老年人左半结肠癌并梗阻的外科治疗
作者：李明杰
单位：李明杰(武汉市中心医院普外科 430014)
关键词：老年人；结肠癌；梗阻；一期手术
腹部外科000511
【摘要】 目的 探讨老年人患左半结肠癌并梗阻 的处理原则及方法。方法 自1989年至1999年间共收治60岁以上左半结肠癌并梗阻患 者共计75例。行急诊手术治疗。结果 一期切除吻合56例， 二期手术19例。术后恢复良好。结论 对老年人左半结肠癌并梗阻的患者， 只要采用正确的术前、 术中及术后处理方法， 采用一期手术切除肿瘤， 可以避免吻合口漏等严重并发症， 提高 手术切除率， 降低死亡率。
结肠癌是老年人常见的恶性肿瘤， 而结肠癌合并梗阻的病例达8.21%～29%[1] 。我院自1989年9月～1999年9月共收治60岁以上左半结肠癌梗阻患者75例， 均行急诊手术 治疗， 现报告如下。
, 百拇医药
临 床 资 料
1. 一般资料： 本组共75例， 男性42例， 女性33例； 平均年龄71.5岁， 其中60～69 岁42例， 70～79岁29例， 80～89岁4例。乙状结肠42例， 降结肠18例， 结肠脾曲15例。
2. 手术方式： 75例均行急诊手术。认真做好术前准备， 如有休克、 高血压及水、 电解 质、 酸碱平衡紊乱则予以适当纠正。一期切除吻合56例， 二期手术19例。由于癌肿广泛浸润、 转移无法切除或全身情况差不能耐受手术而行捷径手术者3例， 永久性造瘘5例。无三期手 术病例。
3. 伴发病： 有伴发病者53例， 占72%； 同时患有两个系统以上疾病者36例。其中， 高血 压病19例， 冠心病7例， 慢性支气管炎5例， 肾功能不全1例， 心肌梗死3例。
4. 结果： 本组66例痊愈出院。死亡9例， 死亡率12%。并发肺部感染10例、 酸中毒5例、 切口感染9例、 造瘘口感染2例、 吻合口漏1例、 弥漫性腹膜炎1例， 并发症发生率为40% 。
, 百拇医药
讨 论
老年人结肠癌性梗阻是一个慢性病理过程。但由于老年人的生理特点， 其症状轻， 体征不 典 型， 早期诊断困难。虽有大便习惯改变、 反复不完全梗阻的病史， 但往往被认为是老年 人习惯性便秘或消化不良， 未能引起足够重视， 亦未进一步行纤维结肠镜检查或钡灌肠检 查 ， 导致延误诊断[2]。病情发展至晚期导致急性肠梗阻时， 病情大多已很严重。 加以老年人体质差， 同时常有伴发病存在(本组达72%)， 增加了手术的危险性和手术后并 发症的发生率。
1. 左半结肠癌并发梗阻时， 术式的选择将直接关系到患者的生命安危。故应根据患者的具 体情况、 个体差异而决定手术方式。
2. 一期切除吻合术： 本组56例， 约占72%。一期手术的优点是手术切除率高、 住院时间 短及避免了多次手术给患者带来的精神、 肉体上的痛苦。有学者主张传统的分期手术 [1]， 但越来越多的学者认为一期切除吻合是可行的[3，4，5]。我们的体会 是： ①重视围手术期处理： 包括全身情况的改善， 积极的全身营养支持治疗， 及时纠正 水、 电解质和酸碱平衡紊乱， 正确、 有效地治疗心脏病、 高血压、 糖尿病、 凝血机制 障 碍等合并症。②术中彻底减压灌洗： 早期病例在回肠末段做一切口， 插入一导管通过回盲 瓣 作为灌洗途径。大量盐水冲洗结肠， 至灌洗液清亮为止。并从肠腔内注入5-FU、 庆大霉 素或灭滴灵等[6]。后期病例， 在进入腹腔后将病灶近端结肠游离后予以切断， 将近端提至腹腔外， 用手挤压肠管排出肠内容物， 可达到减压目的， 并可缩短手术时间 ， 对老年人危重病例更为有利。我们主张用此种方法。③结肠两端要有良好的血供， 对端 吻合要仔细， 吻合口无张力， 血运良好。④术中、 术后扩肛： 术后每d扩肛至肛门排气 为止， 使直肠内粪便顺利排空。⑤加强营养支持治疗： 特别是对于老年人、 体质衰竭营 养差者， 除常规补充水、 电解质外， 还可给予输血或新鲜冰冻血浆、 白蛋白。保持非蛋 白 质热卡20～30 kcal*kg-1*d-1， 蛋白质1.0～1.5 g*kg-1 *d-1。⑥抗生素的应用： 根据病情予以短期冲击剂量应用。
, 百拇医药
