伤，如经皮肾穿刺造口、逆行肾盂造影、内腔镜检查和治疗时致肾实质受到不应有的损伤，近年来体外冲击波碎石(ESWL)亦有发生肾裂伤的病例；④自发性肾破裂，是指无创伤情况下发生的肾实质、肾盂或肾血管破裂，又称Wunderlich综合征，是一种少见疾病，在肾脏已有病变，如肾积水、肾肿瘤、肾囊性病、肾结核、肾结石及感染等时若腹腰部肌肉强力收缩可造成自发性肾破裂。
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肾裂伤为中度肾损伤，在Sargent分类中为Ⅲ类肾损伤，约占肾损伤的3.6%～10.0%。表现为肾实质破裂，可出现肾周血肿；若肾包膜破裂，可形成腹膜后血肿；若集合系统破裂，血尿重而持续时间长，尿内可有血凝块；尿外渗及血肿使肾区出现肿块。
2 临床表现
肾裂伤的临床表现取决于损伤程度和有无并发伤。
2.1 休克
呈创伤及失血性休克表现，休克程度与伤势和失血量有关，发生率约为20%，并发其他脏器损伤者，休克较重。
2.2 血尿
包括肉眼及镜下血尿，是大多数肾裂伤最常见的症状，约占肾裂伤的94.3%～98.0%，特别是血尿中有长索条状血凝块者，更有意义。一般说来，血尿量与损伤的严重程度相一致，但有时血尿轻并不等于肾损伤轻，因为有些严重肾裂伤，血液流入腹膜后组织或腹腔内，并不从肾盂输尿管引流，有时血凝块堵塞输尿管也会造成血尿突然停止。
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2.3 腰痛
多系肾裂伤致肾被膜下出血，血或尿液渗入肾周围组织刺激腹膜后神经丛所引起。疼痛可局限于腰部、上腹部，亦可放射至肩部、髋区及腰骶部。伤侧腰部有明显的肌肉痉挛和压痛，当血和尿液进入腹膜后或腹腔时，可出现腹壁强直及腹膜刺激症状。
2.4 肿块
由于肾周围血肿和尿外渗，腰部可出现不规则的弥漫性肿块。如肿块不断扩大，血红蛋白不断下降，说明在持续性出血，应引起警惕。
3 影像学检查
肾裂伤常用的影像学检查手段有B超、IVU、CT和肾动脉造影。
3.1 B超
对于观察肾脏大小、形态，判断出血和尿外渗范围及其进展情况有很大帮助，具有快捷、无创、可重复的优点，是首先及急诊使用的方法，90%的肾裂伤单靠B超就可作出诊断，其对制订治疗方案有着重要参考价值。
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3.2 IVU
IVU是伤后早期常用的检查方法，对血压正常的肾裂伤患者可了解其分肾功能及有无尿外渗，对判断损伤程度和是否可行保守治疗有重要意义。IVU对各级肾裂伤均有很高敏感性：Ⅰ级为100%；Ⅱ级92%，Ⅲ级100%，Ⅳ级100%。
3.3 CT
是一种无损伤性的诊断方法，能较准确地对肾裂伤作出诊断，增强扫描可了解分肾功能情况。对危重者应作为首选。CT检查对于肾裂伤判定较为准确，且可确定尿外渗及血肿范围，同时亦能显示肾周围的脏器如胰腺、肝脏及大血管的轮廓，在诊断及治疗中有较高的应用价值。
3.4 肾动脉造影
能了解肾裂伤部位和程度，显示肾血管分布与状态，还可同时行动脉栓塞止血。但在早期有加重损伤或冲击凝血块而造成大出血的危险，应慎重使用。
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3.5 MRI
能确定肾裂伤的范围，观察肾周血肿，判断损伤肾的生存能力及以前存在的肾畸形。对碘过敏或CT不能分级的病例，MRI有更大的优越性。
4 诊断及鉴别诊断
诊断的关键是了解裂伤的程度和有无并发伤。
4.1 病史
外伤史是诊断肾裂伤的主要线索，肾区或上腹部受碰撞及挤压，存在交通伤或坠落伤时，要考虑到肾裂伤的可能。
4.2 症状与体征
受伤后有腰痛，血尿，肾区压痛、叩击痛，肾区丰满或触及肿块，即应考虑肾裂伤的诊断。
4.3 尿液检查
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血尿是诊断肾裂伤的重要依据，一般肉眼血尿占70%，镜下血尿占30%，不能自行排尿者应导尿。血尿程度和持续时间长短可以反映损伤的程度，保守治疗过程中动态观察血尿程度能反映肾脏出血是在继续或停止。
4.4 影像学检查
B超、IVU及CT对肾裂伤均有重要的价值，近年来，诊断符合率明显提高。
4.5 并发伤的诊断
严重的肾裂伤往往并发复杂的其他脏器的损伤，如肝脾破裂、胰腺损伤、肠损伤、下腔静脉损伤、骨盆及肋骨骨折、颅脑损伤等，必须作出准确的诊断，以便进行合理治疗。
5 治疗
