初治浸润型肺结核104例的短程化疗分析
作者：王大强 罗百灵
单位：王大强(贵州省石阡县人民医院内科 555100)；罗百灵(湖南医科大学湘雅医院内科)
关键词：肺；结核；浸润型；初治；短程化疗；肝损害
中国现代医学杂志000551
分类号 R521.5
本文着重探讨用2HRZE/4HR治疗104例初治浸润型肺结核的临床意义及无潜在性肝损害因素的结核病人抗结核治疗时是否常规加用护肝药。
1 资料与方法
1.1 资料
初治浸润型肺结核病人1993～1998年104例。其主要诊断依据：X片见上肺尖后段浸润性斑片状模糊阴影或空洞；低热、盗汗、乏力、咳嗽或咯血痰等；痰中找到抗酸杆菌。初治即病人第1次患肺结核未用过抗结核药物。病人为非孕妇、无肝炎及药物过敏史，非过敏体质，肝肾功能及听视力均正常，治疗期间忌酒。其中男63例，女41例；年龄15～60岁；右上肺68例有空洞12例，左上肺23例有空洞5例，双上肺13例有空洞1例，空洞共18例。痰涂片抗酸杆菌菌阳者为涂阳，共30例，空洞者均涂阳。饮酒者25例，HBsAg阳性者6例(有4例饮酒)。
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1.2 方法
对同一病人治疗前后进行临床观察。
1.2.1 化疗方案及其实施 Ⅱ异烟肼0.3g，R利福平0.45g，Z吡嗪酰胺1.5g，E乙胺丁醇0.75g。所选病例用2HRZE/4HR方案，每天上午空腹顿服全天药量，强化期2月服H、R、Z及E，巩固期4月服H、R，全疗程6个月。每1～2月购药1次。治疗中，肝功能正常者不加护肝药。
1.2.2 观察指标 胸部X线检查：治疗第3，7月初各照胸片1次，第4，5月各胸透1次，临床治愈之后每半年胸透1次，每年照胸片1次，观察2年。痰涂片找抗酸杆菌：涂阳者则每半月连续查3d，直到涂阴，连续3次为止。涂阴者于第1，2月未连查3d，无涂阳则停查。肝功能：强化期每半月(必要时1周)，巩固期每1月～3月查1次。主要指标正常值，GPT谷丙转氨酶40.0u/L以下，TBIL总胆红素1.7～17.1μmol/L，DBIL直接胆红素6.8μmol/L以下。轻度异常GPT<80u/L，中度异常GPT>80u/L。
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1.2.3 疗效判断 治愈：低热、盗汗、乏力及食欲减退等结核中毒症状消失，胸片示肺部结核病灶吸收、纤维化及钙化，空洞闭合或有空洞但痰菌阴转。复发：重新出现结核中毒症状，胸片示上肺尖后段新出现浸润性斑片阴影。
2 结果
104例患者全部正规完成疗程，治愈率100%。其中病灶完全吸收76.9%(80/104)，纤维化为主13.5%(14/104)，钙化为主9.6%(10/104)。痰菌转阴率100%和空洞闭合率100%。104例病人，经随访观察2年，其病变无活动性即复发率0。所有病人，仅少数病人服药后，在治疗初期有上腹部不适。未见恶心、食欲不振及黄疸等消化道症状，未见末梢神经炎、视神经损害及过敏反应等表现。用药1月左右出现轻度肝功能异常4例(3.84%)，GPT45u/L～60u/L，余指标正常，均为酗酒并HBsAg阳性者，经加用肝太乐、维生素E及C等护肝治疗，约半月GPT恢复正常。坚持疗程结束，未见肝功能再度异常。
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3 讨论
