影响后发障光切术后效果的临床观察
作者：刘力 董卫红 谢华 袁明俊
单位：刘力(济南施尔明眼科医院，250001)；董卫红(济南施尔明眼科医院，250001)；谢华(济南施尔明眼科医院，250001)；袁明俊(济南施尔明眼科医院，250001)
关键词：晶体；白内障；外科手术，眼；激光手术；后囊混浊；后发障光切术
山东医大基础医学院学报000514 摘要 目的：分析后发障光切术后并发症及视力不增的原因及研究预防措施。方法：对白内障现代囊外摘除及人工晶体植入术后8d～5年后发障的115例、148眼行Nd：YAG激光后囊膜光切术，术后次日复诊，随诊7d～3个月。结果：接受该法治疗的115例，除1例玻切术后硅油充满前房的患者膜切开不成功外，余者均切膜成功，成功率为99.32%。视力提高108眼(72.97%)，不变40眼(27.03%)。视力由治疗前的0.31±0.26提高到治疗后的0.56±0.37。结论：后发障光切术是白内障术后因后发障而再次致盲患者有效的、非介入性的手术治疗，安全，患者无痛苦，成功率高，视力提高显著。白内障术后视力不提高系治疗前原有眼部病变所致，与激光治疗本身无相关性，并发症的发生则与激光能量及膜质量成正相关。因此，早期治疗和分次治疗可减少和预防并发症的发生。对Ⅲ级膜后发障的分次治疗尤为重要，可避免一次性过高使用能量，给周围组织带来不必要的损伤。
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中图分类号 R 776.1 文献标识码：A
文章编号 1008-8202(2000)05-0289-02
The factors affecting the effect of posterior capsulotomy
Liu Li Dong Weihong Xie Hua,et al
(Jinan Shi′erming Ophthalmic Hospital,250001)
Abstract Objective:To analyse the causes of the complications of laser posterior capsulotomy and unchanged vision.Methods:115 cases with 148 eyes with after-cataract,who accepted extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation,were performed Nd:YAG laser capsulotomy.The follow-up periods ranged from 7ds to 3months.Results:Except that 1 case with silicone oil filled the anterior chamber failed in the treatment,all the others obtained success from the laser capsulotomy.The successful rate was 99.32%.Vision was improved in 108 eyes(72.97%),and remained unchanged in 40 eyes.The vision was improved from 0.31±0.26 to 0.56±0.37.Conclusion:Nd:YAG laser capsulotomy is an effective and non-traumatic surgical method for after-cataract.It can effectively improve the vision.In this study group,the causes for the unchanged vision are the primary eye diseases that existed before the treatment.The happeness of the complications is positive relative to the laser energy and the degree of the after-cataract.So early and seperatedly treatment can lessen the complications.For after-cataract of grade Ⅲ,it is especially important to treat in seperated times to prevent the destroy of the around tissue from high energy in one time.
