胰岛素抵抗及其临床处理
作者：杨丽娟
单位：东北电业中心医院，辽宁沈阳110015
关键词：
现代康复0005124
胰岛素抵抗(Insulinresistance,IR)是一种异常病理生理状态，与肥胖症、高胰岛素血症、高脂血症或脂蛋白异常血症、糖耐量异常或2型糖尿病、高血压的发生有密切关系。现认为胰岛素抵抗是上述异常的共同基础(共同土壤学说)。因此成为近年来世界医学多学科共同感兴趣的研究热点。
1 概念[1,2]
IR是亚细胞、细胞、组织或机体的一种病理生理状态，本意指需要超过正常量的胰岛素(Ins)在Ins的效应器官产生正常的生理效应。但现在IR的概念则泛指Ins在周围组织摄取和清除葡萄糖的作用减低。Ins典型的效应器官是肝脏、骨骼肌及脂肪组织。Ins主要的生理效应包括其介导的葡萄糖的摄取及处置(糖的氧化及贮存)，促进蛋白质的合成，促进脂肪合成，抑制糖异生，抑制脂肪分解及抗生酮等。评价Ins的生理效应是否正常的方法很多，但常用的经典方法是测定骨骼肌对Ins介导的葡萄糖的摄取和处置能力。因此IR又定义为Ins介导的肌葡萄糖摄取和处理的抵抗或减低。
, 百拇医药
2 IR发病机理及其在多种疾病中的作用
IR的产生机理分为3类：(1)Ins受体前因素，可见于以下几种情况：①Ins基因突变产生结构异常的Ins，使Ins生物活性下降或丧失；②内源性或外源性Ins抗体形成，干扰Ins与受体的正常结合。外源性的Ins抗体形成常见于注射纯度低的动物Ins时、抗体形成的高峰时期是注射后3～4个月；③Ins受体抗体形成；④Ins降解加速；⑤药物及Ins拮抗激素过多。(2)受体缺陷：包括受体功能与结构的异常。前者如Ins受体(InR)数目减少以及InR亲和力下降，导致Ins与其受体结合减低；后者即InR结构异常，多为Ins基因突变，致使受体功能丧失或部分丧失。(3)受体后缺陷：系指Ins与受体结合后信号向细胞内传递所引起的一系列代谢过程，即所谓Ins的“下游事件”。(Downstream events)包括信号传递、放大、蛋白质-蛋白质交联反应、磷酸化与脱磷酸化以及酶促级联反应等诸多效应器的异常。
总之，上述Ins受体前、受体及受体后水平的缺陷，包括功能及结构的异常，均可导致Ins，引起诸多临床病症。在这些病症中，单基因突变的IR仅占极少数，而大多数的机理尚未十分清楚。多数均为混合型，尤以受体后缺陷最为重要，但又知之甚少。以受体后缺陷为主的IR是现代常见代谢病，如糖尿病、IGT、肥胖症、高血压、高脂血症、冠心病等所共同具有的特征。
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3 IR与临床
随着对代谢相关疾病机理发生认识的深入，机体对Ins介导的葡萄糖摄取及处理的抵抗不仅存在于糖尿病，即为2型糖尿病发病的重要机理，而且是存在于许多生理及病理状态之中的一种普遍现象，是多种疾病发生的“共同土壤”，共同危险因素。这些疾病主要包括IGT、2型糖尿病、高甘油三酯血症、低HDL-C血症、腹型肥胖、高血压、动脉硬化、冠心病、脑血管病等。这些疾病又以高胰岛素血症、IR为核心。常有集中发生在同一个患者身上的倾向，称为X综合征(1988年Reaven首次提出)。后来发现高尿酸血症、纤溶活性降低、微量白蛋白尿以及血瘦素增高(抵抗)等也与IR有关。鉴于这些疾病大多与糖、脂肪代谢紊乱所继发的IR有关，故90年代以后Zimmet Alberti,De Fronzo及Stern等又命名为胰岛素抵抗综合征(IRS)或代谢综合征[3]。由于IR是多种代谢相关疾病的共同病理生理基础及共有的危险因素。所以，这一机理的发现及深刻揭示为糖尿病、粥样硬化及心血管疾病的防治开辟了新的思路。
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4 IR的防治
从防治IR及其派生的糖、脂肪代谢紊乱这一共同危险因素入手，所防治的是多种疾病。进行早期干预，如减肥、控制IGT的餐后高血糖，纠正高Ins血症,纠正血脂紊乱等均已证明，可防止或延迟糖尿病、冠心病等诸疾病的发生、发展，降低了发病率及其死亡率[4]。