3. 分期手术： 主要是病情危急， 合并有心肺等器官病变者。手术时间不能太长， 以免增 加手术危险性。本组19例， 其中15例切除病灶后不予吻合， 先行近端造口， 待患者情况 好转后再行肠吻合； 另2例是首次手术仅行近端横结肠造瘘， 以解除梗阻， 第二次手术切 除病灶、 吻合。对于老年人， 有心、 肺、 肾等重要脏器功能不全者， 往往不能耐受大 的手术打击， 故分期手术方式在一定适应证时还是可取的。
4. 单纯造口或捷径手术： 本组8例。由于老年人结肠癌并梗阻时， 病情已属晚期， 癌肿 广泛浸润、 转移， 无法手术切除。本组5例永久性造瘘病例中， 有2例是由于第一次手术 时患者有心肌梗死、 严重的高血压病， 虽病灶是可以切除的， 但由于顾忌手术时间过长 ， 故采用分期手术， 待病情好转后再次手术。但此时肿瘤已广泛浸润而无法切除， 在某 种意义上延误了手术时机。这是老年人结肠癌与青年人结肠癌的不同之处。本组死亡9例， 占12%， 都与老年人有伴发病存在着密切关系。因此， 对于老年人结肠癌急诊手术， 首先 应解除梗阻， 再选择恰当的手术治疗方式。
, http://www.100md.com
参考文献
1，张延龄. 梗阻性左半结肠癌的治疗进展. 国外医学外科分册， 1995，3：133～ 134.
2，沈俊， 莫善竞. 延误老年人大肠癌诊断的因素. 中华老年医学杂志， 1992，12：104.
3，郁宝铭. 结肠癌所致大肠梗阻. 普外临床， 1988，3：267.
4，周先亭， 孙广荣， 宋占文， 等. 结肠癌急性梗阻急诊手术39例分析. 中国实用外科杂 志， 1996，16：427～428.
5，Deans GT, Krukowski ZH, Irwin ST. Malignant obstruction of the left colon. Br J Surg, 1994,81:1270.
6， 陈贞巧， 罗伯诚. 结肠癌性梗阻术式选择探讨. 广东医学， 1995， 16：434.
(收稿： 2000-04-20), 百拇医药
单位：李明杰(武汉市中心医院普外科 430014)
关键词：老年人；结肠癌；梗阻；一期手术
腹部外科000511
【摘要】 目的 探讨老年人患左半结肠癌并梗阻 的处理原则及方法。方法 自1989年至1999年间共收治60岁以上左半结肠癌并梗阻患 者共计75例。行急诊手术治疗。结果 一期切除吻合56例， 二期手术19例。术后恢复良好。结论 对老年人左半结肠癌并梗阻的患者， 只要采用正确的术前、 术中及术后处理方法， 采用一期手术切除肿瘤， 可以避免吻合口漏等严重并发症， 提高 手术切除率， 降低死亡率。
结肠癌是老年人常见的恶性肿瘤， 而结肠癌合并梗阻的病例达8.21%～29%[1] 。我院自1989年9月～1999年9月共收治60岁以上左半结肠癌梗阻患者75例， 均行急诊手术 治疗， 现报告如下。
, 百拇医药
临 床 资 料
1. 一般资料： 本组共75例， 男性42例， 女性33例； 平均年龄71.5岁， 其中60～69 岁42例， 70～79岁29例， 80～89岁4例。乙状结肠42例， 降结肠18例， 结肠脾曲15例。
2. 手术方式： 75例均行急诊手术。认真做好术前准备， 如有休克、 高血压及水、 电解 质、 酸碱平衡紊乱则予以适当纠正。一期切除吻合56例， 二期手术19例。由于癌肿广泛浸润、 转移无法切除或全身情况差不能耐受手术而行捷径手术者3例， 永久性造瘘5例。无三期手 术病例。
3. 伴发病： 有伴发病者53例， 占72%； 同时患有两个系统以上疾病者36例。其中， 高血 压病19例， 冠心病7例， 慢性支气管炎5例， 肾功能不全1例， 心肌梗死3例。
4. 结果： 本组66例痊愈出院。死亡9例， 死亡率12%。并发肺部感染10例、 酸中毒5例、 切口感染9例、 造瘘口感染2例、 吻合口漏1例、 弥漫性腹膜炎1例， 并发症发生率为40% 。
, 百拇医药
讨 论