目前对肺结核初治涂阳，涂阳培阳者多主张用2HRZE(或S链霉素)/4HR[1]方案治疗，转阴率或治愈率98%～100%。本方案疗程缩短3个月，药费亦减少，使用方便，病人可接受性强。我们认为：获得如此满意疗效，因为该方案用多种杀菌和半杀菌剂组合，有协同杀菌作用，同时多种药物使用抑制了病菌耐药性产生。由于本组绝大多数为涂阴病人，而浸润型肺结核为早期病变，结核病灶正值活动期，以A群结核菌为主，生长代谢旺盛，其病灶局部血管丰富，结核药物易达最好杀菌抑菌浓度，尤其是全日药量清晨空腹顿服，提高了血液及病变组织的药物浓度，增强了杀菌力度，使炎症区缩小，痰菌减少或渐消失。观察表明，治疗1月，绝大多数病人痰菌转阴，2月后全部转阴；治疗6个月，肺部病灶吸收，纤维化或钙化，病变无活动性表现而达到临床治愈，并经停药观察2年，其病灶复发率为0。
此方案用药有不少毒副作用报道，尤其是肝毒性作用，常影响结核病治疗及预后。临床报道的毒副作用，大多因过敏反应或用量过大引起，尤其是Z的用量过大引起肝毒性反应。而既往无潜在肝损伤因素者在未加用护肝药情况下，无1例出现肝损，说明结核化疗中肝功能损害与有无肝脏疾病及潜在损肝因素直接相关。其原因我们认为可能由于病人长期酗酒及乙肝病毒侵袭肝脏致潜在性肝损害，加上H、R、Z的损肝作用，致部分肝细胞变性坏死。对有潜在性肝损害因素如长期酗酒、HBsAg阳性及肝病史等，在抗结核治疗时，应加用还原型谷胱甘肽(泰特)护肝[2]。对于没有潜在性肝损害因素的结核病人，用常规抗结核药剂量时，无需常规加用护肝药物。
综上所述，2HRZE/4HR方案疗效高，疗程短，复发率极低，常规剂量未见明显毒副作用，使用方便，适于基层医院推广使用。
参 考 文 献
1 尹本文.谈谈结核病的化疗问题.中国临床医生，1999；5：29～30
2 郭英江，崔德健.抗结核药所致肝损害.中华结核和呼吸杂志，1998；5：309, 百拇医药
单位：王大强(贵州省石阡县人民医院内科 555100)；罗百灵(湖南医科大学湘雅医院内科)
关键词：肺；结核；浸润型；初治；短程化疗；肝损害
中国现代医学杂志000551
分类号 R521.5
本文着重探讨用2HRZE/4HR治疗104例初治浸润型肺结核的临床意义及无潜在性肝损害因素的结核病人抗结核治疗时是否常规加用护肝药。
1 资料与方法
1.1 资料
初治浸润型肺结核病人1993～1998年104例。其主要诊断依据：X片见上肺尖后段浸润性斑片状模糊阴影或空洞；低热、盗汗、乏力、咳嗽或咯血痰等；痰中找到抗酸杆菌。初治即病人第1次患肺结核未用过抗结核药物。病人为非孕妇、无肝炎及药物过敏史，非过敏体质，肝肾功能及听视力均正常，治疗期间忌酒。其中男63例，女41例；年龄15～60岁；右上肺68例有空洞12例，左上肺23例有空洞5例，双上肺13例有空洞1例，空洞共18例。痰涂片抗酸杆菌菌阳者为涂阳，共30例，空洞者均涂阳。饮酒者25例，HBsAg阳性者6例(有4例饮酒)。
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1.2 方法
对同一病人治疗前后进行临床观察。
1.2.1 化疗方案及其实施 Ⅱ异烟肼0.3g，R利福平0.45g，Z吡嗪酰胺1.5g，E乙胺丁醇0.75g。所选病例用2HRZE/4HR方案，每天上午空腹顿服全天药量，强化期2月服H、R、Z及E，巩固期4月服H、R，全疗程6个月。每1～2月购药1次。治疗中，肝功能正常者不加护肝药。
