原发性胃恶性淋巴瘤的诊断与治疗程
作者：爱群 翁永强 朱捷 陈颢斌 罗恩钊 陆孝禹
单位：程爱群(上海， 华东医院普外科200040)；翁永强(上海， 华东医院普外科200040)；朱捷(上海， 华东医院普外科200040)；陈颢斌(上海， 华东医院普外科200040)；罗恩钊(上海， 华东医院普外科200040) 陆孝禹(病理科)
关键词：胃；淋巴瘤；原发性
腹部外科000520
【摘要】 目的 探讨原发性胃恶性淋巴瘤的诊断 、 治疗及预后问题。方法 回顾性分析我院41例的临床、 病理及随访资料。生存率用寿 命表法计算， 显著性检验用卡方检验。结果 本组病例主要症状为腹部疼痛不适(37/41)、 消化道出 血(13/41)和腹部肿块(12/41)。41例均为非何杰金氏淋巴瘤， 其中MALT淋巴瘤8例。术前诊 断率 29.3%， 手术切除率90%， 病例随访率82.9%， 1年、 5年、 10年生存率分别为 70.6%、 52.9%、 38.2%。临床分期(P<0.01)、 肿瘤大小(P<0.0 1)、 组织学分级(P<0.05)、 浆膜累及(P<0.05)和手术切除(P<0 .05)与预后有关。结论 手术切除是诊断、 临床分期和治疗的主要方法； 临床分期 、 恶性程度和根治手术是患者的预后因素； 巨块型和浆膜累及者预后较差。
, 百拇医药
原发性胃恶性淋巴瘤(PGL)为较常见的结外恶性淋巴瘤 ， 误诊率高， 其临床分期方法与治疗原则不尽一致。我院普外科自1976年～1998年共收治 41例PGL。现结合文献分析， 就其诊断、 治疗及预后问题作如下探讨。
临 床 资 料
1. 一般情况： 本组共41例， 其中男27例， 女14例， 男女之比为1.9∶1； 年龄19～ 89岁， 平均50.6岁。所有病例均有病理证实， 均符合Dawson 1961年提出的诊断胃肠 道恶性淋巴瘤的5条标准。
2. 症状与病程： 主要症状为腹部疼痛不适(37/41)， 其次为消化道出血(13/41)、 腹部肿 块(1 2/41)、 消瘦(11/41)、 纳差(11/41)及恶心、 呕吐(5/41)， 发热1例。发病至入院时间为 3 d～2年， 平均4个月。
3. 肿瘤部位与大小： 胃窦19例， 胃体13例， 胃角4例， 胃底1例， 弥漫型4例。肿瘤直 径<5 cm有12例， ≥5 cm～<10 cm有19例， ≥10 cm有10例。
, 百拇医药
4. 术前诊断： 术前行胃镜检查38例， 病理确诊7例， 怀疑4例， 其他病理报告为低分化 或未分化癌、 不典型增生、 坏死组织或炎症。行GI检查3例， 诊断淋巴瘤1例。总误诊率 70.7%。
5. 临床分期： 根据1970年Ann Arbor会议分期标准改良如下： 病变仅累及胃为IE期； 累及胃和区域淋巴结为ⅡE期； 累及胃伴相邻组织或器官浸润、 或伴膈肌对侧淋巴结受 累为ⅢE期； 弥漫性累及全身组织或器官(如肝、 肺、 骨等)为ⅣE期。本组病例ⅠE 期18例(43.9%)， ⅡE期16例(39.0%)， ⅢE期6例(14.6%)， ⅣE期1例( 2.4%)。
6. 病理结果： 对41例患者的病理切片由专人按1985年成都淋巴瘤会议标准重新读片。41例 均为非何杰金氏淋巴瘤， 恶性程度为： 低度13例， 中度15例， 高度13例。来源于粘膜相 关淋巴组织(Mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤8例， 其中低度恶性4例 。肿瘤累及浆膜者ⅠE期4例， ⅡE期10例， ⅢE期5例。
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7. 治疗与预后： 行胃扩大根治术3例， 全胃切除术4例， 胃大部切除术29例， 胃空肠吻 合术3例， 剖腹探查术1例， 未手术1例。术后化放疗26例。手术切除率90%， 病例随访率 82.9%。生存率用寿命表法计算， 1年、 5年、 10年生存率分别为70.6%、 52.9 %、 38.2%。4例低度恶性胃MALT淋巴瘤患者生存期达到或超过10年。
讨 论
1. 发病情况： 本病少见， 一般占胃恶性肿瘤的1%～4%[1]。Liang等[2] 报道425例原发性胃肠道恶性淋巴瘤中， PGL占56%。本组病例占同期收治胃恶性肿瘤的1. 7%， 占同期原发性胃肠道恶性淋巴瘤的55.9%， 与上述报道相似。