治疗：(1)饮食治疗，适应于上述IRS各种疾病，尤为糖尿病、IGT，肥胖症、高脂血症、高血压等。饮食疗法的要点在于：①控制总热量的摄入，尤其是肥胖者；②膳食结构合理化，糖、脂肪及蛋白质比例要保持平衡；③提高纤维素及维生素的含量，减少单糖及食盐的摄入。(2)运动疗法：运动能有效改善Ins与其受体结合及受体后缺陷，提高Ins敏感性及反应性。运动有降糖、降压、减肥、减轻高Ins血症、降低TG、VLDL-C及升高HDL-C等多种有益作用。运动量大小及运动种类要因人而异。(3)药物治疗：①针对高血糖患者的治疗，血糖升高可同时刺激细胞Ins的分泌及促进外周组织对Ins介导葡萄糖的摄取。然而当FPG>6.7mmol/L时血糖进一步升高对Ins分泌呈现抑制作用，即所谓的葡萄糖中毒。所以凡能够改善高血糖的药物均能减轻IR。在IGT期，β-细胞对餐后高血糖的代偿反应，多伴有高Ins血症，也多伴有肥胖。所以双胍类有促进Ins分泌及有轻度增加体重的作用，所以不选。α-葡萄糖苷酶抑制剂亦降糖，特别是降低餐后血糖，同时也降低血浆Ins水平减轻IR。常用阿卡波糖。另一新品种是维格列波糖，商品名倍欣，优点是剂量小，消化道副反应小。曲格列酮是噻唑烷二酮衍生物，所谓Ins增敏剂，能有效降血糖及HbAic，改善动脉粥样硬化，降低Ins水平及减肥，因此本品被认为是目前治疗IR最理想的药物。②降压治疗，从IR角度考虑CEI是最理想的选择，无论对糖尿病或非糖尿病高血压，伴或不伴微量蛋白尿，ACEI均能降低血压、减低IR、减少心脏事件的发生率。钙通道拮抗剂亦可选择。关于β受体阻断剂及噻嗪类利尿剂，过去认为可干扰糖脂代谢加重IR，但UKPDS的结论[5]否定了这一观点，认为他们与ACEI一样对糖尿病高血压者同样有益。纠正脂代谢异常也是必要的。
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参考文献
[1]Tritos NA,Mantzoros.Syndrome of severe in sulin resistance[J].J Clin Endocrinal Metab, 1998,83:3 025～ 3 027
[2]李秀钧.非胰岛素依赖型糖尿病的胰岛素抵抗机制的研究进展[J].国外医学内分泌分册，1984，4：124～126
[3]李秀钧.代谢相关疾病(胰岛素抵抗综合征)防治新进展[J].医师进修杂志，1998，21(2)：235～236
[4]Bloomgarder ZT.1998.Treatment of Type 2 Diabetes[R].American diabetes association annual meeting,1999.170～ 174
[5]American Diabetes Association.Implication of the United Kingdom Prospective diabetes study [J].Diabetes Care,1999,22(1):27～ 29
(收稿：2000-03-10), http://www.100md.com
单位：东北电业中心医院，辽宁沈阳110015
关键词：
现代康复0005124
胰岛素抵抗(Insulinresistance,IR)是一种异常病理生理状态，与肥胖症、高胰岛素血症、高脂血症或脂蛋白异常血症、糖耐量异常或2型糖尿病、高血压的发生有密切关系。现认为胰岛素抵抗是上述异常的共同基础(共同土壤学说)。因此成为近年来世界医学多学科共同感兴趣的研究热点。
1 概念[1,2]
IR是亚细胞、细胞、组织或机体的一种病理生理状态，本意指需要超过正常量的胰岛素(Ins)在Ins的效应器官产生正常的生理效应。但现在IR的概念则泛指Ins在周围组织摄取和清除葡萄糖的作用减低。Ins典型的效应器官是肝脏、骨骼肌及脂肪组织。Ins主要的生理效应包括其介导的葡萄糖的摄取及处置(糖的氧化及贮存)，促进蛋白质的合成，促进脂肪合成，抑制糖异生，抑制脂肪分解及抗生酮等。评价Ins的生理效应是否正常的方法很多，但常用的经典方法是测定骨骼肌对Ins介导的葡萄糖的摄取和处置能力。因此IR又定义为Ins介导的肌葡萄糖摄取和处理的抵抗或减低。
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2 IR发病机理及其在多种疾病中的作用
IR的产生机理分为3类：(1)Ins受体前因素，可见于以下几种情况：①Ins基因突变产生结构异常的Ins，使Ins生物活性下降或丧失；②内源性或外源性Ins抗体形成，干扰Ins与受体的正常结合。外源性的Ins抗体形成常见于注射纯度低的动物Ins时、抗体形成的高峰时期是注射后3～4个月；③Ins受体抗体形成；④Ins降解加速；⑤药物及Ins拮抗激素过多。(2)受体缺陷：包括受体功能与结构的异常。前者如Ins受体(InR)数目减少以及InR亲和力下降，导致Ins与其受体结合减低；后者即InR结构异常，多为Ins基因突变，致使受体功能丧失或部分丧失。(3)受体后缺陷：系指Ins与受体结合后信号向细胞内传递所引起的一系列代谢过程，即所谓Ins的“下游事件”。(Downstream events)包括信号传递、放大、蛋白质-蛋白质交联反应、磷酸化与脱磷酸化以及酶促级联反应等诸多效应器的异常。
