狼疮肾炎的病理与临床关系探讨
作者：潘丽恩 马骥良
单位：潘丽恩(100050 首都医科大学附属北京友谊医院风湿内科)；马骥良(100050 首都医科大学附属北京友谊医院风湿内科)
关键词：狼疮肾炎；红斑狼疮，系统性；病理学
中华风湿病学杂志000507 【摘 要】 目的 探讨狼疮肾炎的病理改变与临床的联系。方法 对47例系统性红斑狼疮肾炎患者行肾活检，并进行病理分型，分析各病理类型的临床特点。结果 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型狼疮肾炎常呈现出临床活动，Ⅴ型临床上呈现非活动状态；Ⅳ型血尿、肾功能不全发生率高，Ⅴ型主要表现为大量蛋白尿。肾脏病理急性活动指数与系统性红斑狼疮的临床活动指数及抗dsDNA抗体滴度无相关性。结论 狼疮肾炎的病理改变与临床表现有一定联系，但二者之间不平衡。
Relation between lupus nephritis and its clinical manifestation
, 百拇医药
PAN Lien,Ma Jiliang.
(Department of Rheumatology,Friendship Hospital,Beijing 100050,China.)
【Abstract】 Objective To investigate the relation between pathologic features of lupus nephritis (LN) and its clinical findings.Methods The renal biopsy was made in 47 systemic lupus erythematosus (SLE) patients and 6 types were classified.Then the correlation between pathological features and clinical findings was analysed.Results Ⅱ,Ⅲ and Ⅳ type LN was often clinically active,but Ⅴ type LN was inactive.In Ⅳ type LN,there was high incidence of hematuria and renal insufficiency.On the other hand,severe proteinuria was found in Ⅴ type LN.There was no relation between acute activity index of renal pathology and SLE clinical activity index. The same result was found in renal pathological acute activity index and anti-dsDNA antibody levels.Conclusion There is a relation between LN pathological change and SLE clinical manifestation,but their degrees are different.
, 百拇医药
【Key words】 Lupus nephritis; Lupus erythematosus,systemic; Pathology
系统性红斑狼疮(SLE)是病因未明累及多脏器的自身免疫性疾病。肾脏受累最常见，肾功能衰竭是其主要死亡原因之一[1]。细胞毒药物及糖皮质激素的应用使其预后已有很大改善。本文对47例狼疮肾炎(LN)病理改变与临床关系做初步探讨，了解病理分型与临床表现的关系，从临床推测其病理类型，指导临床治疗。
1 资料和方法
1.1 病例选择：1992—1999年在本院住院临床确诊为SLE、LN患者47例，行肾活检，其中女性为37例，男性10例，年龄14～55岁。患者的临床诊断均符合美国风湿病学会1982年SLE分类的修订标准。
1.2 方法：病理分型采用WHO 1982年的标准；临床病情活动的标准采用Urowitz等[2]指标，临床活动指数采用SLEDAI计分法[3]；肾脏病理急性活动指数采用Austin等1984年提出的计分方法。
, 百拇医药
1.3 统计学处理：相关关系采用直线相关回归分析。
2 结 果
