带蒂转移颞肌肌瓣修补脑脊液鼻漏20例报告
作者：李秋松 王太周 袁贤瑞 王茂山
单位：武警湖南总队医院外科 湖南 长沙 410006
关键词：脑脊液鼻漏；颅脑底肿瘤；颅脑外伤；术后并发症
中国医师杂志000510[中图分类号] R739.9；R628 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(2000)05-0277-02
脑脊液鼻漏常见于外伤或颅底肿瘤切除术后，大多采用保守治疗，但病程超过1个月以上应考虑手术治疗。作者近年来共收治各种部位的脑脊液漏24例，其中脑脊液鼻漏20例，全部行带蒂转移颞肌肌瓣修补，获得较满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，其中男12例，女8例，年龄6～40岁，平均30岁。15例为颅脑外伤所致，5例为颅底脑膜瘤术后，病程1～8月不等。入院后均行颅底薄层CT扫描，15例外伤患者中发现筛板骨折者5例，额窦骨折者2例，未发现骨折者8例。5例颅底脑膜瘤已手术全切，但CT显示筛窦破坏者3例，额窦周围骨质改变者1例，岩骨尖和鼓室盖破坏者1例。为明确瘘口，2例行放射性核素扫描，显示呈颅外放射性，右侧鼻腔放射性高于左侧，术中证实为筛板及眶顶部硬脑膜破裂致脑脊液右侧鼻漏；5例行右侧脑室穿刺并注入美蓝，随后观察脑脊液从右侧鼻腔流出者2例，左侧流出者2例，双侧鼻腔流出者1例。
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1.2 手术方法 患者入院后先行抗感染治疗，注意外鼻道的清洁与消毒。术前先仔细触摸右侧颞浅动脉及其分支走行方向并标记后插管全麻下冠状切口，皮瓣翻向前额部，做一过中线3cm的右侧额骨骨瓣，剪开硬脑膜并翻向中线，挑开外侧裂部位的蛛网膜，待脑脊液流出后，轻轻抬起右额叶，再挑开视交叉池，在筛板附近及额窦周围寻找骨折部位或颅底缺损处，探查硬脑膜漏口。本组20例中有19例术中考虑为脑脊液流经副鼻窦所致，其中探查发现筛窦附近骨折或骨质缺损，硬脑膜破裂形成漏口者12例，额窦骨折或额窦开放形成瘘口者5例，只有2例未见明显骨折及瘘口，但术中用加入美蓝的盐水从筛板处冲洗后有液体从鼻腔流出。1例左侧中颅窝底脑膜瘤侵犯岩骨尖和鼓室盖者，顺原手术切口显露颅底破坏区，发现岩骨处硬脑膜缺损，但未见明显瘘口，考虑破坏的岩骨为脑脊液漏的原因。确定漏口后，从颧弓上方颞浅动脉行走方向，根据漏口大小纵向切取一宽约2～3cm的颞肌筋膜肌瓣，在颞窝附近咬一骨孔穿过带蒂颞肌肌瓣，与漏口周围的硬脑膜密缝，并填塞漏口。为了避免肌瓣收缩牵拉硬脑膜引起不适感，应将颞肌骨瓣在进入骨孔处缝合固定数针。如漏孔位于额窦或漏口较大而使带蒂肌肌瓣长度不够时，可在颧弓处横行切开肌瓣的浅筋膜及薄层纤维(厚底约为肌瓣的1/2)，形成颞肌带蒂延长肌瓣，通过骨孔修补硬脑膜并填塞漏口。修补结束后，用生理盐水冲洗伤口以验证无液体从鼻腔流出后置回骨瓣，缝合头皮。术后仍取半卧位，并用抗生素预防感染，同时加强支持疗法。
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2 结果
本组20例，脑脊液漏在术后当天停止者16例，另外4例明显减少，2周内完全停止。随访12例，随访时间3个月～1年，均无脑脊液漏复发，咀嚼食物时无不适感。
3 讨论
脑脊液漏是颅脑外伤或颅底肿瘤术后较常见的并发症之一，可引发颅内感染，甚至危及患者生命。引起脑脊液漏的来源主要是颅底骨折或颅底肿瘤切除术后额窦、筛窦、蝶窦以及颞骨岩部骨质缺损，脑脊液经过副鼻窦、颞骨气房、鼓室和耳咽管流出而形成脑脊液外漏[1]。当漏液较严重或持续时间超过1个月时应考虑手术治疗。
