三种方法治疗稽留流产176例的临床观察
作者：胡庆兰 金燕 雷慧中
单位：511500 广东省清远市人民医院
关键词：流产，稽留；米非司酮；米索前列醇；乙烯雌酚；对比研究
实用医学杂志000610 摘 要 目的：针对传统方法处理稽留流产时出现的困难及并发症多的难点，尝试探讨无创性治疗方法在稽留流产中的效果及可行性。方法：对176例符合统计条件确诊为稽留流产者随机分为A，B，C三组，分别予不同用药方法进行治疗，观察疗效、不良反应及其并发症。结果：米非司酮+米索前列醇+己烯雌酚治疗方法完全流产率95%，有效率100%，明显优于另外两组(P<0.01)；排胎时间为(4.2±3.6)h，显著短于B组(P<0.01)；无需二次清宫，出血少，胃肠反应轻微，流血时间、月经复潮、月经期无明显差异，属正常范围。结论：米非司酮配米索前列醇(阴道用者)，加用己烯雌酚治疗稽留流产效果好，安全性可靠；其次是米非司酮配米索前列醇法；大剂量催产素效果较差。
, http://www.100md.com
稽留流产的主要治疗措施是及时清除宫内妊娠物，既往传统清宫方法对此类病例处理较困难，并发症多。1994年1月～1999年6月我院共收治稽留流产176例，予不同方法治疗，现将临床观察结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 入选病例 应具备如下条件：(1)有明确停经史，妇检子宫明显小于孕周；(2)B超示宫内空胎囊或浸软的胚胎组织回声，测胎头臀长或双顶径计算小于孕周达4周以上；(3)排出物病理检查为机化或退变绒毛、变性胎囊组织。
1.2 一般资料 符合上述条件的住院病例176例，平均年龄24.6岁(17～46岁)，孕次为1～7次，产次为0～5次，平均停经时间(16.5±4.4)周(12～33周)；随机分为三组，A组52例，B组64例，C组60例，三组平均年龄、孕次、产次、停经时间统计学比较无差异。
1.3 治疗方法 均无用药禁忌证。A组：第1～2天餐后上午8时肌注己烯雌酚5 mg，每天1次，第3天上午8时肌注催产素10 U，每半小时1次，连用4次(子宫小于孕12周者)或催产素20 U+5%葡萄糖500 ml静滴(子宫大于孕12周者)。B组：第1～2天，每天早上6时、下午6时空腹服米非司酮50 mg，服药2 h后进食，第3天空腹服米索前列醇600 μ g。C组：第1～2天，每天上午6时空腹服米非司酮100 mg，服药2 h后进食，当天中午12时肌注己烯雌酚5 mg，第3天阴道后穹窿放米索前列醇片600 μ g，平卧1 h。所用米非司酮为上海华联药厂生产，米索前列醇片为澳大利亚Searle药厂产品。
, 百拇医药
1.4 疗效判断 用药第1～4天观察记录阴道出血及排出物时间、不良反应、刮宫次数等。第5～6天常规复查妇科B超。宫内排出物全部送病理检查。疗效评估：(1)完全流产：用药第3～4天自行排出胚胎组织，不需刮宫止血，B超示宫内未见异常回声，宫腔线清；(2)不全流产：用药第3～4天有胚胎组织排出，但阴道流血量大于月经量，B超示宫内不均强回声，行刮宫术；(3)无效：用药第3～4天无胚胎组织排出，由刮宫清除胚胎组织。
2 结果
2.1 疗效比较 完全流产率：A组为27%(14/52)，B组为64%(41/64)，C组为95%(57/60)；A与B组比较，χ2＝15.87，P<0.01；B与C组比较，χ2＝17.89，P<0.01。不全流产率C组为5%(3/60)，A组为25%(13/52)，B组为31%(20/64)；C组与A组比较，χ2＝9.10，P<0.01；A与B组比较，χ2＝0.55，P>0.05。
, http://www.100md.com
