视网膜电流图、静态视野在原发性开角型青光眼早期诊断中的应用
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南京医科大学学报 2000年第5期第20卷 论著
作者：刘虎 卞春及 袁孝如 朱学江 朱维
单位：刘虎 卞春及(南京医科大学第一附属医院眼科)；袁孝如 朱学江 朱维(生理学教研室，南京 210029)
关键词：原发性开角型青光眼；诊断；图形视网膜电流图；视野
南京医科大学学报000514
摘 要 目的 观察原发性开角型青光眼(POAG)眼压、视野与图形视网膜电流图(PERG) q波幅值之间的关系。通过改变空间频率(120′，60′，30′)选择青光眼电生理学诊断最佳刺激参数。方法 对24例(30只眼)POAG病人进行眼压、定量静态视野及PERG检测。分析眼压、定量静态视野与PERG q波幅值关系。检测结果进行统计学分析。结果 眼压与PERG q波幅值变化呈负相关，定量静态视野缺损程度与PERG q波幅值变化呈正相关。高空间频率(120′>60′>30′)刺激在青光眼电生理诊断中异常检出率较高。结论 眼压、视野、电生理学等检查方法从不同侧面揭示青光眼视神经损害的程度，3种检查结果显著相关。电生理学检查技术可用于临床早期诊断青光眼。多种检查方法联合应用有助于早期诊断青光眼。电生理学检查技术在青光眼早期诊断中可以通过改变刺激条件提高诊断的敏感性。
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中图号 R775.2
Examination of PERG and Static Qualitative Visual Field in Diagnosis of Primary Open Angle Glaucoma
Liu Hu, Bian Chunji, Yuan Xiaoru, et al.
(Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029)
Abstract Objective To investigate the correlation among intraocular pressure, visual field and the amplitude of PERG q wave in patients with primary open angle glaucoma (POAG), and select the most pertinent stimulant parameter in electro-physiology diagnosis of glaucoma through the change of spatial frequency.Methods Twenty-four patients (30 eyes)with POAG were tested by intraocular pressure、automatic static qualitative visual field and pattern reversal electroretinogram. The results were analysed with statistic method.Results Intraocular pressure was negatively correlated with the amplitude of PERGq wave. The degree of visual field defects were positively correlated with the amplitude of PERG q wave. High spatial frequency(120′) had a higher diagnosis rate of early POAG than low spatial frequency (30′、60′).Conclusion The prolongation of the PERG amplitude was closely related to the degree of damages of visual function in POAG. It suggested that examination of PERG had critical role of the diagnose and, evaluation of therapeutic effect of glaucoma.
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Key words primary open angle glaucoma; diagnosis; visual field; pattern electroretinogram
原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma, POAG)是临床常见眼疾。早期发现、早期诊断青光眼是控制视神经损害发生发展的唯一手段。但在临床工作中依赖传统的眼压、视野、视盘检查，诊断结果不尽人意。本研究将图形视网膜电流图(pattern electroretinogram, PERG)检查技术应用到POAG早期诊断中，通过电生理学检测获取早期青光眼特征性视神经损害的信息，从而探索视觉电生理学技术在青光眼早期诊断中的应用价值。