2.1 一般资料：47例SLE中，女性37例，占总例数78.7%，LN平均起病年龄29岁；男性10例，占总数21.3%，LN平均起病年龄32岁。72.3%的LN临床表现发生在SLE起病后的第1年。
2.2 病理类型：47例LN，其中Ⅱ型5例，Ⅲ型2例，Ⅳ型27例，Ⅴ型13例。具体见表1。
表1 各病理类型的分布 项目
例数
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
, 百拇医药
Ⅴ
男
10
0
0
8
2
女
37
5
2
19
11
总计
, 百拇医药
47
5
2
27
13
2.3 各病理类型的临床特点：见表2～3。从表2、表3中看出：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型LN临床上常呈现活动而Ⅴ型为非活动状态：Ⅳ型LN血尿，肾功能不全发生率高，与Ⅴ型比P<0.05，0.01；Ⅳ型、Ⅴ型血清学无差别。
2.4 临床活动指数与肾病理急性活动指数：见表4。
2.5 抗dsDNA滴度与肾病理急性活动指数：见表5。表2 不同病理类型各临床表现的发生率(%) 项目
皮疹
, 百拇医药
口腔溃疡
关节炎
光敏
浆膜炎
中枢受累
血液受累
大量蛋白尿
血尿
肾功能下降
补体C3下降
临床活动
Ⅱ
60.0
, 百拇医药
20.0
40.0
60.0
0
0
60.0
0
20.0
0
20.0
80.0
Ⅲ
, 百拇医药 100.0
0
50.0
50.0
50.0
0
0
0
0
50.0
100.0
100.0
Ⅳ
, http://www.100md.com
40.7
18.5
37.0
22.2
48.1
7.4
44.4
29.6
33.3*
48.1**
70.4**
88.9**
, 百拇医药
Ⅴ
15.4
0
0
23.0
23.0
0
15.4
61.5
7.7
7.7
15.4
15.4
, http://www.100md.com
注：Ⅳ型与Ⅴ型比较*P<0.05，**P<0.01；大量蛋白尿指24 h尿蛋白≥3.0 g；血尿指尿中RBC≥5个/HP
表3 不同病理类型各自身抗体的阳性发生率(%) 项目
ANA
抗dsDNA
Sm-Ab
SSA-Ab
SSB-Ab
RNP-Ab
Ⅱ
80.0
, 百拇医药
40.0〓
20.0
40.0
0
20.0
Ⅲ
100.0
50.0〓
0
50.0
0
0
Ⅳ
, http://www.100md.com
88.8
55.6
14.8
25.9
7.4
22.2
Ⅴ
92.3
30.8〓
15.4
23.1
7.7
23.1
, 百拇医药
注：Ⅳ型与Ⅴ型比较P>0.05；ANA(IF)≥1∶5为阳性；抗dsDNA≥1∶20为阳性
表4 临床活动指数与肾病理急性活动指数(
±s) 项目
例数
急性活动指数
相关系数及P值
临床
41
11.1±5.3
r＝0.176
病理
, 百拇医药
41
5.2±2.3
P>0.05
表5 抗dsDNA滴度与肾病理急性活动指数(±s) 项目
例数
滴度/指数
相关系数
抗dsDNA
14
1∶101.4±99.7
r＝-0.22
, 百拇医药
肾病理指数
14
5.3±2.2
P>0.05
从表4、5中看出：肾病理急性活动指数与临床活动指数及抗dsDNA抗体水平无相关性。
3 讨 论
SLE是以自身免疫功能紊乱多系统损伤为特征的疾病，病因不清，女性多见。本文47例LN患者女性占78.7%。男性仅占21.3%，且以Ⅳ型多见，预后差。
LN肾脏病理改变多种多样。1982年WHO根据肾小球组织学病变及免疫复合物沉着部位将LN分六型。各型间可以发生转化。转化可以是自发，常由轻至重，也可因治疗由重向轻转化。弥漫增生向局灶节段性、系膜增生型或膜型转化，膜型很少向其他型转化。各型的治疗亦不尽相同，其中Ⅳ型LN是肾脏病理急性活动的标志，若及时给予大剂量激素、细胞毒药物、血浆置换等治疗，可使恶化的肾功能逆转[1]。本文有2例Ⅳ型LN急性肾功能衰竭行透析治疗，经积极治疗肾功能渐恢复而脱离透析，故了解LN的病理类型对治疗和预后均有一定的帮助。
, http://www.100md.com