2. 临床特点与诊断： 本病临床表现与胃癌相似， 但从本组病例看有以下特点： ①女性患 者较多， 男∶女为1.9∶1， 而胃癌病例一般为3～4∶1； ②消化道出血和腹部肿块发 生率 较胃癌高， 达30%； ③手术切除率高， 达90%； ④预后较胃癌好， 5年生存率为52.9% 。上述特点与有关报道类似[1]。
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本病误诊率高， 本组病例为70.7%。主要误诊为胃癌： 一是因PGL起自粘膜下层淋巴组 织， 沿粘膜下伸展， 活检深度不够较难获得诊断； 二是对不易区别的低分化和未分化癌 应通过免疫组化加以鉴别。此外， 临床分期存在的主要问题在于胃周淋巴结、 腹主动脉旁 、 腹股沟淋巴结累及同属二期， 以及肿瘤穿孔、 邻近器官直接粘连浸润的分期归属。对 此， 学者们提出了一些改良修正方案， 如Musshoff方案、 Blackledge方案等， 但目前尚 无定论。
3. 预后因素： ①临床分期： 本组病例ⅠE期(15例)1年、 5年、 10年生存率分别为100% 、 91.9%、 61.7%， ⅡE期(12例)分别为64.9%、 35.2%、 0， ⅢE 期(6例)分别为14.3%、 0、 0。ⅠE期与ⅡE期相比以及ⅠE+ⅡE期与ⅢE期相 比 差别有极显著意义(P<0.01)。提示疾病分期是重要的预后因素， 与文献报道一致 [2，3]。②肿瘤大小： 肿块直径>10 cm者(9例)1年、 5年生存率分别为41.2% 、 0， <10 cm者(25例)分别为80.1%、 67.5%， 5年生存率相比较差别有极显著意 义(P<0.01)。提示巨块型胃淋巴瘤预后较差。③治疗方法： 手术切除组(29例)1年 、 5年、 10年生存率分别为78.0%、 61.6%、 44.2%， 非手术切除组1年、 5 年生存率分别为20%、 0。二组比较差别有显著意义(P<0.05)。提示手术切除改善 患者的预后。多变量分析显示， 手术切除可能不是独立预后因素[2]， 而根治手 术是独立的预后因素[3]。本组手术切除病例绝大多数属根治手术。理论上淋巴瘤 对放疗、 化疗敏感。本组病例单纯切除组(10例)1年、 5年、 10年生存率分别为80.1% 、 56.5%、 56.5%， 切除加术后化放疗组(21例)则分别为78.1%、 69.0% 、 36.7%。二组比较差别无显著意义。提示术后放、 化疗未能提高疗效。有类似报道 存在[4]。④病理分型： 低度、 中度和高度恶性患者其5年生存率分别为80.3% 、 47.3%和29.6%。低度与高度恶性患者比较差别有显著意义(P<0.05) 。表明组织学分级与患者预后有关， 与一般报道相同[2，4]。手术切除组中， 累 及浆膜者(10例)1年、 5年、 10年生存率分别为64.7%、 33.6%、 33.6%， 未 累及浆膜者(19例)则分别为82.4%、 76%、 51.2%。5年生存率比较差别有显著意义 (P<0.05)。提示累及浆膜者可能预后较差。亦有类似报道[4]。近来报道 ， 低度恶性的胃MALT淋巴瘤预后良好， 可作为独立的预后因素[5]。本组4例的预 后情况支持这一观点。
, 百拇医药
4. 治疗方法： 对本病的治疗原则仍存在争议。从本组资料看， 手术切除仍是本病诊断、 临床分期和治疗的主要手段； 对ⅠE-ⅡE期局限性病变效果显著， 应作为首选或主要 的治疗方法。理论上， 化、 放疗对淋巴瘤有较高的缓解率。有人认为， 化疗或加受累部 位的放疗可考虑作为ⅠE-ⅡE期的一线治疗[6]。但该方法有引起胃出血或穿 孔等致命并发症的危险， 且需胃镜确诊， 其效果还需要大样本的前瞻性临床对照研究来证 实[3]。本组病例术后化、 放疗未能提高疗效， 可能与ⅠE-ⅡE期病例较多 有关。结合文献资料， 作者建议： 对ⅠE期病例手术根治， 其中巨块型、 浆膜累及或 高度恶性病例可加术后化疗； 对ⅡE期病例手术根治加术后化疗或局部放疗； 对ⅢE期 病例根据患者年龄、 一般情况及肿瘤程度行手术切除加术后全身化疗及局部放疗或仅做全 身化疗加局部放疗； 对ⅣE期病例采用全身化疗加局部放疗。近来认为， 胃MALT淋巴瘤 的发生与幽门螺旋菌(HP)感染有关； 根除HP治疗能使60%～92%的早期肿瘤消退， 可作为低 度恶性胃MALT淋巴瘤ⅠE期病例的重要治疗选择或作为治疗的重要组成部分[5]。
, 百拇医药