1 对象与方法
1.1 对象
青光眼组：我院门诊确诊为POAG病人24例30只眼(诊断标准参照1985年全国青光眼学组制定的POAG早期诊断的初步建议)，年龄18～60岁，平均(36±11)岁。所有病人眼压≥3.1 kPa，C/D≥0.6。
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正常对照组：正常自愿者40例58只眼，平均年龄(38±14)岁。视力、视野、眼底、眼压检查无异常。无系统性疾病(如高血压、糖尿病等)。既往无特殊眼疾史。
1.2 方法
(1)安静、表麻下Schiфtz眼压计测量眼压。用Humphrey 740型自动视野仪30°-2程序进行静态定量视野检查(固视丢失<1/6，矫正视力后在自然瞳孔下测试)。视野检查结果用灰阶图和数值表示。根据视野损害形态的定量判定标准将视野缺损分级。0级：视野检查各检测点光敏感度无异常。Ⅰ级：Bjerrum区部分或全部表现为暗点，暗点区检测点光敏感度下降大于10 dB。Ⅱ级：一个象限内Bjerrum区完全性缺损超过25°。Ⅲ级：多个象限内Bjerrum区完全性缺损超过25°。Ⅳ级：普遍性视野损害，平均损害(mean defect, MD)≥20 dB或出现管状视野、颞侧视岛。
(2)PERG检查：采用南京医科大学电生理学研究室研制的视觉电生理检测仪，黑白棋盘方格翻转刺激，翻转频率1 s-1，空间频率30′、60′、120′，对比度为90%，平均亮度为10 cd/m2。叠加次数为256次，刺激距离1 m。引导PERG电极是微纤维电级(DTL， 27/7X-static Fiber USA)，电极阻抗小于100 Ω/cm2，置于外眦部下眼睑内缘结膜表面。参考电极、接地电极为Ag-AgCl电极，分别置于前额部与外耳郭前方侧面皮肤，电极阻抗在20 kΩ以下。矫正视力后在自然瞳孔下测试。观察PERG q波潜时和幅值变化。
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1.3 数据处理
PERG q波潜时、幅值用均数±标准差表示。青光眼组与正常对照组之间的差异采用t检验，青光眼组中不同空间频率电生理异常检出率比较采用χ2检验，眼压、视野与PERG q波幅值变化采用相关和回归分析。
2 结 果
正常对照组得出本研究室的电生理指标正常参考值 PERG q波潜时为(50.98±0.57) ms，幅值为(1.10±0.10) μV。
青光眼组PERG q波潜时与幅值 PERG q波潜时为(62.36±1.59) ms，幅值为(0.84±0.13) μV。青光眼组与正常对照组比较，P100波潜时延长，q波幅值下降(P<0.05)。
青光眼组眼压与PERG q波幅值关系(图1) PERG q波幅值与眼压之间呈负相关，相关有显著意义(r=0.7273,P<0.05)。
, 百拇医药
不同空间频率(120′、60′、30′)青光眼组PERG q波幅值变化 3种不同空间频率PERG异常检出率120′>60′>30′，各空间频率异常检出率比较，有显著性差异(0.025
定量静态视野检查青光眼组 POAG视野检查异常率为83%。按视野缺损分级，各级缺损眼数分别为：0级5例，Ⅰ级6例，Ⅱ级6例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例。
定量静态视野与PERG检测结果见表1。
图1 POAG眼压与PERG q波幅值呈负相关
(r=0.7273，P<0.05)
表1 青光眼组静态视野与PERG联合检查(
±s) 视野缺损
, 百拇医药
分级
n
q波幅值(μV)
0
5
1.02±0.08
Ⅰ
6
0.90±0.10
Ⅱ
6
0.83±0.07
Ⅲ
, 百拇医药
8
0.76±0.11
Ⅳ
5
0.68±0.06
结果表明，视野缺损越大，PERG幅值下降愈明显(0.01
文献报道，约有50%的POAG并不知道自己患有眼疾，其中90%的患者在2年内曾通过至少一次健康检查[1]。这不但说明POAG发病隐蔽，而且对传统的青光眼诊断技术提出了质疑。研究表明，在青光眼发生发展进程中，眼压仅仅是一个基本危险因素，也就是说，单纯性眼压升高并不一定就是青光眼，青光眼并不都表现为高眼压。造成青光眼致盲的根本原因是视网膜神经节细胞的坏死和神经纤维的丧失。 因此如何特异、敏感地检测出青光眼特征性视神经损害是早期诊断青光眼的关键所在[2]。PERG起源于神经节细胞，可以根据视网膜电流图有关波形幅值与潜时的变化从细胞水平评价视功能变化。青光眼视功能损害的病理基础主要是视网膜神经节细胞坏死和神经纤维的丧失。由此可见，可以通过PERG检查揭示青光眼视神经损害的部位与程度，从而达到早期诊断青光眼的目的。
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本研究通过临床观察并进行统计学分析揭示了眼压、视野与PERG初步关系。即眼压与PERG q波幅值变化负相关。随着眼压升高，PERG q波幅值降低。视野缺损的程度与PERG q波幅值也存在着明显的相关关系。视野缺损越大，PERG q波幅值下降越明显。但在临床工作中，有部分青光眼患者经治疗后眼压已趋于正常而依然发生进行性视功能损害。Bobak等[3，4]认为图形视诱发电位(PVEP)P100波潜伏期延长与眼压水平、青光眼的病程存在着复杂的关系。 我们认为，在青光眼发生发展进程中眼压自始至终是一个基本危险因素，但绝不是唯一因素。当眼压发生病理性改变时，通过机械作用影响视神经轴浆运输，使神经节细胞营养、代谢发生障碍，最终导致视神经节细胞变性坏死，从这点意义出发眼压高低可以影响青光眼视神经损害的程度，也同样影响着电生理学指标的变化。造成临床表现和各种检查结果差异的根本原因在于不同个体对眼压造成的视神经损害易感性不相同，以及同一个体随着时间推移，病情变化在疾病不同时期对眼压的易感性也不完全相同所致。