临床表现和肾病理类型之间可以有一定的规律性[2]。本文通过47例LN的肾病理和临床分析可以看出：①Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型LN临床上SLE常处于活动状态，Ⅴ型LN临床上多处于非活动状态；②Ⅳ型LN血尿、血补体C3下降及肾功能不全的发生率较Ⅴ型的高；③大量蛋白尿在Ⅴ型中发生率高，而多无肾功能不全和血尿；④其他如中枢受累、关节炎、口腔溃疡在Ⅴ型LN中无一例发生。自身抗体各型间无明显差异。换言之对于临床活动性SLE，若出现血尿、大量蛋白尿、肾功能不全，则LN病理可能为Ⅳ型，若为非大量蛋白尿、肾功能正常，则可能为Ⅱ型或Ⅲ型LN；对于非活动性SLE，出现大量蛋白尿，但无肾功能损伤和明显的血尿，则可能为Ⅴ型LN。
SLE临床与LN肾病理间的严重程度可不平衡。有些肾外表现明显而肾受累轻，反之亦然[3]。LN为免疫复合物性肾炎，免疫复合物在肾的沉积可能与抗体的亚类、亲和力、滴度及所带电荷有关。有报道[4]LN的肾病理急性活动指数与基因多态性有关。带有插入性ACE基因的LN患者比其缺失性的患者显示出更高的肾病理急性活动指数。本文通过对47例SLE并发LN患者分析其临床活动指数及肾病理急性活动指数，亦发现二者间并无相关性。
, 百拇医药
LN主要是dsDNA与抗dsDNA免疫复合物所致。抗dsDNA存在与否及滴度与SLE的临床活动尤其是LN的关系各家报道不一。鲍春德等[5]通过对50例抗dsDNA阳性患者多年的随访并与抗dsDNA阴性患者比较，发生LN的危险性抗dsDNA阳性患者是阴性的12倍，持续高水平的抗dsDNA患者更易发生LN。Ter-Borg等[6]研究发现，单纯抗dsDNA滴度与临床活动指数无关，抗体的增加更能反应疾病的活动，尤其是LN的活动。抗体的增加先于临床活动尤肾受累8～10周。Swaak等[7]报道与此相似，同时还指出当第一个临床恶化症状出现时，抗dsDNA水平达到最高，一旦发生临床恶化，其滴度迅速下降。由此说明免疫过程与临床过程是双时相的，抗体下降是由于免疫复合物的形成并沉积于肾脏。Weitzman等[8]报道抗dsDNA滴度与肾脏受累严重程度无关。本文通过对14例抗dsDNA阳性患者分析其滴度与肾脏急性活动指数间关系，亦未发现二者的相关性。
, 百拇医药 本文通过对47例合并LN的SLE患者肾病理和临床分析，血尿、大量蛋白尿、肾功能损伤及SLE临床活动与否对LN的病理类型推测有一定的帮助；临床活动程度与肾病理急性活动严重程度可不平衡，抗dsDNA水平与肾病理急性活动程度无关。
参 考 文 献
1，王海燕，主编.肾脏病学.北京：人民卫生出版社，1996.861-881.
2，Urowitz MB,Gladman DD.The lupus activity criteria count.J Rheum,1984,11:783.
3，Bombardier C,Gladman DD,Urowitz MB,et al.Derivation of the SLEDAI:a disease activity index for lupus patients.Arthritis Rheum,1992,35:630-640.
, 百拇医药
4，Akai Y.Association of an insertion polymorphysim of angiotensin-converting enzyme gene with the activity of lupus nephritis.Clin Nephrol,1999,51:141.
5，鲍春德，谢敏钰，陈顺乐.抗双链DNA抗体与狼疮性肾炎.风湿病学杂志，1996，1：62-64.
6，Ter-Borg EJ,Horst G,Hummel EJ,et al.Measurement of increase in anti-double-stranded DNA antibody levels as a predictor of disease exacerbation in SLE.Arthritis Rheum,1990,33:634-643.
7，Swaak AJG,Groenwold J,Bronsveld W.Predictive vahue of complement profiles and anti-dsDNA in SLE.Ann Rheum Dis,1986,45:359-366.
8，Weitzman RI.Relation to titered peripheral pattem ANA to antiDNA and disease activity in SLE.Ann Rheum Dis,1997,34:44.