总之，上述Ins受体前、受体及受体后水平的缺陷，包括功能及结构的异常，均可导致Ins，引起诸多临床病症。在这些病症中，单基因突变的IR仅占极少数，而大多数的机理尚未十分清楚。多数均为混合型，尤以受体后缺陷最为重要，但又知之甚少。以受体后缺陷为主的IR是现代常见代谢病，如糖尿病、IGT、肥胖症、高血压、高脂血症、冠心病等所共同具有的特征。
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3 IR与临床
随着对代谢相关疾病机理发生认识的深入，机体对Ins介导的葡萄糖摄取及处理的抵抗不仅存在于糖尿病，即为2型糖尿病发病的重要机理，而且是存在于许多生理及病理状态之中的一种普遍现象，是多种疾病发生的“共同土壤”，共同危险因素。这些疾病主要包括IGT、2型糖尿病、高甘油三酯血症、低HDL-C血症、腹型肥胖、高血压、动脉硬化、冠心病、脑血管病等。这些疾病又以高胰岛素血症、IR为核心。常有集中发生在同一个患者身上的倾向，称为X综合征(1988年Reaven首次提出)。后来发现高尿酸血症、纤溶活性降低、微量白蛋白尿以及血瘦素增高(抵抗)等也与IR有关。鉴于这些疾病大多与糖、脂肪代谢紊乱所继发的IR有关，故90年代以后Zimmet Alberti,De Fronzo及Stern等又命名为胰岛素抵抗综合征(IRS)或代谢综合征[3]。由于IR是多种代谢相关疾病的共同病理生理基础及共有的危险因素。所以，这一机理的发现及深刻揭示为糖尿病、粥样硬化及心血管疾病的防治开辟了新的思路。
, 百拇医药
4 IR的防治
从防治IR及其派生的糖、脂肪代谢紊乱这一共同危险因素入手，所防治的是多种疾病。进行早期干预，如减肥、控制IGT的餐后高血糖，纠正高Ins血症,纠正血脂紊乱等均已证明，可防止或延迟糖尿病、冠心病等诸疾病的发生、发展，降低了发病率及其死亡率[4]。
治疗：(1)饮食治疗，适应于上述IRS各种疾病，尤为糖尿病、IGT，肥胖症、高脂血症、高血压等。饮食疗法的要点在于：①控制总热量的摄入，尤其是肥胖者；②膳食结构合理化，糖、脂肪及蛋白质比例要保持平衡；③提高纤维素及维生素的含量，减少单糖及食盐的摄入。(2)运动疗法：运动能有效改善Ins与其受体结合及受体后缺陷，提高Ins敏感性及反应性。运动有降糖、降压、减肥、减轻高Ins血症、降低TG、VLDL-C及升高HDL-C等多种有益作用。运动量大小及运动种类要因人而异。(3)药物治疗：①针对高血糖患者的治疗，血糖升高可同时刺激细胞Ins的分泌及促进外周组织对Ins介导葡萄糖的摄取。然而当FPG>6.7mmol/L时血糖进一步升高对Ins分泌呈现抑制作用，即所谓的葡萄糖中毒。所以凡能够改善高血糖的药物均能减轻IR。在IGT期，β-细胞对餐后高血糖的代偿反应，多伴有高Ins血症，也多伴有肥胖。所以双胍类有促进Ins分泌及有轻度增加体重的作用，所以不选。α-葡萄糖苷酶抑制剂亦降糖，特别是降低餐后血糖，同时也降低血浆Ins水平减轻IR。常用阿卡波糖。另一新品种是维格列波糖，商品名倍欣，优点是剂量小，消化道副反应小。曲格列酮是噻唑烷二酮衍生物，所谓Ins增敏剂，能有效降血糖及HbAic，改善动脉粥样硬化，降低Ins水平及减肥，因此本品被认为是目前治疗IR最理想的药物。②降压治疗，从IR角度考虑CEI是最理想的选择，无论对糖尿病或非糖尿病高血压，伴或不伴微量蛋白尿，ACEI均能降低血压、减低IR、减少心脏事件的发生率。钙通道拮抗剂亦可选择。关于β受体阻断剂及噻嗪类利尿剂，过去认为可干扰糖脂代谢加重IR，但UKPDS的结论[5]否定了这一观点，认为他们与ACEI一样对糖尿病高血压者同样有益。纠正脂代谢异常也是必要的。
, 百拇医药
参考文献
[1]Tritos NA,Mantzoros.Syndrome of severe in sulin resistance[J].J Clin Endocrinal Metab, 1998,83:3 025～ 3 027
[2]李秀钧.非胰岛素依赖型糖尿病的胰岛素抵抗机制的研究进展[J].国外医学内分泌分册，1984，4：124～126
[3]李秀钧.代谢相关疾病(胰岛素抵抗综合征)防治新进展[J].医师进修杂志，1998，21(2)：235～236
[4]Bloomgarder ZT.1998.Treatment of Type 2 Diabetes[R].American diabetes association annual meeting,1999.170～ 174
[5]American Diabetes Association.Implication of the United Kingdom Prospective diabetes study [J].Diabetes Care,1999,22(1):27～ 29
(收稿：2000-03-10), http://www.100md.com