, 百拇医药
Key words Lens,crystalline;Cataract;Surgery,eye;Posterior capsular opacity;Posterior capsulotomy
白内障囊外摘除术后的后发障，是术后影响视力的最常见并发症，其发病机理迄今尚未完全阐明。术后残留的晶体上皮细胞增殖和迁移可能是形成后发障的主要原因。
1 资料与方法
1.1 临床资料 后发障患者115例、148眼，男73例，女42例，双眼33例，5～88岁，平均52.07岁。老年性白内障103眼，外伤性白内障21眼，并发性白内障2眼，发育性白内障22眼，术前行视力、眼压、眼前节裂隙灯检查，直、间接检眼镜眼底检查。视力0.1 27眼，0.2～0.5 114眼，1.0 7眼，平均视力0.31±0.26。根据膜厚度分级，Ⅰ级膜半透明31眼，Ⅱ级膜灰白色38眼，Ⅲ级膜～致密并有部分晶体皮质[1]79眼。
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1.2 激光手术方法 (1)采用美国HGM公司生产的Penacle ⅡTM Nd：YAG 激光治疗仪，波长1064nm，光斑50μm，以氦一氖激光作为瞄准光；(2)治疗前30min弱散瞳剂(双星明)点眼1次，至瞳孔4mm、光反射迟钝时开始治疗；(3)将激光瞄准光通过角膜中央聚焦于需切割的后囊膜处。本组病例均未用接触镜，激光脉冲均选择单脉冲，如后囊膜与晶体后表面紧贴，将焦点轻度后移。Ⅰ级膜用+字切开，Ⅱ～Ⅲ级膜采用开罐式咬切法，先由较薄弱或与人工晶体后表面贴附松弛部位切口，然后沿切口边缘逐渐扩大，正常切口孔径2～3mm。Ⅰ级膜激光能量每次0.4～1.0mJ，总能量6～49mJ，平均30.38±10.18mJ。Ⅱ级膜1.0～2.0mJ,总能量50～149mJ,平均100.38±33.28mJ。Ⅲ级膜2.5～4mJ，总能量50～156.09 mJ。因软性人工晶体正常操作时，最小激光能量即可见人工晶体全层击痕，故本组患者未行Nd：YAG光切术。术后每2h用的确当、双氯灭痛眼液点眼1次，酌情加用噻吗心安眼液。治疗后1h及次日复查视力、眼压和眼前节裂隙灯检查。对裸眼及矫正视力不提高或提高未达标准者，再行眼底检查或眼底荧光血管造影，需再次治疗者间隔1周，随访1周～3月。
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2 结果
2.1 膜切开 除1例因玻切片后硅油进入前房膜切开不完全外，其余147眼均切膜成功，成功率为99.32%。Ⅰ～Ⅱ级膜一次切膜成功，Ⅲ级膜分多次切膜，切膜次数1～5次。
2.2 视力 术后1h视力即明显提高，次日基本恢复正常。裸眼及矫正视力提高者占72.97%，不变者40眼，占27.03%，视力不提高系激光治疗前眼部原有疾病所致，其中AMD12眼，高度近视黄斑病变3眼，色素膜炎2眼，视网膜色素变性3眼，糖尿病视网膜病变5眼，眼外伤5眼，玻璃体混浊2眼，视神经萎缩3眼，角膜斑翳2眼，弱视3眼。
2.3 并发症
(1)人工晶体后表面击痕73眼，发生率为49.32%，其中3眼出现细纹，但均不影响视力。
(2)2眼前房出血系治疗时膜新生血管破裂所致，局部可见溪流，术者轻压眼球数秒后即停止，次日复诊时血已全部吸收。
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(3)一过性眼压升高，多在治疗后1～2h后升高明显，一般不超过3.37kPa，经用噻吗心安眼液点眼，次日复诊均恢复正常。
(4)人工晶体坠于玻璃体腔1例，系高度近视患者，0D后房型人工晶体植入3个月，I级膜，玻璃体液化，也与本组病例初期治疗时经验不足有关，后囊膜切开5mm，术后次日复诊时，发现玻璃体突入前房Ⅱ度，晶体坠入玻璃体腔，因视力无变化，现仍定期观察眼前节、眼底，目前尚未发现异常。
3 讨论
3.1 Nd：YAG激光作用机理[2] Nd：YAG激光作用于靶组织后借助等离子体迅速膨胀，产生震荡冲击波，以切割靶组织，而不产热，无凝固作用，但可作用于无色素组织。然而，正是这种冲击波的尾部能量冲击到了晶体后囊膜前的人工晶体，导致人工晶体受损伤。
3.2 治疗前后视力变化分析 本组切膜成功率为99.32%。视力提高108眼，占72.97%，不变40眼，占27.03%，治疗后视力由0.31±0.26提高到0.56±0.37，(P<0.001)。视力不提高或改善程度小与眼原有疾病有关，最常见的有AMD，高度近视黄斑病变，视网膜色素变性，糖尿病视网膜病变，眼外伤，玻璃体混浊，视神经萎缩，角膜斑翳，弱视等。与激光能量本身大小及并发症无关。
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3.3 并发症及预防
(1)人工晶体后表面击痕 原因有①Nd：YAG激光本身的作用特点及后囊膜与人工晶体后表面紧贴；②本组人工晶体损伤多发生在治疗初始阶段，操作不熟练；③多见于III级膜操作时较大能量在同一部位反复击射。因此，熟悉机器性能，熟练掌握操作技巧是减少人工晶体损损伤的关键。为减少一次性能量过高，我们对III级膜采用分次治疗，对后囊膜与人工晶体后表面贴附较紧者，激光聚焦点轻度后移。
(2)一过性眼压升高 多发生于原有青光眼病史或眼压正常值高限及III级膜治疗时应用能量较大、前房碎屑脱落较多者。术后用噻吗心安眼液点眼均恢复正常。因此，对有青光眼病史者，术前要给予适当的降眼压药物，眼压稳定后再行膜切开术。后发障患者宜在I～II期时即行膜切开术，以防III级膜时能量使用过大，击射次数过多使囊膜碎屑脱落较多。
(3)前房出血 术者轻压眼球数秒后即停止，术前、术后无需用止血剂。