手术切除要注意两点： ①本病术中常见肿瘤较大， 局部淋巴结肿大多， 但与周围组织 粘连多为非浸润性， 肿大淋巴结反应性增生多见， 手术切除可能性大， 不要轻易放弃； ②本病常在粘膜下层沿胃长轴浸润生长， 界限不如胃癌明显， 且多中心发生不少， 要防 止切缘肿瘤残留和残胃肿瘤残留。
参考文献
1，王舒宝. 胃原发性恶性淋巴瘤诊治中的几个问题. 实用外科杂志， 1993， 13 ：82～84.
2，Liang R, Todd D, Chan TK, et al. Prognostic factors of primary gastrointestin al lymphoma. Hematol Oncol, 1995, 13:153～163.
3，Makela J, Karttunen T, Kiviniemi H, et al. Clinicopathological features of pr imary gastric lymphoma. J Surg Oncol, 1999,70:78～82.
, 百拇医药
4，Rodriguez-Sanjuan JC, Alvarez-Canas C, Casado F, et al. Results and prognos tic factors in stage Ⅰ-Ⅱ primary gastric lymphomas after gastrectomy. J Am Co ll Surg, 1999,188:296～303.
5，Wotherspoon AC. Gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue and He liobacter pylori. Annu Rev Med, 1998,49:289～299.
6，Ferreri AJ, Cordio S, Paro S, et al. Therapeutic management of stage Ⅰ-Ⅱ h igh-grade primary gastric lymphomas. Oncology, 1999,56:274～282.
(收稿： 2000-03-06), 百拇医药
单位：程爱群(上海， 华东医院普外科200040)；翁永强(上海， 华东医院普外科200040)；朱捷(上海， 华东医院普外科200040)；陈颢斌(上海， 华东医院普外科200040)；罗恩钊(上海， 华东医院普外科200040) 陆孝禹(病理科)
关键词：胃；淋巴瘤；原发性
腹部外科000520
【摘要】 目的 探讨原发性胃恶性淋巴瘤的诊断 、 治疗及预后问题。方法 回顾性分析我院41例的临床、 病理及随访资料。生存率用寿 命表法计算， 显著性检验用卡方检验。结果 本组病例主要症状为腹部疼痛不适(37/41)、 消化道出 血(13/41)和腹部肿块(12/41)。41例均为非何杰金氏淋巴瘤， 其中MALT淋巴瘤8例。术前诊 断率 29.3%， 手术切除率90%， 病例随访率82.9%， 1年、 5年、 10年生存率分别为 70.6%、 52.9%、 38.2%。临床分期(P<0.01)、 肿瘤大小(P<0.0 1)、 组织学分级(P<0.05)、 浆膜累及(P<0.05)和手术切除(P<0 .05)与预后有关。结论 手术切除是诊断、 临床分期和治疗的主要方法； 临床分期 、 恶性程度和根治手术是患者的预后因素； 巨块型和浆膜累及者预后较差。
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原发性胃恶性淋巴瘤(PGL)为较常见的结外恶性淋巴瘤 ， 误诊率高， 其临床分期方法与治疗原则不尽一致。我院普外科自1976年～1998年共收治 41例PGL。现结合文献分析， 就其诊断、 治疗及预后问题作如下探讨。
临 床 资 料
1. 一般情况： 本组共41例， 其中男27例， 女14例， 男女之比为1.9∶1； 年龄19～ 89岁， 平均50.6岁。所有病例均有病理证实， 均符合Dawson 1961年提出的诊断胃肠 道恶性淋巴瘤的5条标准。
2. 症状与病程： 主要症状为腹部疼痛不适(37/41)， 其次为消化道出血(13/41)、 腹部肿 块(1 2/41)、 消瘦(11/41)、 纳差(11/41)及恶心、 呕吐(5/41)， 发热1例。发病至入院时间为 3 d～2年， 平均4个月。
3. 肿瘤部位与大小： 胃窦19例， 胃体13例， 胃角4例， 胃底1例， 弥漫型4例。肿瘤直 径<5 cm有12例， ≥5 cm～<10 cm有19例， ≥10 cm有10例。
