跟腱牵引二期修复陈旧性跟腱断裂
作者：梁贵诚 刘宗礼 马丹志 张云峰 崔玉蓬
单位：265200山东省烟台市莱阳中心医院骨科
关键词：
中华骨科杂志000515
陈旧性跟腱断裂是临床常见的损伤。传统的治疗方法较多，但都存在手术切口长、跟腱吻合术后局部粗大的瘢痕粘连，因而影响踝关节活动度等缺点[1]。我们于1987年6月～1998年4月，对37例陈旧性跟腱断裂者采用早期持续跟腱牵引，并进行二期修复，经长期随访，效果满意。
临床资料
一、一般资料
本组37例,男21例,女16例；年龄14～42岁。其中左侧跟腱断裂19例,右侧18例。病程最短1个月，最长1年3个月。患者居住当地，37例都进行了长期随访。
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二、临床表现
(一)术前症状与体征
37例患者均有跛行，平足行走，不能提踵，触及跟腱有凹陷，小腿肌肉萎缩。其中31例Thomposon征阴性,6例阳性。踝关节背伸跖屈角度较健侧平均小5°～10°。
(二)术中所见跟腱断裂情况
第一次手术，可见在跟腱两断端有大量瘢痕组织增生，且病史越长，瘢痕越致密。跟腱两断端跟腱外膜仍完整，瘢痕清除后，跟腱缺损长度在3.5～7.0cm,其中3.5～4.0cm11例,～5.0cm15例,～6.0cm8例,～7.0cm3例。
手术方法
一、切除瘢痕
患者俯卧位，于硬膜外麻醉下沿跟腱内侧做一长3～4cm的切口(具体长度术中决定)。切除断裂跟腱间瘢痕，并完全松解跟腱近端粘连组织，修整两断端。测量两断端之间的间隔距离，以此为术后牵引钢丝长度的依据。用28号钢丝行Bunnell抽出缝合，在顺跟腱近端力线与跟腱附着处的交点处，用尖刀做小切口，切开皮肤及皮下组织，拉出钢丝，然后缝合。注意术中拉出钢丝的切口一定要在跟腱近端力线与跟腱附着处的交点，而且切口范围要略超出此点并紧密缝合。这样才会使拉出钢丝处皮肤无张力，不致于在钢丝牵引过程中发生皮肤受压坏死，或因有渗出而导致感染。这是预防术后牵引感染及疼痛的主要措施。
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二、跟腱牵引
患者被送回病房后仍继续行钢丝牵引(图1)，牵引前在钢丝靠皮肤处做标记。牵引重量依患者小腿三头肌的负重程度而定，以小腿三头肌最粗处的周径粗略判断，小腿三头肌周径在31～45cm者，牵引重量为2kg；46～55cm者，牵引重量为3kg。每日测量拉出体外钢丝的长度，直至与术中测量的两断端之间的间隔距离相等时即停止牵引。我们通过观察发现，跟腱缺损的长短与牵引时间呈正比例(表1)。
表1跟腱缺损长短与牵引时间的关系 跟腱缺损长短(cm)
例数
平均牵引时间(d)
3.5～4.0
11
9.5
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～5.0
15
11.5
～6.0
8
13.0
～7.0
3
14.0
图1 用钢丝行Bunnell抽出缝合法
持续牵引示意图
在牵引过程中，应做好皮肤护理，术后24h更换敷料，用软垫垫高跟骨结节和小腿近端，使拉出钢丝处的皮肤无压迫，以维持良好的血液循环。每日用碘酊、酒精清洁钢丝眼儿。由于钢丝是逐渐拉出皮肤，故在牵引过程中不会发生顺钢丝的逆行感染。
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三、吻合跟腱
在原切口稍下方处做短切口，显露跟腱两断端。由于距第一次手术时间短(2周内)，故在两断端间尚未形成明显的瘢痕，只需稍加修整即可露出新鲜的创面，以利愈合。用钢丝行Bunnell缝合(图1)。保留原牵引钢丝，将其固定于跟骨结节的螺钉上(图2)。
图2 原牵引钢丝固定于跟骨示意图
钢丝固定于螺钉上时应注意：(1)尽量拉紧钢丝，使跟腱吻合处无张力，不易形成间隙，这样有利于跟腱的内源性愈合[2]。(2)钢丝固定于螺钉上的高度，以顺钢丝原牵引力线与螺钉的交点为固定点，使钢丝出口处皮肤无压迫坏死，这样才可避免第二次术后牵引不发生感染。术后24h更换敷料，以后每周更换两次敷料，保持钢丝出口处及螺钉处皮肤干燥。术后第2d患者可循序渐进地进行踝关节活动，术后6周抽出钢丝，穿高跟鞋进行踝关节屈、伸及小腿肌力练习，保护3个月，半年内不做剧烈运动。
