脑干出血量与运动功能障碍临床转归及预后的相关性分析
作者：潘旭初 楼忠明 顾柏林 赵荣荃
单位：萧山市第一人民医院，浙江萧山311201
关键词：
现代康复000550
本文收集近8年来经CT、MRI证实的脑干出血40例，其中临床表现不典型13例，就出血量与运动功能障碍，早期临床不典型表现及临床转归、预后的相关性进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文男27例、女13例、平均年龄63岁。36岁1例、41～50岁4例、51～60岁9例、61～70岁15例、71～80岁7例、80岁以上4例，以往高血压病31例，其中冠心病合并心房颤动4例，糖尿病2例，小中风发作史3例。急性起病32例，亚急性起病8例。
, 百拇医药
1.2 症状与体征 起病时头痛13例，眩晕15例，呕吐22例，颈部抵抗11例，昏迷19例，高热7例，复视5例。瞳孔改变23例，其中扩大7例，缩小16例，眼球运动障碍29例，其中双眼向病侧注视麻痹18例，表现一侧或双侧眼球内收或外展运动障碍9例，表现上下垂直运动障碍2例。球麻痹16例，合并肺部感染5例，应激性溃疡10例。运动障碍见表1。
表1 40例脑干出血运动功能障碍表现 部位
n
交叉瘫
四肢瘫
偏瘫
偏侧上
下肢瘫
颅神经麻痹
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中脑
7
2
1
0
1
3
脑桥
31
10
13
7
0
1
, http://www.100md.com
延髓
2
0
1
0
0
1
1.3 CT、MRI40例首次头颅CT扫描，距发病时间1h～9d。24h内扫描32例，24～72h5例，3d扫描3例。经头颅CT证实脑干出血38例(95%)，对头颅CT阴性2例和少量出血5例再由MRI证实。按多田氏公式计算：中脑出血7例，出血量约0.8～4ml，累及小脑1例，丘脑2例其中破入脑室1例，顶盖部2例破入环池，被盖部1例，大脑脚底部1例。脑桥出血31例，出血量约0.53～13ml，从横向看桥脑中央部7例，被盖基底部15例，被盖部9例。从纵向看扩展整个脑干6例扩展至中脑3例，扩展至延髓2例，破入脑室14例，脑池16例。延髓出血2例，出血量约0.59～3ml，1例为延髓上部近桥脑处左侧出血，另1例为延髓前后部出血。
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2 结果
本组均经保守治疗，基本痊愈13例，中脑4例、脑桥8例、延脑1例。显著进步10例，中脑2例、脑桥7例、延髓1例。进步2例，脑桥2例。死亡15例(37.5%)，中脑1例、脑桥14例。
3 讨论
脑干出血常见为高血压病，其次为血管畸型。本组高血压病31例(77.5%)其中合并心脑血管病5例。50岁以下5例，均无其它疾病，因未作血管造影，难以证实，但首先考虑脑干血管畸形可能，脑干血管多由椎动脉-基底动脉系供应中脑、脑桥、延髓支的小动脉破裂引起，临床特点可以出现多种症状与体征。再加上脑干组织结构解剖生理复杂，因此临床表现常缺乏同病变部位相应的典型体征。本组13例与以往传统的表现不一。
本组中脑出血7例，有典型的Weber综合征表现者2例；无此典型表现者中1例为中脑、小脑少量出血仅表现偏侧上下肢瘫，缺乏颅神经表现；3例则表现为颅神经麻痹，无长束体征，包括1例为病变侧动眼神经麻痹和对侧上直肌麻痹，另1例为顶盖部少量出血破入环池，引起垂直注视麻痹，1例出血约3ml，仅为提上睑肌及眼肌轻度麻痹，可能为“静区”，水肿压迫轻，缺乏持征性，曾被误诊为重症肌无力，直至第9天经CT扫描而确诊。陈氏报道[1]这种眼肌麻痹考虑为核性或髓内根丝病损，是小病灶出血改变所致；1例中脑出血>4ml累及丘脑昏迷，动眼神经麻痹，四肢瘫而死亡。
, 百拇医药
脑干出血以脑桥出血居多，约占脑出血的10%，多系旁正中动脉或其分支破裂所致。出血量1～40ml，多数在2～5ml之间。过去认为脑桥出血，典型表现是发病突然、迅速昏迷、高热、呼吸不规则、“针尖样”瞳孔、交叉性瘫或四肢瘫。目前临床经典的脑桥出血减少，出血量多寡及部位差异，可表现为轻症化，不典型化，本组表现半球出血7例。国内文献陆续报道，因为面神经核位于脑桥下部被盖部的腹外侧区，如桥脑中部以上损伤一侧皮质脑干束，便发生对侧的核上性面瘫[2]。解剖学关系所以表现偏瘫的脑桥出血并不少见，这样易混淆为幕上出血。表现为一个半综合征1例，主要由于脑桥被盖部，旁正中区损害，累及顶盖脊髓束和内侧纵束。死亡14例均为>4ml以上多达十几ml脑桥被盖部为中心的出血，并扩展到上下部分或全部脑干。与以往传统的表现基本相似，短期内迅速死亡。