(收稿日期：1999-09-06), 百拇医药
单位：潘丽恩(100050 首都医科大学附属北京友谊医院风湿内科)；马骥良(100050 首都医科大学附属北京友谊医院风湿内科)
关键词：狼疮肾炎；红斑狼疮，系统性；病理学
中华风湿病学杂志000507 【摘 要】 目的 探讨狼疮肾炎的病理改变与临床的联系。方法 对47例系统性红斑狼疮肾炎患者行肾活检，并进行病理分型，分析各病理类型的临床特点。结果 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型狼疮肾炎常呈现出临床活动，Ⅴ型临床上呈现非活动状态；Ⅳ型血尿、肾功能不全发生率高，Ⅴ型主要表现为大量蛋白尿。肾脏病理急性活动指数与系统性红斑狼疮的临床活动指数及抗dsDNA抗体滴度无相关性。结论 狼疮肾炎的病理改变与临床表现有一定联系，但二者之间不平衡。
Relation between lupus nephritis and its clinical manifestation
, 百拇医药
PAN Lien,Ma Jiliang.
(Department of Rheumatology,Friendship Hospital,Beijing 100050,China.)
【Abstract】 Objective To investigate the relation between pathologic features of lupus nephritis (LN) and its clinical findings.Methods The renal biopsy was made in 47 systemic lupus erythematosus (SLE) patients and 6 types were classified.Then the correlation between pathological features and clinical findings was analysed.Results Ⅱ,Ⅲ and Ⅳ type LN was often clinically active,but Ⅴ type LN was inactive.In Ⅳ type LN,there was high incidence of hematuria and renal insufficiency.On the other hand,severe proteinuria was found in Ⅴ type LN.There was no relation between acute activity index of renal pathology and SLE clinical activity index. The same result was found in renal pathological acute activity index and anti-dsDNA antibody levels.Conclusion There is a relation between LN pathological change and SLE clinical manifestation,but their degrees are different.
, 百拇医药
【Key words】 Lupus nephritis; Lupus erythematosus,systemic; Pathology
系统性红斑狼疮(SLE)是病因未明累及多脏器的自身免疫性疾病。肾脏受累最常见，肾功能衰竭是其主要死亡原因之一[1]。细胞毒药物及糖皮质激素的应用使其预后已有很大改善。本文对47例狼疮肾炎(LN)病理改变与临床关系做初步探讨，了解病理分型与临床表现的关系，从临床推测其病理类型，指导临床治疗。
1 资料和方法
1.1 病例选择：1992—1999年在本院住院临床确诊为SLE、LN患者47例，行肾活检，其中女性为37例，男性10例，年龄14～55岁。患者的临床诊断均符合美国风湿病学会1982年SLE分类的修订标准。
1.2 方法：病理分型采用WHO 1982年的标准；临床病情活动的标准采用Urowitz等[2]指标，临床活动指数采用SLEDAI计分法[3]；肾脏病理急性活动指数采用Austin等1984年提出的计分方法。
, 百拇医药
1.3 统计学处理：相关关系采用直线相关回归分析。
2 结 果