, 百拇医药
视野检查对青光眼早期诊断、疗效估计及判断病情等方面均有重要价值。Quigley等[5]研究提示一旦发生视野缺损，青光眼视神经纤维的损坏已不是临床早期。近年来随着计算机自动视野计的问世，视野检查技术对青光眼早期诊断的特异性与敏感性有了新的提高。本研究运用Humphrey 740型自动视野计进行定量视野检查，以视网膜光敏感度的改变定量地描述视野损害程度。研究发现青光眼组视野检查异常率达83%，PERG检查发现，视野缺损越大，PERG q波幅值下降越明显，两种检查方法存在相关性。由此可见，视野、电生理学检查可以从不同角度反映出青光眼视神经损害的程度。
PERG q波起源于神经节细胞，q波主要特点是波幅较小、但稳定，是反映视网膜神经节细胞功能的可靠指标。PERG波幅降低与青光眼危险程度呈正相关，与视野缺损程度同样存在着相关性[6]。这与本研究的结果是一致的。
选择恰当的刺激参数是提高PERG青光眼早期诊断敏感性的关键所在。在电生理学检查中，刺激参数包括空间频率、时间频率、刺激野大小、刺激图形、颜色等。本文就空间频率的变化作了初步探讨。本文利用3种不同空间频率(120′、60′、30′)对青光眼组进行PERG检测，结果表明，PERG检出异常率为120′>60′>30′，即选用高频刺激能提高青光眼组PERG异常检出率。空间频率越大，波幅降低越显著，潜时越延长，这可能与青光眼视神经损害以损害粗大神经节细胞为主有关[7]。因为粗大神经节细胞位于视网膜周边部，对高频刺激较为敏感。因此运用高频刺激所产生的PERG异常检出率较高。另外PERG基本上属于黄斑区反应[8]，利用大方格引导产生的波形含有较多特殊亮度成分，影响了检查结果的特异性与敏感性。因此，PERG检查宜选用高频刺激。
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参考文献
1，Schwartz B, Kern J. Tolerant intraocular pressure in glaucoma and the methods of its meassuring. Arch Ophthalmol, 1997,95:2159
2，Quigley HA, Brown AE, Watanabe. Diagnosis and therapy of the glaucoma. Am J Ophthalmol, 1990, 108:51
3，Bobak P. The pattern electroretinogram(PERG) in ocular hypertension and glaucoma. Am J Ophathalmol, 1988:106:923
4，Wanlith G, Sulimma, Gerling. A review of the clinical applications of the pattern electroretinogram. Opthal Physiol Opt, 1992,9:143
, 百拇医药
5，Quigley HA, Assicks EM. Distribution of axonal transport blockade by acute intraocular pressure elevation in the primate optic nerve head. Arch Ophthalmol, 1992, 90:135
6，Howe JW. Visual evoked potential changes in chronic glaucoma and ocular hypertension. Trans Opthalmol Soc UK, 1993, 105:457
7，Trick GL, Pattern reverseal retinal potentials in ocular hypertensives at high and low risk of developing glaucoma. Doc Opthamol, 1997,65:79
, 百拇医药
8，Ringens PJ, Herk. The pattern-elicited electroretinogram I, a tool in the early detection of glaucoma. Ophthalmol, 1994, 192:171
9，Marx MS, Howe JW. Signs of early damage in glaucomatous monkey eyes: low spatial frequency losses in the pattern ERG and VEP.Exp Eye Res, 1990, 46:173
(1999-12-06收稿)
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单位：刘虎 卞春及(南京医科大学第一附属医院眼科)；袁孝如 朱学江 朱维(生理学教研室，南京 210029)