2.2 刮宫次数及并发症 比较三组用药后刮宫次数及各项并发症，不良反应，以A组刮宫次数最多，需刮宫达2次以上者21例(40.38%)，而C组无一例需第2次刮宫。6 h内出血量较平常月经多者A，B，C组分别为43例(82.69%)，37例(57.81%)，15例(25%)；其中A与B组比较χ2＝5.53，P<0.05；B与C组比较χ2＝13.69，P<0.01。三组用药后出现胃肠反应(如呕吐、腹泻等)分别为：A组10例，B组10例，C组8例，三组差异无显著意义(P>0.05)。钳刮宫术并发子宫穿孔仅见于A组2例(3.85%)。出现人流综合征者A组17例(32.6%)，B组2例(3.13%)，C组2例(3.33%)，A组明显高于B，C组(χ2值为16.27，15.03，P<0.01)。
2.3 排胎、流血、月经复潮、经期时间 见表1。
表1 B，C两组排胎时间、流血、月经复潮情况
比较(
±s) 组别
, 百拇医药
平均排胎
时间(h)
平均流血
时间(d)
月经复潮
时间(d)
经期
(d)
B组
8.5±3.4
12.72±6.32
33±9.35
5.8±1.5
, 百拇医药
C组
4.2±3.6
10.54±6.77
34±10.22
5.5±1.7
t值
6.83
1.86
0.57
1.07
P值
<0.01
>0.05
, http://www.100md.com
>0.05
>0.05
3 讨论
米非司酮配伍米索前列醇片治疗稽留流产疗效可靠且优于传统的处理方法。这可能是稽留流产时，宫内仍有活滋养细胞、绒毛、蜕膜，体内具有较正常水平高的孕激素，故死亡胚胎不易排出。用米非司酮拮抗孕激素受体，使存活绒毛滋养细胞、蜕膜细胞凋亡，绒毛、蜕膜变性坏死，易于剥脱，同时米非司酮促宫颈成熟软化，宫颈口易于扩张，有利于妊娠物排出，提高流产率。
本组资料显示，大剂量催产素的疗效仍较差，这是由于稽留流产体内孕激素水平低，子宫对催产素不敏感，宫缩弱，宫口难软化扩张，故效果不理想。
本组资料显示，A组传统方法由于需要扩张宫颈，胎盘组织粘连较紧，钳刮操作时间长，反复刮宫(本组≥2次/例占40.38%)，因此出血量、并发子宫穿孔、刮宫时人流综合征等出现频数均较高(P<0.01)；但3组胃肠反应均轻微，主要为恶心、呕吐，差异无统计学意义。
, http://www.100md.com
加用己烯雌酚及配合阴道用米索前列醇片可提高药流的完全流产率，缩短排胎时间。本文C组加用己烯雌酚及阴道用米索前列醇片，其完全流产率95%，排胎时间(4.2±3.6)h，与B组对比差异有显著性意义(P<0.01)。这可能与己烯雌酚提高子宫敏感度有关，同时后穹窿用米索前列醇片避免了肝首过效应，从而使直接作用于子宫的有效药物浓度增加，两方面作用使宫缩加强，宫颈口易扩张，有助于妊娠物排出，从而提高完全流产率且排胎加快，阴道流血减少。应用己烯雌酚与米非司酮有否协同作用尚待进一步研究，但从本资料C组结果看确实有较好的流产效果，值得推广尝试。
本组所有病例出院前均行专科B超检查证实宫内无妊娠物残留后出院，故无一例大出血。而B，C组的月经复潮、经期时间均属正常范围，提示米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产对卵巢功能影响不明显，可见此方法仍较安全可靠。用此方法时清宫术不作为常规，但必须有较高水平的专科B超诊断技术，属不全流产者仍应清宫术后出院，以防大出血感染，DIC等并发症的发生。
参考文献
1，李瑞珍，王振海，吴瑞芳，等. 米非司酮配伍米索前列醇抗早孕蜕膜与绒毛细胞凋亡及其调控基因的研究. 中华妇产科杂志，1999，34(5)：281～283.
2，上海市药物终止10～16周妊娠协作组. 米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠的临床多中心随机比较性研究. 中华妇产科杂志，1999，34(5)：268～271.