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(4)人工晶体坠于玻璃体腔 系玻璃体液化及本组治疗早期经验不足，后囊膜切开孔径过大所致。因此，后发障光切术，后囊膜切开孔径不宜>3mm，高度近视患者切开孔径以2mm为宜，术前散瞳时不宜超过4mm，以不影响膜切开为度，也利于找瞳孔中心。
作者简介：刘力(1954-)女，山东济南人。济南施尔明眼科医院主治医师，主要从事眼底病的诊治及眼部疾病激光治疗研究。
参考文献
1，郝永祥，孙志和.YAG激光治疗后发性白内障.中国实用眼科杂志，1997，15：304-305
2，Capone A,et al.Temporal changes in posterior capsulotomy dimensions following neodymium:YAG laser discission.J Cataract Refract Surg,1990,16:451
(收稿日期：2000-04-11), http://www.100md.com
单位：刘力(济南施尔明眼科医院，250001)；董卫红(济南施尔明眼科医院，250001)；谢华(济南施尔明眼科医院，250001)；袁明俊(济南施尔明眼科医院，250001)
关键词：晶体；白内障；外科手术，眼；激光手术；后囊混浊；后发障光切术
山东医大基础医学院学报000514 摘要 目的：分析后发障光切术后并发症及视力不增的原因及研究预防措施。方法：对白内障现代囊外摘除及人工晶体植入术后8d～5年后发障的115例、148眼行Nd：YAG激光后囊膜光切术，术后次日复诊，随诊7d～3个月。结果：接受该法治疗的115例，除1例玻切术后硅油充满前房的患者膜切开不成功外，余者均切膜成功，成功率为99.32%。视力提高108眼(72.97%)，不变40眼(27.03%)。视力由治疗前的0.31±0.26提高到治疗后的0.56±0.37。结论：后发障光切术是白内障术后因后发障而再次致盲患者有效的、非介入性的手术治疗，安全，患者无痛苦，成功率高，视力提高显著。白内障术后视力不提高系治疗前原有眼部病变所致，与激光治疗本身无相关性，并发症的发生则与激光能量及膜质量成正相关。因此，早期治疗和分次治疗可减少和预防并发症的发生。对Ⅲ级膜后发障的分次治疗尤为重要，可避免一次性过高使用能量，给周围组织带来不必要的损伤。
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中图分类号 R 776.1 文献标识码：A
文章编号 1008-8202(2000)05-0289-02
The factors affecting the effect of posterior capsulotomy
Liu Li Dong Weihong Xie Hua,et al
(Jinan Shi′erming Ophthalmic Hospital,250001)
Abstract Objective:To analyse the causes of the complications of laser posterior capsulotomy and unchanged vision.Methods:115 cases with 148 eyes with after-cataract,who accepted extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation,were performed Nd:YAG laser capsulotomy.The follow-up periods ranged from 7ds to 3months.Results:Except that 1 case with silicone oil filled the anterior chamber failed in the treatment,all the others obtained success from the laser capsulotomy.The successful rate was 99.32%.Vision was improved in 108 eyes(72.97%),and remained unchanged in 40 eyes.The vision was improved from 0.31±0.26 to 0.56±0.37.Conclusion:Nd:YAG laser capsulotomy is an effective and non-traumatic surgical method for after-cataract.It can effectively improve the vision.In this study group,the causes for the unchanged vision are the primary eye diseases that existed before the treatment.The happeness of the complications is positive relative to the laser energy and the degree of the after-cataract.So early and seperatedly treatment can lessen the complications.For after-cataract of grade Ⅲ,it is especially important to treat in seperated times to prevent the destroy of the around tissue from high energy in one time.