延髓出血近年来国内时有报道，国外巴氏报道并文献复习20例原发性延髓出血病人及死亡3例，死亡率为15%其出血机制不明，血管畸型可能为主要出血原因，由于此种出血多为其静脉部位出血或渗出，出血速度相对较慢，使延髓有机会代偿，故不像高血压性脑出血那样急骤，预后较好。本文头颅CT阴性1例，被误诊为Wallenberg综合征和Bell.S麻痹，考虑小脑后下动脉变异较多，发病后第7d被MRI确诊为延髓上部近桥脑处左侧出血，量约0.59ml，延髓交界处病变多组颅神经受累表现。主要病变累及部分延髓外侧和延髓后部，未见长束损害症状，由于未累及中央管周围延髓网状结构，因此生命中枢未受到抑制[3]。另1例为延髓前后部出血量约3ml，表现后组颅神经麻痹，四肢瘫，中枢性呼吸衰竭，一度呼吸停止，经气管插管，人工呼吸机维持半月后病情稳定。所以延髓出血并没有以前相象那么危险，只要出血量少，不损害生命中枢，抢救还是有一定的希望。
, http://www.100md.com
脑干出血部位的量与临床表现及预后有密切关系，本文报告死亡15例出血量均>4ml以上，表现不典型13例出血量均<3ml以下，症状轻，体征局限，有的几乎没有后遗症，不典型脑干出血易造成误诊。本文以眼肌麻痹为首发中脑出血被误诊为后交通动脉瘤，重症肌无力等。本文常规CT扫描阳性率95%，仍有5%易漏诊，我们认为临床上怀疑脑干出血，首先主张CT簿层扫描，有条件可作MRI、DSA帮助明确诊断和预后评价。
参考文献
[1]陈京.原发性脑干出血18例临床报告[J].中风与神经疾病杂志，1990，7(2)：82～83
[2]张培林.神经解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1997.249～250
[3]潘旭初.表现为颅神经麻痹的脑干出血3例报道[J].中风与神经疾病杂志，1996，13(3)：180
(收稿：2000-01-10), http://www.100md.com
单位：萧山市第一人民医院，浙江萧山311201
关键词：
现代康复000550
本文收集近8年来经CT、MRI证实的脑干出血40例，其中临床表现不典型13例，就出血量与运动功能障碍，早期临床不典型表现及临床转归、预后的相关性进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文男27例、女13例、平均年龄63岁。36岁1例、41～50岁4例、51～60岁9例、61～70岁15例、71～80岁7例、80岁以上4例，以往高血压病31例，其中冠心病合并心房颤动4例，糖尿病2例，小中风发作史3例。急性起病32例，亚急性起病8例。
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1.2 症状与体征 起病时头痛13例，眩晕15例，呕吐22例，颈部抵抗11例，昏迷19例，高热7例，复视5例。瞳孔改变23例，其中扩大7例，缩小16例，眼球运动障碍29例，其中双眼向病侧注视麻痹18例，表现一侧或双侧眼球内收或外展运动障碍9例，表现上下垂直运动障碍2例。球麻痹16例，合并肺部感染5例，应激性溃疡10例。运动障碍见表1。
表1 40例脑干出血运动功能障碍表现 部位
n
交叉瘫
四肢瘫
偏瘫
偏侧上
下肢瘫
颅神经麻痹
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中脑
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脑桥
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延髓
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1.3 CT、MRI40例首次头颅CT扫描，距发病时间1h～9d。24h内扫描32例，24～72h5例，3d扫描3例。经头颅CT证实脑干出血38例(95%)，对头颅CT阴性2例和少量出血5例再由MRI证实。按多田氏公式计算：中脑出血7例，出血量约0.8～4ml，累及小脑1例，丘脑2例其中破入脑室1例，顶盖部2例破入环池，被盖部1例，大脑脚底部1例。脑桥出血31例，出血量约0.53～13ml，从横向看桥脑中央部7例，被盖基底部15例，被盖部9例。从纵向看扩展整个脑干6例扩展至中脑3例，扩展至延髓2例，破入脑室14例，脑池16例。延髓出血2例，出血量约0.59～3ml，1例为延髓上部近桥脑处左侧出血，另1例为延髓前后部出血。