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疗效评定及结果
一、结果
37例患者随访6个月～11年，根据Arner-dindholm方法[3]评价修复效果，37例优30例(81.1%),良5例(13.5%),差2例(5.4%),优良率为94.6%。
二、术后并发症及处理
本组有2例术后效果差，其中1例因术前患有足癣未予治疗，造成术后伤口感染。经抗感染治疗后，伤口延迟愈合，跟腱粘连，但踝关节功能差。另1例拆除钢丝后，早期剧烈运动，造成跟腱再次断裂，按本文方法再次手术时见跟腱断端炎性水肿，脆性大，发生粘连。术后踝关节疼痛明显，活动受限。
讨论
跟腱外膜有供应腱中间血运和防止粘连的作用，故术中切开外膜越短越好应尽量保留其完整性[4]。本组病例由于保持了跟腱外膜的完整性，对跟腱血供影响少，故术后跟腱愈合快，滑行无障碍，无粘连，踝关节功能良好，并发症亦少。
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早期持续跟腱牵引可延长挛缩的小腿三头肌。第二次术后采用栓马桩式的减张固定装置，能大大降低跟腱吻合处的张力，防止发生断裂。
由于跟腱处软组织少，牵引钢丝与软组织之间的摩擦相对较少，从而降低了钢丝孔处皮肤感染的机会。只要术前准备充分，包括治疗足癣、糖尿病等；术中严格无菌操作及操作技术正确；术后做好皮肤护理，指导患者进行规范的功能锻炼，则术后皮肤感染及跟腱再次断裂等并发症是完全可以避免的。
参考文献
1，Crenshaw AH.Campbell's operative orthop.8th ed.Louis:Mosby,1992.1909-1913.
2，吴绍玺，王以进，于乐军，等.肌腱内横向结扎缝合法的实验研究与临床应用.中华骨科杂志，1997,17:171-174.
3，Fox JM,Blazina ME,Jobe FW,etal.Degeneration and rupture of the Achilles tendon.Clin Orthop,1975,(107):221-224.
4，陈履平，张诗兴，李承球，等.跟腱血液循环的显微构筑及临床意义.中华创伤杂志，1995,4:202-203.
(收稿日期：1999-11-04), http://www.100md.com
单位：265200山东省烟台市莱阳中心医院骨科
关键词：
中华骨科杂志000515
陈旧性跟腱断裂是临床常见的损伤。传统的治疗方法较多，但都存在手术切口长、跟腱吻合术后局部粗大的瘢痕粘连，因而影响踝关节活动度等缺点[1]。我们于1987年6月～1998年4月，对37例陈旧性跟腱断裂者采用早期持续跟腱牵引，并进行二期修复，经长期随访，效果满意。
临床资料
一、一般资料
本组37例,男21例,女16例；年龄14～42岁。其中左侧跟腱断裂19例,右侧18例。病程最短1个月，最长1年3个月。患者居住当地，37例都进行了长期随访。
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二、临床表现
(一)术前症状与体征
37例患者均有跛行，平足行走，不能提踵，触及跟腱有凹陷，小腿肌肉萎缩。其中31例Thomposon征阴性,6例阳性。踝关节背伸跖屈角度较健侧平均小5°～10°。
(二)术中所见跟腱断裂情况
第一次手术，可见在跟腱两断端有大量瘢痕组织增生，且病史越长，瘢痕越致密。跟腱两断端跟腱外膜仍完整，瘢痕清除后，跟腱缺损长度在3.5～7.0cm,其中3.5～4.0cm11例,～5.0cm15例,～6.0cm8例,～7.0cm3例。
手术方法
一、切除瘢痕
患者俯卧位，于硬膜外麻醉下沿跟腱内侧做一长3～4cm的切口(具体长度术中决定)。切除断裂跟腱间瘢痕，并完全松解跟腱近端粘连组织，修整两断端。测量两断端之间的间隔距离，以此为术后牵引钢丝长度的依据。用28号钢丝行Bunnell抽出缝合，在顺跟腱近端力线与跟腱附着处的交点处，用尖刀做小切口，切开皮肤及皮下组织，拉出钢丝，然后缝合。注意术中拉出钢丝的切口一定要在跟腱近端力线与跟腱附着处的交点，而且切口范围要略超出此点并紧密缝合。这样才会使拉出钢丝处皮肤无张力，不致于在钢丝牵引过程中发生皮肤受压坏死，或因有渗出而导致感染。这是预防术后牵引感染及疼痛的主要措施。
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二、跟腱牵引