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Key words Lens,crystalline;Cataract;Surgery,eye;Posterior capsular opacity;Posterior capsulotomy
白内障囊外摘除术后的后发障，是术后影响视力的最常见并发症，其发病机理迄今尚未完全阐明。术后残留的晶体上皮细胞增殖和迁移可能是形成后发障的主要原因。
1 资料与方法
1.1 临床资料 后发障患者115例、148眼，男73例，女42例，双眼33例，5～88岁，平均52.07岁。老年性白内障103眼，外伤性白内障21眼，并发性白内障2眼，发育性白内障22眼，术前行视力、眼压、眼前节裂隙灯检查，直、间接检眼镜眼底检查。视力0.1 27眼，0.2～0.5 114眼，1.0 7眼，平均视力0.31±0.26。根据膜厚度分级，Ⅰ级膜半透明31眼，Ⅱ级膜灰白色38眼，Ⅲ级膜～致密并有部分晶体皮质[1]79眼。
, 百拇医药
1.2 激光手术方法 (1)采用美国HGM公司生产的Penacle ⅡTM Nd：YAG 激光治疗仪，波长1064nm，光斑50μm，以氦一氖激光作为瞄准光；(2)治疗前30min弱散瞳剂(双星明)点眼1次，至瞳孔4mm、光反射迟钝时开始治疗；(3)将激光瞄准光通过角膜中央聚焦于需切割的后囊膜处。本组病例均未用接触镜，激光脉冲均选择单脉冲，如后囊膜与晶体后表面紧贴，将焦点轻度后移。Ⅰ级膜用+字切开，Ⅱ～Ⅲ级膜采用开罐式咬切法，先由较薄弱或与人工晶体后表面贴附松弛部位切口，然后沿切口边缘逐渐扩大，正常切口孔径2～3mm。Ⅰ级膜激光能量每次0.4～1.0mJ，总能量6～49mJ，平均30.38±10.18mJ。Ⅱ级膜1.0～2.0mJ,总能量50～149mJ,平均100.38±33.28mJ。Ⅲ级膜2.5～4mJ，总能量50～156.09 mJ。因软性人工晶体正常操作时，最小激光能量即可见人工晶体全层击痕，故本组患者未行Nd：YAG光切术。术后每2h用的确当、双氯灭痛眼液点眼1次，酌情加用噻吗心安眼液。治疗后1h及次日复查视力、眼压和眼前节裂隙灯检查。对裸眼及矫正视力不提高或提高未达标准者，再行眼底检查或眼底荧光血管造影，需再次治疗者间隔1周，随访1周～3月。
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2 结果
2.1 膜切开 除1例因玻切片后硅油进入前房膜切开不完全外，其余147眼均切膜成功，成功率为99.32%。Ⅰ～Ⅱ级膜一次切膜成功，Ⅲ级膜分多次切膜，切膜次数1～5次。
2.2 视力 术后1h视力即明显提高，次日基本恢复正常。裸眼及矫正视力提高者占72.97%，不变者40眼，占27.03%，视力不提高系激光治疗前眼部原有疾病所致，其中AMD12眼，高度近视黄斑病变3眼，色素膜炎2眼，视网膜色素变性3眼，糖尿病视网膜病变5眼，眼外伤5眼，玻璃体混浊2眼，视神经萎缩3眼，角膜斑翳2眼，弱视3眼。
2.3 并发症
(1)人工晶体后表面击痕73眼，发生率为49.32%，其中3眼出现细纹，但均不影响视力。
(2)2眼前房出血系治疗时膜新生血管破裂所致，局部可见溪流，术者轻压眼球数秒后即停止，次日复诊时血已全部吸收。