2.1 一般资料：47例SLE中，女性37例，占总例数78.7%，LN平均起病年龄29岁；男性10例，占总数21.3%，LN平均起病年龄32岁。72.3%的LN临床表现发生在SLE起病后的第1年。
2.2 病理类型：47例LN，其中Ⅱ型5例，Ⅲ型2例，Ⅳ型27例，Ⅴ型13例。具体见表1。
表1 各病理类型的分布 项目
例数
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
, 百拇医药
Ⅴ
男
10
0
0
8
2
女
37
5
2
19
11
总计
, 百拇医药
47
5
2
27
13
2.3 各病理类型的临床特点：见表2～3。从表2、表3中看出：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型LN临床上常呈现活动而Ⅴ型为非活动状态：Ⅳ型LN血尿，肾功能不全发生率高，与Ⅴ型比P<0.05，0.01；Ⅳ型、Ⅴ型血清学无差别。
2.4 临床活动指数与肾病理急性活动指数：见表4。
2.5 抗dsDNA滴度与肾病理急性活动指数：见表5。表2 不同病理类型各临床表现的发生率(%) 项目
皮疹
, 百拇医药
口腔溃疡
关节炎
光敏
浆膜炎
中枢受累
血液受累
大量蛋白尿
血尿
肾功能下降
补体C3下降
临床活动
Ⅱ
60.0
, 百拇医药
20.0
40.0
60.0
0
0
60.0
0
20.0
0
20.0
80.0
Ⅲ
, 百拇医药 100.0
0
50.0
50.0
50.0
0
0
0
0
50.0
100.0
100.0
Ⅳ
, http://www.100md.com
40.7
18.5
37.0
22.2
48.1
7.4
44.4
29.6
33.3*
48.1**
70.4**
88.9**
, 百拇医药
Ⅴ
15.4
0
0
23.0
23.0
0
15.4
61.5
7.7
7.7
15.4
15.4
, http://www.100md.com
注：Ⅳ型与Ⅴ型比较*P<0.05，**P<0.01；大量蛋白尿指24 h尿蛋白≥3.0 g；血尿指尿中RBC≥5个/HP
表3 不同病理类型各自身抗体的阳性发生率(%) 项目
ANA
抗dsDNA
Sm-Ab
SSA-Ab
SSB-Ab
RNP-Ab
Ⅱ
80.0
, 百拇医药
40.0〓
20.0
40.0
0
20.0
Ⅲ
100.0
50.0〓
0
50.0
0
0
Ⅳ
, http://www.100md.com
88.8
55.6
14.8
25.9
7.4
22.2
Ⅴ
92.3
30.8〓
15.4
23.1
7.7
23.1
, 百拇医药
注：Ⅳ型与Ⅴ型比较P>0.05；ANA(IF)≥1∶5为阳性；抗dsDNA≥1∶20为阳性
表4 临床活动指数与肾病理急性活动指数(
±s) 项目例数
急性活动指数
相关系数及P值
临床
41
11.1±5.3
r＝0.176
病理
, 百拇医药
41
5.2±2.3
P>0.05
表5 抗dsDNA滴度与肾病理急性活动指数(
±s) 项目例数
滴度/指数
相关系数
抗dsDNA
14
1∶101.4±99.7
r＝-0.22
, 百拇医药
肾病理指数
14
5.3±2.2
P>0.05
从表4、5中看出：肾病理急性活动指数与临床活动指数及抗dsDNA抗体水平无相关性。
3 讨 论
SLE是以自身免疫功能紊乱多系统损伤为特征的疾病，病因不清，女性多见。本文47例LN患者女性占78.7%。男性仅占21.3%，且以Ⅳ型多见，预后差。
LN肾脏病理改变多种多样。1982年WHO根据肾小球组织学病变及免疫复合物沉着部位将LN分六型。各型间可以发生转化。转化可以是自发，常由轻至重，也可因治疗由重向轻转化。弥漫增生向局灶节段性、系膜增生型或膜型转化，膜型很少向其他型转化。各型的治疗亦不尽相同，其中Ⅳ型LN是肾脏病理急性活动的标志，若及时给予大剂量激素、细胞毒药物、血浆置换等治疗，可使恶化的肾功能逆转[1]。本文有2例Ⅳ型LN急性肾功能衰竭行透析治疗，经积极治疗肾功能渐恢复而脱离透析，故了解LN的病理类型对治疗和预后均有一定的帮助。
, http://www.100md.com