脑脊液漏的修补方法较多，如替补材料修补硬脑膜、肌肉片填塞、组织粘胶封闭、骨蜡封闭颅底漏孔等，但因其缺乏血运往往效果不太理想[2，3]。本组20例中有3例过去曾用类似方法修补漏口无效，其中1例曾先后3次手术失败，教训深刻。本法采用带蒂转移颞肌肌瓣修补难治性脑脊液鼻漏获得较好效果，是因为颞肌肌瓣的血供由颞浅动脉及其分支供血，血运丰富，可切取范围广，移植成活率高，同时又不需要显微镜下吻合小血管，从而使手术变得实用有效。当颞肌骨瓣长度不够时，可在颧弓处横行切开肌瓣的浅筋膜及部分颞肌纤维逆行朝向硬脑膜漏口处[4]。虽然在横行切开肌瓣时要切断并结扎颞浅动脉，但颞肌肌瓣血运仍可由颌内动脉、颞前及颞深动脉供血，故不影响其成活，与硬脑膜密缝后同样可形成粘连而达到治疗效果。应用本法应注意以下几点：⑴漏口有时定位较困难，故术前术中应仔细检查，必要时可与耳鼻喉科合作，以尽量明确漏口位置，对于岩骨或鼓室盖骨折所引起的脑脊液鼻漏，应与前颅窝底骨折所引起的脑脊液鼻漏相鉴别[5]；⑵术中应将失活的碎骨片及坏死组织彻底清除；⑶肌瓣在通过颞骨骨孔时蒂部不能扭转，且应固定数针，缝合时松紧应适度，这样既可达到手术目的，又不影响以后的咀嚼肌运动；⑷术后仍需加强营养，用抗生素预防感染，并保持半卧体位，以促使漏口早日愈合。总之，笔者认为，带蒂转移颞肌肌瓣修补脑脊液鼻漏，具有取材方便，手术简单，移植成活率高，效果可靠的特点，对难治性脑脊液鼻漏的治疗不失为一种较好的方法。
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参考文献
1，史继新，王汉东，杭春华.岩骨周围病变术后脑脊液漏.中华神经外科杂志 1998；14：50～52
2，Ray BS,Bengland RM.Cerebrospinal fluid fistulas,clinical aspects,techniques of local ligation and methods of closure.J Neurosurg 1969；30：399
3，Ommaya AK,Dichiro G,Baldwin M.Non-traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea.J Neurol Neurosurg Psychiatry 1968；31：214
4，朱金昌，张平.颞肌蒂蒂延长肌瓣及颅骨骨膜瓣修复颅底缺损.临床神经外科杂志 1996；56～57
5，Gordon DS,Kerr AG.Cerebrospinal fluid rhinorrhea following surgery for acoustic neurinoma.report of two cases.J Neurosurg 1986；64：676～678
[收稿日期：1999-09-20], 百拇医药
单位：武警湖南总队医院外科 湖南 长沙 410006
关键词：脑脊液鼻漏；颅脑底肿瘤；颅脑外伤；术后并发症
中国医师杂志000510[中图分类号] R739.9；R628 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(2000)05-0277-02
脑脊液鼻漏常见于外伤或颅底肿瘤切除术后，大多采用保守治疗，但病程超过1个月以上应考虑手术治疗。作者近年来共收治各种部位的脑脊液漏24例，其中脑脊液鼻漏20例，全部行带蒂转移颞肌肌瓣修补，获得较满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，其中男12例，女8例，年龄6～40岁，平均30岁。15例为颅脑外伤所致，5例为颅底脑膜瘤术后，病程1～8月不等。入院后均行颅底薄层CT扫描，15例外伤患者中发现筛板骨折者5例，额窦骨折者2例，未发现骨折者8例。5例颅底脑膜瘤已手术全切，但CT显示筛窦破坏者3例，额窦周围骨质改变者1例，岩骨尖和鼓室盖破坏者1例。为明确瘘口，2例行放射性核素扫描，显示呈颅外放射性，右侧鼻腔放射性高于左侧，术中证实为筛板及眶顶部硬脑膜破裂致脑脊液右侧鼻漏；5例行右侧脑室穿刺并注入美蓝，随后观察脑脊液从右侧鼻腔流出者2例，左侧流出者2例，双侧鼻腔流出者1例。
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1.2 手术方法 患者入院后先行抗感染治疗，注意外鼻道的清洁与消毒。术前先仔细触摸右侧颞浅动脉及其分支走行方向并标记后插管全麻下冠状切口，皮瓣翻向前额部，做一过中线3cm的右侧额骨骨瓣，剪开硬脑膜并翻向中线，挑开外侧裂部位的蛛网膜，待脑脊液流出后，轻轻抬起右额叶，再挑开视交叉池，在筛板附近及额窦周围寻找骨折部位或颅底缺损处，探查硬脑膜漏口。本组20例中有19例术中考虑为脑脊液流经副鼻窦所致，其中探查发现筛窦附近骨折或骨质缺损，硬脑膜破裂形成漏口者12例，额窦骨折或额窦开放形成瘘口者5例，只有2例未见明显骨折及瘘口，但术中用加入美蓝的盐水从筛板处冲洗后有液体从鼻腔流出。