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4. 术前诊断： 术前行胃镜检查38例， 病理确诊7例， 怀疑4例， 其他病理报告为低分化 或未分化癌、 不典型增生、 坏死组织或炎症。行GI检查3例， 诊断淋巴瘤1例。总误诊率 70.7%。
5. 临床分期： 根据1970年Ann Arbor会议分期标准改良如下： 病变仅累及胃为IE期； 累及胃和区域淋巴结为ⅡE期； 累及胃伴相邻组织或器官浸润、 或伴膈肌对侧淋巴结受 累为ⅢE期； 弥漫性累及全身组织或器官(如肝、 肺、 骨等)为ⅣE期。本组病例ⅠE 期18例(43.9%)， ⅡE期16例(39.0%)， ⅢE期6例(14.6%)， ⅣE期1例( 2.4%)。
6. 病理结果： 对41例患者的病理切片由专人按1985年成都淋巴瘤会议标准重新读片。41例 均为非何杰金氏淋巴瘤， 恶性程度为： 低度13例， 中度15例， 高度13例。来源于粘膜相 关淋巴组织(Mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤8例， 其中低度恶性4例 。肿瘤累及浆膜者ⅠE期4例， ⅡE期10例， ⅢE期5例。
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7. 治疗与预后： 行胃扩大根治术3例， 全胃切除术4例， 胃大部切除术29例， 胃空肠吻 合术3例， 剖腹探查术1例， 未手术1例。术后化放疗26例。手术切除率90%， 病例随访率 82.9%。生存率用寿命表法计算， 1年、 5年、 10年生存率分别为70.6%、 52.9 %、 38.2%。4例低度恶性胃MALT淋巴瘤患者生存期达到或超过10年。
讨 论
1. 发病情况： 本病少见， 一般占胃恶性肿瘤的1%～4%[1]。Liang等[2] 报道425例原发性胃肠道恶性淋巴瘤中， PGL占56%。本组病例占同期收治胃恶性肿瘤的1. 7%， 占同期原发性胃肠道恶性淋巴瘤的55.9%， 与上述报道相似。
2. 临床特点与诊断： 本病临床表现与胃癌相似， 但从本组病例看有以下特点： ①女性患 者较多， 男∶女为1.9∶1， 而胃癌病例一般为3～4∶1； ②消化道出血和腹部肿块发 生率 较胃癌高， 达30%； ③手术切除率高， 达90%； ④预后较胃癌好， 5年生存率为52.9% 。上述特点与有关报道类似[1]。
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本病误诊率高， 本组病例为70.7%。主要误诊为胃癌： 一是因PGL起自粘膜下层淋巴组 织， 沿粘膜下伸展， 活检深度不够较难获得诊断； 二是对不易区别的低分化和未分化癌 应通过免疫组化加以鉴别。此外， 临床分期存在的主要问题在于胃周淋巴结、 腹主动脉旁 、 腹股沟淋巴结累及同属二期， 以及肿瘤穿孔、 邻近器官直接粘连浸润的分期归属。对 此， 学者们提出了一些改良修正方案， 如Musshoff方案、 Blackledge方案等， 但目前尚 无定论。
3. 预后因素： ①临床分期： 本组病例ⅠE期(15例)1年、 5年、 10年生存率分别为100% 、 91.9%、 61.7%， ⅡE期(12例)分别为64.9%、 35.2%、 0， ⅢE 期(6例)分别为14.3%、 0、 0。ⅠE期与ⅡE期相比以及ⅠE+ⅡE期与ⅢE期相 比 差别有极显著意义(P<0.01)。提示疾病分期是重要的预后因素， 与文献报道一致 [2，3]。②肿瘤大小： 肿块直径>10 cm者(9例)1年、 5年生存率分别为41.2% 、 0， <10 cm者(25例)分别为80.1%、 67.5%， 5年生存率相比较差别有极显著意 义(P<0.01)。提示巨块型胃淋巴瘤预后较差。③治疗方法： 手术切除组(29例)1年 、 5年、 10年生存率分别为78.0%、 61.6%、 44.2%， 非手术切除组1年、 5 年生存率分别为20%、 0。二组比较差别有显著意义(P<0.05)。提示手术切除改善 患者的预后。多变量分析显示， 手术切除可能不是独立预后因素[2]， 而根治手 术是独立的预后因素[3]。本组手术切除病例绝大多数属根治手术。理论上淋巴瘤 对放疗、 化疗敏感。本组病例单纯切除组(10例)1年、 5年、 10年生存率分别为80.1% 、 56.5%、 56.5%， 切除加术后化放疗组(21例)则分别为78.1%、 69.0% 、 36.7%。