关键词：原发性开角型青光眼；诊断；图形视网膜电流图；视野
南京医科大学学报000514
摘 要 目的 观察原发性开角型青光眼(POAG)眼压、视野与图形视网膜电流图(PERG) q波幅值之间的关系。通过改变空间频率(120′，60′，30′)选择青光眼电生理学诊断最佳刺激参数。方法 对24例(30只眼)POAG病人进行眼压、定量静态视野及PERG检测。分析眼压、定量静态视野与PERG q波幅值关系。检测结果进行统计学分析。结果 眼压与PERG q波幅值变化呈负相关，定量静态视野缺损程度与PERG q波幅值变化呈正相关。高空间频率(120′>60′>30′)刺激在青光眼电生理诊断中异常检出率较高。结论 眼压、视野、电生理学等检查方法从不同侧面揭示青光眼视神经损害的程度，3种检查结果显著相关。电生理学检查技术可用于临床早期诊断青光眼。多种检查方法联合应用有助于早期诊断青光眼。电生理学检查技术在青光眼早期诊断中可以通过改变刺激条件提高诊断的敏感性。
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中图号 R775.2
Examination of PERG and Static Qualitative Visual Field in Diagnosis of Primary Open Angle Glaucoma
Liu Hu, Bian Chunji, Yuan Xiaoru, et al.
(Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029)
Abstract Objective To investigate the correlation among intraocular pressure, visual field and the amplitude of PERG q wave in patients with primary open angle glaucoma (POAG), and select the most pertinent stimulant parameter in electro-physiology diagnosis of glaucoma through the change of spatial frequency.Methods Twenty-four patients (30 eyes)with POAG were tested by intraocular pressure、automatic static qualitative visual field and pattern reversal electroretinogram. The results were analysed with statistic method.Results Intraocular pressure was negatively correlated with the amplitude of PERGq wave. The degree of visual field defects were positively correlated with the amplitude of PERG q wave. High spatial frequency(120′) had a higher diagnosis rate of early POAG than low spatial frequency (30′、60′).Conclusion The prolongation of the PERG amplitude was closely related to the degree of damages of visual function in POAG. It suggested that examination of PERG had critical role of the diagnose and, evaluation of therapeutic effect of glaucoma.
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Key words primary open angle glaucoma; diagnosis; visual field; pattern electroretinogram
原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma, POAG)是临床常见眼疾。早期发现、早期诊断青光眼是控制视神经损害发生发展的唯一手段。但在临床工作中依赖传统的眼压、视野、视盘检查，诊断结果不尽人意。本研究将图形视网膜电流图(pattern electroretinogram, PERG)检查技术应用到POAG早期诊断中，通过电生理学检测获取早期青光眼特征性视神经损害的信息，从而探索视觉电生理学技术在青光眼早期诊断中的应用价值。
1 对象与方法
1.1 对象
青光眼组：我院门诊确诊为POAG病人24例30只眼(诊断标准参照1985年全国青光眼学组制定的POAG早期诊断的初步建议)，年龄18～60岁，平均(36±11)岁。所有病人眼压≥3.1 kPa，C/D≥0.6。