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(3)一过性眼压升高，多在治疗后1～2h后升高明显，一般不超过3.37kPa，经用噻吗心安眼液点眼，次日复诊均恢复正常。
(4)人工晶体坠于玻璃体腔1例，系高度近视患者，0D后房型人工晶体植入3个月，I级膜，玻璃体液化，也与本组病例初期治疗时经验不足有关，后囊膜切开5mm，术后次日复诊时，发现玻璃体突入前房Ⅱ度，晶体坠入玻璃体腔，因视力无变化，现仍定期观察眼前节、眼底，目前尚未发现异常。
3 讨论
3.1 Nd：YAG激光作用机理[2] Nd：YAG激光作用于靶组织后借助等离子体迅速膨胀，产生震荡冲击波，以切割靶组织，而不产热，无凝固作用，但可作用于无色素组织。然而，正是这种冲击波的尾部能量冲击到了晶体后囊膜前的人工晶体，导致人工晶体受损伤。
3.2 治疗前后视力变化分析 本组切膜成功率为99.32%。视力提高108眼，占72.97%，不变40眼，占27.03%，治疗后视力由0.31±0.26提高到0.56±0.37，(P<0.001)。视力不提高或改善程度小与眼原有疾病有关，最常见的有AMD，高度近视黄斑病变，视网膜色素变性，糖尿病视网膜病变，眼外伤，玻璃体混浊，视神经萎缩，角膜斑翳，弱视等。与激光能量本身大小及并发症无关。
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3.3 并发症及预防
(1)人工晶体后表面击痕 原因有①Nd：YAG激光本身的作用特点及后囊膜与人工晶体后表面紧贴；②本组人工晶体损伤多发生在治疗初始阶段，操作不熟练；③多见于III级膜操作时较大能量在同一部位反复击射。因此，熟悉机器性能，熟练掌握操作技巧是减少人工晶体损损伤的关键。为减少一次性能量过高，我们对III级膜采用分次治疗，对后囊膜与人工晶体后表面贴附较紧者，激光聚焦点轻度后移。
(2)一过性眼压升高 多发生于原有青光眼病史或眼压正常值高限及III级膜治疗时应用能量较大、前房碎屑脱落较多者。术后用噻吗心安眼液点眼均恢复正常。因此，对有青光眼病史者，术前要给予适当的降眼压药物，眼压稳定后再行膜切开术。后发障患者宜在I～II期时即行膜切开术，以防III级膜时能量使用过大，击射次数过多使囊膜碎屑脱落较多。
(3)前房出血 术者轻压眼球数秒后即停止，术前、术后无需用止血剂。
, 百拇医药
(4)人工晶体坠于玻璃体腔 系玻璃体液化及本组治疗早期经验不足，后囊膜切开孔径过大所致。因此，后发障光切术，后囊膜切开孔径不宜>3mm，高度近视患者切开孔径以2mm为宜，术前散瞳时不宜超过4mm，以不影响膜切开为度，也利于找瞳孔中心。
作者简介：刘力(1954-)女，山东济南人。济南施尔明眼科医院主治医师，主要从事眼底病的诊治及眼部疾病激光治疗研究。
参考文献
1，郝永祥，孙志和.YAG激光治疗后发性白内障.中国实用眼科杂志，1997，15：304-305
2，Capone A,et al.Temporal changes in posterior capsulotomy dimensions following neodymium:YAG laser discission.J Cataract Refract Surg,1990,16:451
(收稿日期：2000-04-11), http://www.100md.com