1.2.2 观察指标 胸部X线检查：治疗第3，7月初各照胸片1次，第4，5月各胸透1次，临床治愈之后每半年胸透1次，每年照胸片1次，观察2年。痰涂片找抗酸杆菌：涂阳者则每半月连续查3d，直到涂阴，连续3次为止。涂阴者于第1，2月未连查3d，无涂阳则停查。肝功能：强化期每半月(必要时1周)，巩固期每1月～3月查1次。主要指标正常值，GPT谷丙转氨酶40.0u/L以下，TBIL总胆红素1.7～17.1μmol/L，DBIL直接胆红素6.8μmol/L以下。轻度异常GPT<80u/L，中度异常GPT>80u/L。
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1.2.3 疗效判断 治愈：低热、盗汗、乏力及食欲减退等结核中毒症状消失，胸片示肺部结核病灶吸收、纤维化及钙化，空洞闭合或有空洞但痰菌阴转。复发：重新出现结核中毒症状，胸片示上肺尖后段新出现浸润性斑片阴影。
2 结果
104例患者全部正规完成疗程，治愈率100%。其中病灶完全吸收76.9%(80/104)，纤维化为主13.5%(14/104)，钙化为主9.6%(10/104)。痰菌转阴率100%和空洞闭合率100%。104例病人，经随访观察2年，其病变无活动性即复发率0。所有病人，仅少数病人服药后，在治疗初期有上腹部不适。未见恶心、食欲不振及黄疸等消化道症状，未见末梢神经炎、视神经损害及过敏反应等表现。用药1月左右出现轻度肝功能异常4例(3.84%)，GPT45u/L～60u/L，余指标正常，均为酗酒并HBsAg阳性者，经加用肝太乐、维生素E及C等护肝治疗，约半月GPT恢复正常。坚持疗程结束，未见肝功能再度异常。
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3 讨论
目前对肺结核初治涂阳，涂阳培阳者多主张用2HRZE(或S链霉素)/4HR[1]方案治疗，转阴率或治愈率98%～100%。本方案疗程缩短3个月，药费亦减少，使用方便，病人可接受性强。我们认为：获得如此满意疗效，因为该方案用多种杀菌和半杀菌剂组合，有协同杀菌作用，同时多种药物使用抑制了病菌耐药性产生。由于本组绝大多数为涂阴病人，而浸润型肺结核为早期病变，结核病灶正值活动期，以A群结核菌为主，生长代谢旺盛，其病灶局部血管丰富，结核药物易达最好杀菌抑菌浓度，尤其是全日药量清晨空腹顿服，提高了血液及病变组织的药物浓度，增强了杀菌力度，使炎症区缩小，痰菌减少或渐消失。观察表明，治疗1月，绝大多数病人痰菌转阴，2月后全部转阴；治疗6个月，肺部病灶吸收，纤维化或钙化，病变无活动性表现而达到临床治愈，并经停药观察2年，其病灶复发率为0。
此方案用药有不少毒副作用报道，尤其是肝毒性作用，常影响结核病治疗及预后。临床报道的毒副作用，大多因过敏反应或用量过大引起，尤其是Z的用量过大引起肝毒性反应。而既往无潜在肝损伤因素者在未加用护肝药情况下，无1例出现肝损，说明结核化疗中肝功能损害与有无肝脏疾病及潜在损肝因素直接相关。其原因我们认为可能由于病人长期酗酒及乙肝病毒侵袭肝脏致潜在性肝损害，加上H、R、Z的损肝作用，致部分肝细胞变性坏死。对有潜在性肝损害因素如长期酗酒、HBsAg阳性及肝病史等，在抗结核治疗时，应加用还原型谷胱甘肽(泰特)护肝[2]。对于没有潜在性肝损害因素的结核病人，用常规抗结核药剂量时，无需常规加用护肝药物。
综上所述，2HRZE/4HR方案疗效高，疗程短，复发率极低，常规剂量未见明显毒副作用，使用方便，适于基层医院推广使用。
参 考 文 献
1 尹本文.谈谈结核病的化疗问题.中国临床医生，1999；5：29～30
2 郭英江，崔德健.抗结核药所致肝损害.中华结核和呼吸杂志，1998；5：309, 百拇医药