(修回日期：2000-02-15), http://www.100md.com
单位：511500 广东省清远市人民医院
关键词：流产，稽留；米非司酮；米索前列醇；乙烯雌酚；对比研究
实用医学杂志000610 摘 要 目的：针对传统方法处理稽留流产时出现的困难及并发症多的难点，尝试探讨无创性治疗方法在稽留流产中的效果及可行性。方法：对176例符合统计条件确诊为稽留流产者随机分为A，B，C三组，分别予不同用药方法进行治疗，观察疗效、不良反应及其并发症。结果：米非司酮+米索前列醇+己烯雌酚治疗方法完全流产率95%，有效率100%，明显优于另外两组(P<0.01)；排胎时间为(4.2±3.6)h，显著短于B组(P<0.01)；无需二次清宫，出血少，胃肠反应轻微，流血时间、月经复潮、月经期无明显差异，属正常范围。结论：米非司酮配米索前列醇(阴道用者)，加用己烯雌酚治疗稽留流产效果好，安全性可靠；其次是米非司酮配米索前列醇法；大剂量催产素效果较差。
, http://www.100md.com
稽留流产的主要治疗措施是及时清除宫内妊娠物，既往传统清宫方法对此类病例处理较困难，并发症多。1994年1月～1999年6月我院共收治稽留流产176例，予不同方法治疗，现将临床观察结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 入选病例 应具备如下条件：(1)有明确停经史，妇检子宫明显小于孕周；(2)B超示宫内空胎囊或浸软的胚胎组织回声，测胎头臀长或双顶径计算小于孕周达4周以上；(3)排出物病理检查为机化或退变绒毛、变性胎囊组织。
1.2 一般资料 符合上述条件的住院病例176例，平均年龄24.6岁(17～46岁)，孕次为1～7次，产次为0～5次，平均停经时间(16.5±4.4)周(12～33周)；随机分为三组，A组52例，B组64例，C组60例，三组平均年龄、孕次、产次、停经时间统计学比较无差异。
1.3 治疗方法 均无用药禁忌证。A组：第1～2天餐后上午8时肌注己烯雌酚5 mg，每天1次，第3天上午8时肌注催产素10 U，每半小时1次，连用4次(子宫小于孕12周者)或催产素20 U+5%葡萄糖500 ml静滴(子宫大于孕12周者)。B组：第1～2天，每天早上6时、下午6时空腹服米非司酮50 mg，服药2 h后进食，第3天空腹服米索前列醇600 μ g。C组：第1～2天，每天上午6时空腹服米非司酮100 mg，服药2 h后进食，当天中午12时肌注己烯雌酚5 mg，第3天阴道后穹窿放米索前列醇片600 μ g，平卧1 h。所用米非司酮为上海华联药厂生产，米索前列醇片为澳大利亚Searle药厂产品。
, 百拇医药
1.4 疗效判断 用药第1～4天观察记录阴道出血及排出物时间、不良反应、刮宫次数等。第5～6天常规复查妇科B超。宫内排出物全部送病理检查。疗效评估：(1)完全流产：用药第3～4天自行排出胚胎组织，不需刮宫止血，B超示宫内未见异常回声，宫腔线清；(2)不全流产：用药第3～4天有胚胎组织排出，但阴道流血量大于月经量，B超示宫内不均强回声，行刮宫术；(3)无效：用药第3～4天无胚胎组织排出，由刮宫清除胚胎组织。
2 结果
2.1 疗效比较 完全流产率：A组为27%(14/52)，B组为64%(41/64)，C组为95%(57/60)；A与B组比较，χ2＝15.87，P<0.01；B与C组比较，χ2＝17.89，P<0.01。不全流产率C组为5%(3/60)，A组为25%(13/52)，B组为31%(20/64)；C组与A组比较，χ2＝9.10，P<0.01；A与B组比较，χ2＝0.55，P>0.05。
, http://www.100md.com