二组比较差别无显著意义。提示术后放、 化疗未能提高疗效。有类似报道 存在[4]。④病理分型： 低度、 中度和高度恶性患者其5年生存率分别为80.3% 、 47.3%和29.6%。低度与高度恶性患者比较差别有显著意义(P<0.05) 。表明组织学分级与患者预后有关， 与一般报道相同[2，4]。手术切除组中， 累 及浆膜者(10例)1年、 5年、 10年生存率分别为64.7%、 33.6%、 33.6%， 未 累及浆膜者(19例)则分别为82.4%、 76%、 51.2%。5年生存率比较差别有显著意义 (P<0.05)。提示累及浆膜者可能预后较差。亦有类似报道[4]。近来报道 ， 低度恶性的胃MALT淋巴瘤预后良好， 可作为独立的预后因素[5]。本组4例的预 后情况支持这一观点。
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4. 治疗方法： 对本病的治疗原则仍存在争议。从本组资料看， 手术切除仍是本病诊断、 临床分期和治疗的主要手段； 对ⅠE-ⅡE期局限性病变效果显著， 应作为首选或主要 的治疗方法。理论上， 化、 放疗对淋巴瘤有较高的缓解率。有人认为， 化疗或加受累部 位的放疗可考虑作为ⅠE-ⅡE期的一线治疗[6]。但该方法有引起胃出血或穿 孔等致命并发症的危险， 且需胃镜确诊， 其效果还需要大样本的前瞻性临床对照研究来证 实[3]。本组病例术后化、 放疗未能提高疗效， 可能与ⅠE-ⅡE期病例较多 有关。结合文献资料， 作者建议： 对ⅠE期病例手术根治， 其中巨块型、 浆膜累及或 高度恶性病例可加术后化疗； 对ⅡE期病例手术根治加术后化疗或局部放疗； 对ⅢE期 病例根据患者年龄、 一般情况及肿瘤程度行手术切除加术后全身化疗及局部放疗或仅做全 身化疗加局部放疗； 对ⅣE期病例采用全身化疗加局部放疗。近来认为， 胃MALT淋巴瘤 的发生与幽门螺旋菌(HP)感染有关； 根除HP治疗能使60%～92%的早期肿瘤消退， 可作为低 度恶性胃MALT淋巴瘤ⅠE期病例的重要治疗选择或作为治疗的重要组成部分[5]。
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手术切除要注意两点： ①本病术中常见肿瘤较大， 局部淋巴结肿大多， 但与周围组织 粘连多为非浸润性， 肿大淋巴结反应性增生多见， 手术切除可能性大， 不要轻易放弃； ②本病常在粘膜下层沿胃长轴浸润生长， 界限不如胃癌明显， 且多中心发生不少， 要防 止切缘肿瘤残留和残胃肿瘤残留。
参考文献
1，王舒宝. 胃原发性恶性淋巴瘤诊治中的几个问题. 实用外科杂志， 1993， 13 ：82～84.
2，Liang R, Todd D, Chan TK, et al. Prognostic factors of primary gastrointestin al lymphoma. Hematol Oncol, 1995, 13:153～163.
3，Makela J, Karttunen T, Kiviniemi H, et al. Clinicopathological features of pr imary gastric lymphoma. J Surg Oncol, 1999,70:78～82.
, 百拇医药
4，Rodriguez-Sanjuan JC, Alvarez-Canas C, Casado F, et al. Results and prognos tic factors in stage Ⅰ-Ⅱ primary gastric lymphomas after gastrectomy. J Am Co ll Surg, 1999,188:296～303.
5，Wotherspoon AC. Gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue and He liobacter pylori. Annu Rev Med, 1998,49:289～299.
6，Ferreri AJ, Cordio S, Paro S, et al. Therapeutic management of stage Ⅰ-Ⅱ h igh-grade primary gastric lymphomas. Oncology, 1999,56:274～282.
(收稿： 2000-03-06), 百拇医药