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正常对照组：正常自愿者40例58只眼，平均年龄(38±14)岁。视力、视野、眼底、眼压检查无异常。无系统性疾病(如高血压、糖尿病等)。既往无特殊眼疾史。
1.2 方法
(1)安静、表麻下Schiфtz眼压计测量眼压。用Humphrey 740型自动视野仪30°-2程序进行静态定量视野检查(固视丢失<1/6，矫正视力后在自然瞳孔下测试)。视野检查结果用灰阶图和数值表示。根据视野损害形态的定量判定标准将视野缺损分级。0级：视野检查各检测点光敏感度无异常。Ⅰ级：Bjerrum区部分或全部表现为暗点，暗点区检测点光敏感度下降大于10 dB。Ⅱ级：一个象限内Bjerrum区完全性缺损超过25°。Ⅲ级：多个象限内Bjerrum区完全性缺损超过25°。Ⅳ级：普遍性视野损害，平均损害(mean defect, MD)≥20 dB或出现管状视野、颞侧视岛。
(2)PERG检查：采用南京医科大学电生理学研究室研制的视觉电生理检测仪，黑白棋盘方格翻转刺激，翻转频率1 s-1，空间频率30′、60′、120′，对比度为90%，平均亮度为10 cd/m2。叠加次数为256次，刺激距离1 m。引导PERG电极是微纤维电级(DTL， 27/7X-static Fiber USA)，电极阻抗小于100 Ω/cm2，置于外眦部下眼睑内缘结膜表面。参考电极、接地电极为Ag-AgCl电极，分别置于前额部与外耳郭前方侧面皮肤，电极阻抗在20 kΩ以下。矫正视力后在自然瞳孔下测试。观察PERG q波潜时和幅值变化。
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1.3 数据处理
PERG q波潜时、幅值用均数±标准差表示。青光眼组与正常对照组之间的差异采用t检验，青光眼组中不同空间频率电生理异常检出率比较采用χ2检验，眼压、视野与PERG q波幅值变化采用相关和回归分析。
2 结 果
正常对照组得出本研究室的电生理指标正常参考值 PERG q波潜时为(50.98±0.57) ms，幅值为(1.10±0.10) μV。
青光眼组PERG q波潜时与幅值 PERG q波潜时为(62.36±1.59) ms，幅值为(0.84±0.13) μV。青光眼组与正常对照组比较，P100波潜时延长，q波幅值下降(P<0.05)。
青光眼组眼压与PERG q波幅值关系(图1) PERG q波幅值与眼压之间呈负相关，相关有显著意义(r=0.7273,P<0.05)。
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不同空间频率(120′、60′、30′)青光眼组PERG q波幅值变化 3种不同空间频率PERG异常检出率120′>60′>30′，各空间频率异常检出率比较，有显著性差异(0.025
定量静态视野检查青光眼组 POAG视野检查异常率为83%。按视野缺损分级，各级缺损眼数分别为：0级5例，Ⅰ级6例，Ⅱ级6例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例。
定量静态视野与PERG检测结果见表1。
图1 POAG眼压与PERG q波幅值呈负相关
(r=0.7273，P<0.05)
表1 青光眼组静态视野与PERG联合检查(
±s) 视野缺损, 百拇医药
分级
n
q波幅值(μV)
0
5
1.02±0.08
Ⅰ
6
0.90±0.10
Ⅱ
6
0.83±0.07
Ⅲ
, 百拇医药
8
0.76±0.11
Ⅳ
5
0.68±0.06
结果表明，视野缺损越大，PERG幅值下降愈明显(0.01
文献报道，约有50%的POAG并不知道自己患有眼疾，其中90%的患者在2年内曾通过至少一次健康检查[1]。这不但说明POAG发病隐蔽，而且对传统的青光眼诊断技术提出了质疑。研究表明，在青光眼发生发展进程中，眼压仅仅是一个基本危险因素，也就是说，单纯性眼压升高并不一定就是青光眼，青光眼并不都表现为高眼压。造成青光眼致盲的根本原因是视网膜神经节细胞的坏死和神经纤维的丧失。 因此如何特异、敏感地检测出青光眼特征性视神经损害是早期诊断青光眼的关键所在[2]。PERG起源于神经节细胞，可以根据视网膜电流图有关波形幅值与潜时的变化从细胞水平评价视功能变化。青光眼视功能损害的病理基础主要是视网膜神经节细胞坏死和神经纤维的丧失。由此可见，可以通过PERG检查揭示青光眼视神经损害的部位与程度，从而达到早期诊断青光眼的目的。
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本研究通过临床观察并进行统计学分析揭示了眼压、视野与PERG初步关系。即眼压与PERG q波幅值变化负相关。随着眼压升高，PERG q波幅值降低。视野缺损的程度与PERG q波幅值也存在着明显的相关关系。视野缺损越大，PERG q波幅值下降越明显。但在临床工作中，有部分青光眼患者经治疗后眼压已趋于正常而依然发生进行性视功能损害。Bobak等[3，4]认为图形视诱发电位(PVEP)P100波潜伏期延长与眼压水平、青光眼的病程存在着复杂的关系。 我们认为，在青光眼发生发展进程中眼压自始至终是一个基本危险因素，但绝不是唯一因素。当眼压发生病理性改变时，通过机械作用影响视神经轴浆运输，使神经节细胞营养、代谢发生障碍，最终导致视神经节细胞变性坏死，从这点意义出发眼压高低可以影响青光眼视神经损害的程度，也同样影响着电生理学指标的变化。造成临床表现和各种检查结果差异的根本原因在于不同个体对眼压造成的视神经损害易感性不相同，以及同一个体随着时间推移，病情变化在疾病不同时期对眼压的易感性也不完全相同所致。