1例左侧中颅窝底脑膜瘤侵犯岩骨尖和鼓室盖者，顺原手术切口显露颅底破坏区，发现岩骨处硬脑膜缺损，但未见明显瘘口，考虑破坏的岩骨为脑脊液漏的原因。确定漏口后，从颧弓上方颞浅动脉行走方向，根据漏口大小纵向切取一宽约2～3cm的颞肌筋膜肌瓣，在颞窝附近咬一骨孔穿过带蒂颞肌肌瓣，与漏口周围的硬脑膜密缝，并填塞漏口。为了避免肌瓣收缩牵拉硬脑膜引起不适感，应将颞肌骨瓣在进入骨孔处缝合固定数针。如漏孔位于额窦或漏口较大而使带蒂肌肌瓣长度不够时，可在颧弓处横行切开肌瓣的浅筋膜及薄层纤维(厚底约为肌瓣的1/2)，形成颞肌带蒂延长肌瓣，通过骨孔修补硬脑膜并填塞漏口。修补结束后，用生理盐水冲洗伤口以验证无液体从鼻腔流出后置回骨瓣，缝合头皮。术后仍取半卧位，并用抗生素预防感染，同时加强支持疗法。
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2 结果
本组20例，脑脊液漏在术后当天停止者16例，另外4例明显减少，2周内完全停止。随访12例，随访时间3个月～1年，均无脑脊液漏复发，咀嚼食物时无不适感。
3 讨论
脑脊液漏是颅脑外伤或颅底肿瘤术后较常见的并发症之一，可引发颅内感染，甚至危及患者生命。引起脑脊液漏的来源主要是颅底骨折或颅底肿瘤切除术后额窦、筛窦、蝶窦以及颞骨岩部骨质缺损，脑脊液经过副鼻窦、颞骨气房、鼓室和耳咽管流出而形成脑脊液外漏[1]。当漏液较严重或持续时间超过1个月时应考虑手术治疗。
脑脊液漏的修补方法较多，如替补材料修补硬脑膜、肌肉片填塞、组织粘胶封闭、骨蜡封闭颅底漏孔等，但因其缺乏血运往往效果不太理想[2，3]。本组20例中有3例过去曾用类似方法修补漏口无效，其中1例曾先后3次手术失败，教训深刻。本法采用带蒂转移颞肌肌瓣修补难治性脑脊液鼻漏获得较好效果，是因为颞肌肌瓣的血供由颞浅动脉及其分支供血，血运丰富，可切取范围广，移植成活率高，同时又不需要显微镜下吻合小血管，从而使手术变得实用有效。当颞肌骨瓣长度不够时，可在颧弓处横行切开肌瓣的浅筋膜及部分颞肌纤维逆行朝向硬脑膜漏口处[4]。虽然在横行切开肌瓣时要切断并结扎颞浅动脉，但颞肌肌瓣血运仍可由颌内动脉、颞前及颞深动脉供血，故不影响其成活，与硬脑膜密缝后同样可形成粘连而达到治疗效果。应用本法应注意以下几点：⑴漏口有时定位较困难，故术前术中应仔细检查，必要时可与耳鼻喉科合作，以尽量明确漏口位置，对于岩骨或鼓室盖骨折所引起的脑脊液鼻漏，应与前颅窝底骨折所引起的脑脊液鼻漏相鉴别[5]；⑵术中应将失活的碎骨片及坏死组织彻底清除；⑶肌瓣在通过颞骨骨孔时蒂部不能扭转，且应固定数针，缝合时松紧应适度，这样既可达到手术目的，又不影响以后的咀嚼肌运动；⑷术后仍需加强营养，用抗生素预防感染，并保持半卧体位，以促使漏口早日愈合。总之，笔者认为，带蒂转移颞肌肌瓣修补脑脊液鼻漏，具有取材方便，手术简单，移植成活率高，效果可靠的特点，对难治性脑脊液鼻漏的治疗不失为一种较好的方法。
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参考文献
1，史继新，王汉东，杭春华.岩骨周围病变术后脑脊液漏.中华神经外科杂志 1998；14：50～52
2，Ray BS,Bengland RM.Cerebrospinal fluid fistulas,clinical aspects,techniques of local ligation and methods of closure.J Neurosurg 1969；30：399
3，Ommaya AK,Dichiro G,Baldwin M.Non-traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea.J Neurol Neurosurg Psychiatry 1968；31：214
4，朱金昌，张平.颞肌蒂蒂延长肌瓣及颅骨骨膜瓣修复颅底缺损.临床神经外科杂志 1996；56～57
5，Gordon DS,Kerr AG.Cerebrospinal fluid rhinorrhea following surgery for acoustic neurinoma.report of two cases.J Neurosurg 1986；64：676～678
[收稿日期：1999-09-20], 百拇医药