临床表现和肾病理类型之间可以有一定的规律性[2]。本文通过47例LN的肾病理和临床分析可以看出：①Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型LN临床上SLE常处于活动状态，Ⅴ型LN临床上多处于非活动状态；②Ⅳ型LN血尿、血补体C3下降及肾功能不全的发生率较Ⅴ型的高；③大量蛋白尿在Ⅴ型中发生率高，而多无肾功能不全和血尿；④其他如中枢受累、关节炎、口腔溃疡在Ⅴ型LN中无一例发生。自身抗体各型间无明显差异。换言之对于临床活动性SLE，若出现血尿、大量蛋白尿、肾功能不全，则LN病理可能为Ⅳ型，若为非大量蛋白尿、肾功能正常，则可能为Ⅱ型或Ⅲ型LN；对于非活动性SLE，出现大量蛋白尿，但无肾功能损伤和明显的血尿，则可能为Ⅴ型LN。
SLE临床与LN肾病理间的严重程度可不平衡。有些肾外表现明显而肾受累轻，反之亦然[3]。LN为免疫复合物性肾炎，免疫复合物在肾的沉积可能与抗体的亚类、亲和力、滴度及所带电荷有关。有报道[4]LN的肾病理急性活动指数与基因多态性有关。带有插入性ACE基因的LN患者比其缺失性的患者显示出更高的肾病理急性活动指数。本文通过对47例SLE并发LN患者分析其临床活动指数及肾病理急性活动指数，亦发现二者间并无相关性。
, 百拇医药
LN主要是dsDNA与抗dsDNA免疫复合物所致。抗dsDNA存在与否及滴度与SLE的临床活动尤其是LN的关系各家报道不一。鲍春德等[5]通过对50例抗dsDNA阳性患者多年的随访并与抗dsDNA阴性患者比较，发生LN的危险性抗dsDNA阳性患者是阴性的12倍，持续高水平的抗dsDNA患者更易发生LN。Ter-Borg等[6]研究发现，单纯抗dsDNA滴度与临床活动指数无关，抗体的增加更能反应疾病的活动，尤其是LN的活动。抗体的增加先于临床活动尤肾受累8～10周。Swaak等[7]报道与此相似，同时还指出当第一个临床恶化症状出现时，抗dsDNA水平达到最高，一旦发生临床恶化，其滴度迅速下降。由此说明免疫过程与临床过程是双时相的，抗体下降是由于免疫复合物的形成并沉积于肾脏。Weitzman等[8]报道抗dsDNA滴度与肾脏受累严重程度无关。本文通过对14例抗dsDNA阳性患者分析其滴度与肾脏急性活动指数间关系，亦未发现二者的相关性。
, 百拇医药 本文通过对47例合并LN的SLE患者肾病理和临床分析，血尿、大量蛋白尿、肾功能损伤及SLE临床活动与否对LN的病理类型推测有一定的帮助；临床活动程度与肾病理急性活动严重程度可不平衡，抗dsDNA水平与肾病理急性活动程度无关。
参 考 文 献
1，王海燕，主编.肾脏病学.北京：人民卫生出版社，1996.861-881.
2，Urowitz MB,Gladman DD.The lupus activity criteria count.J Rheum,1984,11:783.
3，Bombardier C,Gladman DD,Urowitz MB,et al.Derivation of the SLEDAI:a disease activity index for lupus patients.Arthritis Rheum,1992,35:630-640.
, 百拇医药
4，Akai Y.Association of an insertion polymorphysim of angiotensin-converting enzyme gene with the activity of lupus nephritis.Clin Nephrol,1999,51:141.
5，鲍春德，谢敏钰，陈顺乐.抗双链DNA抗体与狼疮性肾炎.风湿病学杂志，1996，1：62-64.
6，Ter-Borg EJ,Horst G,Hummel EJ,et al.Measurement of increase in anti-double-stranded DNA antibody levels as a predictor of disease exacerbation in SLE.Arthritis Rheum,1990,33:634-643.
7，Swaak AJG,Groenwold J,Bronsveld W.Predictive vahue of complement profiles and anti-dsDNA in SLE.Ann Rheum Dis,1986,45:359-366.
8，Weitzman RI.Relation to titered peripheral pattem ANA to antiDNA and disease activity in SLE.Ann Rheum Dis,1997,34:44.
(收稿日期：1999-09-06), 百拇医药