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2 结果
本组均经保守治疗，基本痊愈13例，中脑4例、脑桥8例、延脑1例。显著进步10例，中脑2例、脑桥7例、延髓1例。进步2例，脑桥2例。死亡15例(37.5%)，中脑1例、脑桥14例。
3 讨论
脑干出血常见为高血压病，其次为血管畸型。本组高血压病31例(77.5%)其中合并心脑血管病5例。50岁以下5例，均无其它疾病，因未作血管造影，难以证实，但首先考虑脑干血管畸形可能，脑干血管多由椎动脉-基底动脉系供应中脑、脑桥、延髓支的小动脉破裂引起，临床特点可以出现多种症状与体征。再加上脑干组织结构解剖生理复杂，因此临床表现常缺乏同病变部位相应的典型体征。本组13例与以往传统的表现不一。
本组中脑出血7例，有典型的Weber综合征表现者2例；无此典型表现者中1例为中脑、小脑少量出血仅表现偏侧上下肢瘫，缺乏颅神经表现；3例则表现为颅神经麻痹，无长束体征，包括1例为病变侧动眼神经麻痹和对侧上直肌麻痹，另1例为顶盖部少量出血破入环池，引起垂直注视麻痹，1例出血约3ml，仅为提上睑肌及眼肌轻度麻痹，可能为“静区”，水肿压迫轻，缺乏持征性，曾被误诊为重症肌无力，直至第9天经CT扫描而确诊。陈氏报道[1]这种眼肌麻痹考虑为核性或髓内根丝病损，是小病灶出血改变所致；1例中脑出血>4ml累及丘脑昏迷，动眼神经麻痹，四肢瘫而死亡。
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脑干出血以脑桥出血居多，约占脑出血的10%，多系旁正中动脉或其分支破裂所致。出血量1～40ml，多数在2～5ml之间。过去认为脑桥出血，典型表现是发病突然、迅速昏迷、高热、呼吸不规则、“针尖样”瞳孔、交叉性瘫或四肢瘫。目前临床经典的脑桥出血减少，出血量多寡及部位差异，可表现为轻症化，不典型化，本组表现半球出血7例。国内文献陆续报道，因为面神经核位于脑桥下部被盖部的腹外侧区，如桥脑中部以上损伤一侧皮质脑干束，便发生对侧的核上性面瘫[2]。解剖学关系所以表现偏瘫的脑桥出血并不少见，这样易混淆为幕上出血。表现为一个半综合征1例，主要由于脑桥被盖部，旁正中区损害，累及顶盖脊髓束和内侧纵束。死亡14例均为>4ml以上多达十几ml脑桥被盖部为中心的出血，并扩展到上下部分或全部脑干。与以往传统的表现基本相似，短期内迅速死亡。
延髓出血近年来国内时有报道，国外巴氏报道并文献复习20例原发性延髓出血病人及死亡3例，死亡率为15%其出血机制不明，血管畸型可能为主要出血原因，由于此种出血多为其静脉部位出血或渗出，出血速度相对较慢，使延髓有机会代偿，故不像高血压性脑出血那样急骤，预后较好。本文头颅CT阴性1例，被误诊为Wallenberg综合征和Bell.S麻痹，考虑小脑后下动脉变异较多，发病后第7d被MRI确诊为延髓上部近桥脑处左侧出血，量约0.59ml，延髓交界处病变多组颅神经受累表现。主要病变累及部分延髓外侧和延髓后部，未见长束损害症状，由于未累及中央管周围延髓网状结构，因此生命中枢未受到抑制[3]。另1例为延髓前后部出血量约3ml，表现后组颅神经麻痹，四肢瘫，中枢性呼吸衰竭，一度呼吸停止，经气管插管，人工呼吸机维持半月后病情稳定。所以延髓出血并没有以前相象那么危险，只要出血量少，不损害生命中枢，抢救还是有一定的希望。
, http://www.100md.com
脑干出血部位的量与临床表现及预后有密切关系，本文报告死亡15例出血量均>4ml以上，表现不典型13例出血量均<3ml以下，症状轻，体征局限，有的几乎没有后遗症，不典型脑干出血易造成误诊。本文以眼肌麻痹为首发中脑出血被误诊为后交通动脉瘤，重症肌无力等。本文常规CT扫描阳性率95%，仍有5%易漏诊，我们认为临床上怀疑脑干出血，首先主张CT簿层扫描，有条件可作MRI、DSA帮助明确诊断和预后评价。
参考文献
[1]陈京.原发性脑干出血18例临床报告[J].中风与神经疾病杂志，1990，7(2)：82～83
[2]张培林.神经解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1997.249～250
[3]潘旭初.表现为颅神经麻痹的脑干出血3例报道[J].中风与神经疾病杂志，1996，13(3)：180
(收稿：2000-01-10), http://www.100md.com