患者被送回病房后仍继续行钢丝牵引(图1)，牵引前在钢丝靠皮肤处做标记。牵引重量依患者小腿三头肌的负重程度而定，以小腿三头肌最粗处的周径粗略判断，小腿三头肌周径在31～45cm者，牵引重量为2kg；46～55cm者，牵引重量为3kg。每日测量拉出体外钢丝的长度，直至与术中测量的两断端之间的间隔距离相等时即停止牵引。我们通过观察发现，跟腱缺损的长短与牵引时间呈正比例(表1)。
表1跟腱缺损长短与牵引时间的关系 跟腱缺损长短(cm)
例数
平均牵引时间(d)
3.5～4.0
11
9.5
, http://www.100md.com
～5.0
15
11.5
～6.0
8
13.0
～7.0
3
14.0
图1 用钢丝行Bunnell抽出缝合法
持续牵引示意图
在牵引过程中，应做好皮肤护理，术后24h更换敷料，用软垫垫高跟骨结节和小腿近端，使拉出钢丝处的皮肤无压迫，以维持良好的血液循环。每日用碘酊、酒精清洁钢丝眼儿。由于钢丝是逐渐拉出皮肤，故在牵引过程中不会发生顺钢丝的逆行感染。
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三、吻合跟腱
在原切口稍下方处做短切口，显露跟腱两断端。由于距第一次手术时间短(2周内)，故在两断端间尚未形成明显的瘢痕，只需稍加修整即可露出新鲜的创面，以利愈合。用钢丝行Bunnell缝合(图1)。保留原牵引钢丝，将其固定于跟骨结节的螺钉上(图2)。
图2 原牵引钢丝固定于跟骨示意图
钢丝固定于螺钉上时应注意：(1)尽量拉紧钢丝，使跟腱吻合处无张力，不易形成间隙，这样有利于跟腱的内源性愈合[2]。(2)钢丝固定于螺钉上的高度，以顺钢丝原牵引力线与螺钉的交点为固定点，使钢丝出口处皮肤无压迫坏死，这样才可避免第二次术后牵引不发生感染。术后24h更换敷料，以后每周更换两次敷料，保持钢丝出口处及螺钉处皮肤干燥。术后第2d患者可循序渐进地进行踝关节活动，术后6周抽出钢丝，穿高跟鞋进行踝关节屈、伸及小腿肌力练习，保护3个月，半年内不做剧烈运动。
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疗效评定及结果
一、结果
37例患者随访6个月～11年，根据Arner-dindholm方法[3]评价修复效果，37例优30例(81.1%),良5例(13.5%),差2例(5.4%),优良率为94.6%。
二、术后并发症及处理
本组有2例术后效果差，其中1例因术前患有足癣未予治疗，造成术后伤口感染。经抗感染治疗后，伤口延迟愈合，跟腱粘连，但踝关节功能差。另1例拆除钢丝后，早期剧烈运动，造成跟腱再次断裂，按本文方法再次手术时见跟腱断端炎性水肿，脆性大，发生粘连。术后踝关节疼痛明显，活动受限。
讨论
跟腱外膜有供应腱中间血运和防止粘连的作用，故术中切开外膜越短越好应尽量保留其完整性[4]。本组病例由于保持了跟腱外膜的完整性，对跟腱血供影响少，故术后跟腱愈合快，滑行无障碍，无粘连，踝关节功能良好，并发症亦少。
, http://www.100md.com
早期持续跟腱牵引可延长挛缩的小腿三头肌。第二次术后采用栓马桩式的减张固定装置，能大大降低跟腱吻合处的张力，防止发生断裂。
由于跟腱处软组织少，牵引钢丝与软组织之间的摩擦相对较少，从而降低了钢丝孔处皮肤感染的机会。只要术前准备充分，包括治疗足癣、糖尿病等；术中严格无菌操作及操作技术正确；术后做好皮肤护理，指导患者进行规范的功能锻炼，则术后皮肤感染及跟腱再次断裂等并发症是完全可以避免的。
参考文献
1，Crenshaw AH.Campbell's operative orthop.8th ed.Louis:Mosby,1992.1909-1913.
2，吴绍玺，王以进，于乐军，等.肌腱内横向结扎缝合法的实验研究与临床应用.中华骨科杂志，1997,17:171-174.
3，Fox JM,Blazina ME,Jobe FW,etal.Degeneration and rupture of the Achilles tendon.Clin Orthop,1975,(107):221-224.
4，陈履平，张诗兴，李承球，等.跟腱血液循环的显微构筑及临床意义.中华创伤杂志，1995,4:202-203.
(收稿日期：1999-11-04), http://www.100md.com