老年人结肠癌性梗阻是一个慢性病理过程。但由于老年人的生理特点， 其症状轻， 体征不 典 型， 早期诊断困难。虽有大便习惯改变、 反复不完全梗阻的病史， 但往往被认为是老年 人习惯性便秘或消化不良， 未能引起足够重视， 亦未进一步行纤维结肠镜检查或钡灌肠检 查 ， 导致延误诊断[2]。病情发展至晚期导致急性肠梗阻时， 病情大多已很严重。 加以老年人体质差， 同时常有伴发病存在(本组达72%)， 增加了手术的危险性和手术后并 发症的发生率。
1. 左半结肠癌并发梗阻时， 术式的选择将直接关系到患者的生命安危。故应根据患者的具 体情况、 个体差异而决定手术方式。
2. 一期切除吻合术： 本组56例， 约占72%。一期手术的优点是手术切除率高、 住院时间 短及避免了多次手术给患者带来的精神、 肉体上的痛苦。有学者主张传统的分期手术 [1]， 但越来越多的学者认为一期切除吻合是可行的[3，4，5]。我们的体会 是： ①重视围手术期处理： 包括全身情况的改善， 积极的全身营养支持治疗， 及时纠正 水、 电解质和酸碱平衡紊乱， 正确、 有效地治疗心脏病、 高血压、 糖尿病、 凝血机制 障 碍等合并症。②术中彻底减压灌洗： 早期病例在回肠末段做一切口， 插入一导管通过回盲 瓣 作为灌洗途径。大量盐水冲洗结肠， 至灌洗液清亮为止。并从肠腔内注入5-FU、 庆大霉 素或灭滴灵等[6]。后期病例， 在进入腹腔后将病灶近端结肠游离后予以切断， 将近端提至腹腔外， 用手挤压肠管排出肠内容物， 可达到减压目的， 并可缩短手术时间 ， 对老年人危重病例更为有利。我们主张用此种方法。③结肠两端要有良好的血供， 对端 吻合要仔细， 吻合口无张力， 血运良好。④术中、 术后扩肛： 术后每d扩肛至肛门排气 为止， 使直肠内粪便顺利排空。⑤加强营养支持治疗： 特别是对于老年人、 体质衰竭营 养差者， 除常规补充水、 电解质外， 还可给予输血或新鲜冰冻血浆、 白蛋白。保持非蛋 白 质热卡20～30 kcal*kg-1*d-1， 蛋白质1.0～1.5 g*kg-1 *d-1。⑥抗生素的应用： 根据病情予以短期冲击剂量应用。
, 百拇医药
3. 分期手术： 主要是病情危急， 合并有心肺等器官病变者。手术时间不能太长， 以免增 加手术危险性。本组19例， 其中15例切除病灶后不予吻合， 先行近端造口， 待患者情况 好转后再行肠吻合； 另2例是首次手术仅行近端横结肠造瘘， 以解除梗阻， 第二次手术切 除病灶、 吻合。对于老年人， 有心、 肺、 肾等重要脏器功能不全者， 往往不能耐受大 的手术打击， 故分期手术方式在一定适应证时还是可取的。
4. 单纯造口或捷径手术： 本组8例。由于老年人结肠癌并梗阻时， 病情已属晚期， 癌肿 广泛浸润、 转移， 无法手术切除。本组5例永久性造瘘病例中， 有2例是由于第一次手术 时患者有心肌梗死、 严重的高血压病， 虽病灶是可以切除的， 但由于顾忌手术时间过长 ， 故采用分期手术， 待病情好转后再次手术。但此时肿瘤已广泛浸润而无法切除， 在某 种意义上延误了手术时机。这是老年人结肠癌与青年人结肠癌的不同之处。本组死亡9例， 占12%， 都与老年人有伴发病存在着密切关系。因此， 对于老年人结肠癌急诊手术， 首先 应解除梗阻， 再选择恰当的手术治疗方式。
, http://www.100md.com
参考文献
1，张延龄. 梗阻性左半结肠癌的治疗进展. 国外医学外科分册， 1995，3：133～ 134.
2，沈俊， 莫善竞. 延误老年人大肠癌诊断的因素. 中华老年医学杂志， 1992，12：104.
3，郁宝铭. 结肠癌所致大肠梗阻. 普外临床， 1988，3：267.
4，周先亭， 孙广荣， 宋占文， 等. 结肠癌急性梗阻急诊手术39例分析. 中国实用外科杂 志， 1996，16：427～428.
5，Deans GT, Krukowski ZH, Irwin ST. Malignant obstruction of the left colon. Br J Surg, 1994,81:1270.
6， 陈贞巧， 罗伯诚. 结肠癌性梗阻术式选择探讨. 广东医学， 1995， 16：434.
(收稿： 2000-04-20), 百拇医药