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视野检查对青光眼早期诊断、疗效估计及判断病情等方面均有重要价值。Quigley等[5]研究提示一旦发生视野缺损，青光眼视神经纤维的损坏已不是临床早期。近年来随着计算机自动视野计的问世，视野检查技术对青光眼早期诊断的特异性与敏感性有了新的提高。本研究运用Humphrey 740型自动视野计进行定量视野检查，以视网膜光敏感度的改变定量地描述视野损害程度。研究发现青光眼组视野检查异常率达83%，PERG检查发现，视野缺损越大，PERG q波幅值下降越明显，两种检查方法存在相关性。由此可见，视野、电生理学检查可以从不同角度反映出青光眼视神经损害的程度。
PERG q波起源于神经节细胞，q波主要特点是波幅较小、但稳定，是反映视网膜神经节细胞功能的可靠指标。PERG波幅降低与青光眼危险程度呈正相关，与视野缺损程度同样存在着相关性[6]。这与本研究的结果是一致的。
选择恰当的刺激参数是提高PERG青光眼早期诊断敏感性的关键所在。在电生理学检查中，刺激参数包括空间频率、时间频率、刺激野大小、刺激图形、颜色等。本文就空间频率的变化作了初步探讨。本文利用3种不同空间频率(120′、60′、30′)对青光眼组进行PERG检测，结果表明，PERG检出异常率为120′>60′>30′，即选用高频刺激能提高青光眼组PERG异常检出率。空间频率越大，波幅降低越显著，潜时越延长，这可能与青光眼视神经损害以损害粗大神经节细胞为主有关[7]。因为粗大神经节细胞位于视网膜周边部，对高频刺激较为敏感。因此运用高频刺激所产生的PERG异常检出率较高。另外PERG基本上属于黄斑区反应[8]，利用大方格引导产生的波形含有较多特殊亮度成分，影响了检查结果的特异性与敏感性。因此，PERG检查宜选用高频刺激。
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参考文献
1，Schwartz B, Kern J. Tolerant intraocular pressure in glaucoma and the methods of its meassuring. Arch Ophthalmol, 1997,95:2159
2，Quigley HA, Brown AE, Watanabe. Diagnosis and therapy of the glaucoma. Am J Ophthalmol, 1990, 108:51
3，Bobak P. The pattern electroretinogram(PERG) in ocular hypertension and glaucoma. Am J Ophathalmol, 1988:106:923
4，Wanlith G, Sulimma, Gerling. A review of the clinical applications of the pattern electroretinogram. Opthal Physiol Opt, 1992,9:143
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5，Quigley HA, Assicks EM. Distribution of axonal transport blockade by acute intraocular pressure elevation in the primate optic nerve head. Arch Ophthalmol, 1992, 90:135
6，Howe JW. Visual evoked potential changes in chronic glaucoma and ocular hypertension. Trans Opthalmol Soc UK, 1993, 105:457
7，Trick GL, Pattern reverseal retinal potentials in ocular hypertensives at high and low risk of developing glaucoma. Doc Opthamol, 1997,65:79
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8，Ringens PJ, Herk. The pattern-elicited electroretinogram I, a tool in the early detection of glaucoma. Ophthalmol, 1994, 192:171
9，Marx MS, Howe JW. Signs of early damage in glaucomatous monkey eyes: low spatial frequency losses in the pattern ERG and VEP.Exp Eye Res, 1990, 46:173
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