2.2 刮宫次数及并发症 比较三组用药后刮宫次数及各项并发症，不良反应，以A组刮宫次数最多，需刮宫达2次以上者21例(40.38%)，而C组无一例需第2次刮宫。6 h内出血量较平常月经多者A，B，C组分别为43例(82.69%)，37例(57.81%)，15例(25%)；其中A与B组比较χ2＝5.53，P<0.05；B与C组比较χ2＝13.69，P<0.01。三组用药后出现胃肠反应(如呕吐、腹泻等)分别为：A组10例，B组10例，C组8例，三组差异无显著意义(P>0.05)。钳刮宫术并发子宫穿孔仅见于A组2例(3.85%)。出现人流综合征者A组17例(32.6%)，B组2例(3.13%)，C组2例(3.33%)，A组明显高于B，C组(χ2值为16.27，15.03，P<0.01)。
2.3 排胎、流血、月经复潮、经期时间 见表1。
表1 B，C两组排胎时间、流血、月经复潮情况
比较(
±s) 组别, 百拇医药
平均排胎
时间(h)
平均流血
时间(d)
月经复潮
时间(d)
经期
(d)
B组
8.5±3.4
12.72±6.32
33±9.35
5.8±1.5
, 百拇医药
C组
4.2±3.6
10.54±6.77
34±10.22
5.5±1.7
t值
6.83
1.86
0.57
1.07
P值
<0.01
>0.05
, http://www.100md.com
>0.05
>0.05
3 讨论
米非司酮配伍米索前列醇片治疗稽留流产疗效可靠且优于传统的处理方法。这可能是稽留流产时，宫内仍有活滋养细胞、绒毛、蜕膜，体内具有较正常水平高的孕激素，故死亡胚胎不易排出。用米非司酮拮抗孕激素受体，使存活绒毛滋养细胞、蜕膜细胞凋亡，绒毛、蜕膜变性坏死，易于剥脱，同时米非司酮促宫颈成熟软化，宫颈口易于扩张，有利于妊娠物排出，提高流产率。
本组资料显示，大剂量催产素的疗效仍较差，这是由于稽留流产体内孕激素水平低，子宫对催产素不敏感，宫缩弱，宫口难软化扩张，故效果不理想。
本组资料显示，A组传统方法由于需要扩张宫颈，胎盘组织粘连较紧，钳刮操作时间长，反复刮宫(本组≥2次/例占40.38%)，因此出血量、并发子宫穿孔、刮宫时人流综合征等出现频数均较高(P<0.01)；但3组胃肠反应均轻微，主要为恶心、呕吐，差异无统计学意义。
, http://www.100md.com
加用己烯雌酚及配合阴道用米索前列醇片可提高药流的完全流产率，缩短排胎时间。本文C组加用己烯雌酚及阴道用米索前列醇片，其完全流产率95%，排胎时间(4.2±3.6)h，与B组对比差异有显著性意义(P<0.01)。这可能与己烯雌酚提高子宫敏感度有关，同时后穹窿用米索前列醇片避免了肝首过效应，从而使直接作用于子宫的有效药物浓度增加，两方面作用使宫缩加强，宫颈口易扩张，有助于妊娠物排出，从而提高完全流产率且排胎加快，阴道流血减少。应用己烯雌酚与米非司酮有否协同作用尚待进一步研究，但从本资料C组结果看确实有较好的流产效果，值得推广尝试。
本组所有病例出院前均行专科B超检查证实宫内无妊娠物残留后出院，故无一例大出血。而B，C组的月经复潮、经期时间均属正常范围，提示米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产对卵巢功能影响不明显，可见此方法仍较安全可靠。用此方法时清宫术不作为常规，但必须有较高水平的专科B超诊断技术，属不全流产者仍应清宫术后出院，以防大出血感染，DIC等并发症的发生。
参考文献
1，李瑞珍，王振海，吴瑞芳，等. 米非司酮配伍米索前列醇抗早孕蜕膜与绒毛细胞凋亡及其调控基因的研究. 中华妇产科杂志，1999，34(5)：281～283.
2，上海市药物终止10～16周妊娠协作组. 米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠的临床多中心随机比较性研究. 中华妇产科杂志，1999，34(5)：268～271.
(修回日期：2000-02-15), http://www.100md.com