对肾裂伤患者，首先对伤情要有正确估计，及时制定出有效、全面的治疗方案。非手术治疗是首选方法，尤其对青少年患者，应最大限度地保留肾脏组织。首先治疗危及生命的伤情，如颅脑伤、肺损伤、大血管损伤等，对有严重的腹部及其他并发伤的患者，特别是肝脾破裂、肠破裂、胰腺损伤、骨盆骨折、四肢骨折、多发性肋骨骨折并发休克者，应先行输血、输液，补充血容量及复苏的救治，迅速纠正休克，疑及大出血和腹腔脏器并发伤时应及早行剖腹探查，以挽救患者的生命。
, http://www.100md.com
肾脏修复能力很强，绝大多数肾裂伤患者可采用非手术疗法治愈，主要包括：①休克的抢救，包括输血、输液和止痛等。②绝对卧床休息，至少2～3周，1个月内不参加剧烈活动，密切观察血压、脉搏、呼吸、体温变化，腰部肿块的出现及大小变化，2～3个月内避免体力劳动及体育活动，以防继发性出血。③应用广谱抗生素预防及控制感染，但应避免使用对肾脏有损害作用的抗生素。④有肉眼血尿者给予止血，可用维生素K 10 mg，止血芳酸100 mg，6-氨基乙酸2 g或用立止血1 000～2 000克氏单位/次，qid，皮下、肌肉或静脉注射。以1 d最大用量不超过8 000克氏单位为宜。亦可用壹枚泰(注射用抑肽酶)20万u，VD，1次/d。⑤超选择性肾动脉栓塞术，其优点在于可精确定位，在最大限度保留肾组织的前提下彻底止血。肾脏创伤性出血行超选择性肾动脉栓塞的成功率为80%，其侵袭性小、成功率高、可以重复进行，避免了手术风险及肾切除。主要用于血尿比较严重，影像检查提示肾脏创伤范围较局限，损伤部位在肾段及肾段以远动脉，经保守治疗后血流动力学指标趋于平稳，而血尿仍无明显缓解者。对于孤立肾或患有糖尿病肾病，肾脏功能储备有限的患者，开放手术风险较大，应首选肾动脉栓塞术。目前应用的栓塞材料可分为两大类，一类是可吸收暂时性栓塞剂，包括自体血、肌肉、脂肪组织和明胶海绵等，其中以自体血和明胶海绵使用最广。这类材料取材容易，操作简便，价格低廉，容易送达分支血管，且栓塞完全。缺点是在血管内栓塞不牢固，可早期吸收导致出血复发，对大的动静脉瘘使用不够安全。另一类是非吸收持久性栓塞剂，包括钢圈、弹簧-羊毛、氰基丙烯酸酯、气囊等，尤以前两种应用较多。这些材料的特点是栓塞可靠，使用安全，但成本高，操作复杂，某些材料需要特制导管才能送达出血区。钢圈是较可靠的栓塞材料，用普通的动脉导管即可送达出血区。气囊则需要配套的选择导管，且不易送到分支血管，形成栓塞不完全。氰基丙烯酸酯可在血管内铸型，成为持久性闭塞。弹簧-羊毛适用于大的动静脉瘘和假性动脉瘤，使用时安全可靠。栓塞术治疗肾外伤性出血能否立即收效，与损伤的性质及程度，使用何种栓塞材料，肾脏是否并发感染有关。大多数病例经栓塞后出血可被控制，少数病例出血复发，再度栓塞也多能奏效，毋需再作进一步处理，可避免手术治疗。超选择性肾动脉栓塞的优点：肾动脉造影可精确确定出血部位，判断损伤程度；栓塞止血效果确切，血尿可以立即停止；能够最大限度的保护肾功能，尤其适用于肾脏功能储备低下和孤立肾患者；局麻下即可操作；侵袭小，恢复快，缩短了住院时间，降低医疗费用。肾外伤性出血栓塞术的并发症不多，术后发热占10%，多因栓塞剂吸收所致，可对症处理及常规使用抗生素。高血压即使发生也是暂时的，文献报告占5%。栓塞后可发生急性肾功能衰竭，尤其在孤立肾或肾动脉主干栓塞时应警惕此种并发症发生。肾脏并发感染的患者应慎重选用栓塞术，以免导致出血或加重感染。
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应用以上保守治疗措施，应严密观察病情，必要时当机立新，中转手术。
6 预后及随访
肾裂伤的预后多数较好，严重裂伤并发症较多，因此随访十分重要。并发症可分为早期及晚期两种：①早期并发症，主要有出血性休克、尿外渗、感染、尿瘘及尿性囊肿，多数经适当处理即可治愈。②晚期并发症，有肾性高血压、肾积水、肾萎缩、肾结石、肾周假性囊肿、肾周及肾内钙化、肾囊肿、肾动静脉瘘、动脉瘤、肾脂肪性变、腹膜后纤维硬化症及肾损伤后继发癌等。较为重要的有肾性高血压，发病率约为0.7%～33.0%，多在伤后2周～8个月发生。主要原因是由于肾缺血引起肾素-血管紧张素系统活性增加，如肾蒂周围血肿，肾周血肿，肾被膜下血肿机化，肾实质广泛瘢痕形成，肾内假性动脉瘤等对肾实质压迫造成肾实质供血不足，导致近球细胞及颗粒斑分泌肾素增多而继发肾素性高血压。肾动脉血栓形成、肾内动静脉瘘或动脉瘤也可造成肾性高血压。肾动脉假性动脉瘤，多为跌伤或交通伤所致，可以很多年没有症状，亦可扩大或破裂。诊断可用多普勒超声、CT、肾动脉造影。治疗可用手术或经皮的方法，保存肾脏是可能的。肾裂伤后需长期随访，注意肾肿瘤的发生。
(收稿 2000-03-30), 百拇医药