控制性降压对颈内静脉PvO2及rSHbO2的影响
作者：叶青山 刘红 吴淑岚
单位：叶青山 刘红(750004 银川市，宁夏医学院附属医院麻醉科)；吴淑岚(751400 宁夏灵武矿务局灵新医院)
关键词：
实用医学杂志000660 控制性降压在提供良好手术条件的同时，对脑血流灌注及脑氧供需平衡有不同程度的影响。我们在控制性降压期间对颈内静脉血氧分压(PvO2)和颈内静脉血氧饱和度(rSHbO2)进行监测，现将结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 选择对象 选择ASAⅠ～Ⅱ级，年龄48～66岁，体重45～70 kg，择期手术患者22例。经胸食管癌根治12例，肺叶切除5例，经腹胃癌根治5例。
, http://www.100md.com 1.2 麻醉及降压方法 硬膜外联合气管内全麻，选择T5～6或T9～10穿刺，注入1%利多卡因+0.25%地卡因合剂8～10 ml，使麻醉平面在T2～T10或T4～L1之间。氟芬合剂4 ml，潘库溴铵0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg诱导插管，间歇正压通气，频率8～12次/min，维持潮气量8～10 ml/kg，呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 33～36 mmHg，脉搏血氧饱和度(SpO2)98%～100%。术中间隔1.5～2 h硬膜外追加上述合剂5～7 ml，持续吸入0.4～0.8 最低肺泡有效浓度(MAC)安氟醚或0.3～0.6 MAC异氟醚维持麻醉和控制降压，使血压缓慢下降32%左右，持续1～1.5 h。术中保持患者头部略低于心脏水平。如HR<55次/min时予阿托品0.5 mg静注。参考动静脉压力调整输液速度。
, 百拇医药 1.3 监测指标 常规连续监测SBP，DBP，MAP，ECG，HR，SpO2，PETCO2及中心静脉压(CVP)。患者体位安置好后，乳突下2～2.5 cm，胸锁乳突肌后缘向前45°角颅底方向颈内静脉上球采血2 ml。美国产i-STAT血液分析仪测定降压前及降压后10，20，30，40，60 min和升压后20 min时的PvO2，rSHbO2。统计相应时间的SBP，DBP，MAP，HR，CVP。数据以
±s表示，采用t检验。观察术毕患者苏醒状况和降压期间的尿量。
2 结果
降压后与降压前基础值相比，10，20，30，40，60 min时的PvO2，rSHbO2，SBP，DBP，MAP，CVP均明显降低(P<0.01)，但PvO2、rSHbO2仍高于正常值(PvO2 4.7 kPa，rSHbO2 68%)。降压期间各时间点间差异无显著意义(P>0.05)。升压后除HR降低与基础值相比，差异有显著意义外(P<0.01)，其他各参数均与降压前相近(P>0.05)，见表1。术毕全部患者均能苏醒。降压前后患者尿量未见有明显改变。
, http://www.100md.com
3 讨论
控制性降压最大的顾虑是可能导致脑血供不足和脑缺氧。通常认为MAP在8～20 kPa之间，脑血液灌流量可无明显改变[1]。控制性降压时提高吸入氧浓度可使血浆内氧溶解量增加以及脑组织对氧的摄取效能增加，使麻醉患者的MAP安全值降至6.7 kPa[1]。
表1 降压前后监测参数变化(±s；n＝22) 监测项目
降压前
降压10 min
降压20 min
降压30 min
, 百拇医药 降压40 min
降压60 min
升压20 min
SBP(kPa)
16.2±2.45
9.98±1.13*
10.1±1.2*
10.3±1.22*
9.89±1.27*
10.6±1.16*
, http://www.100md.com 16.87±2.65
DBP(kPa)
10.29±1.72
6.5±0.87*
6.13±0.88*
6.52±0.9*
6.62±0.97
6.53±0.92*
9.67±1.64
MAP(kPa)
12.2±1.89
, http://www.100md.com
7.66±0.96*
7.45±0.98*
7.78±1.01*
7.71±1.07
7.89±1.0*
12.07±1.97
HR(次/min)
97.85±12.96
70.1±10.9*
70.3±11.6*
, http://www.100md.com
69.42±11.1*
72.33±10.9*
68.9±9.97*
76.26±12.8**
PvO2(kPa)
8.31±1.03
6.54±0.81*
6.5±0.83*
6.8±0.79*
, 百拇医药 6.77±0.73*
6.84±0.81*
8.07±1.01
rSHbO2(%)
89.23±4.83
79.58±6.12*
80.1±6.23*
81.96±6.32*
81.61±6.94*
80.22±6.3*
, http://www.100md.com
88.91±4.82
CVP(kPa)
0.12±0.031*
0.072±0.018*
0.070±0.015*
0.077±0.019*
0.070±0.016*
0.071±0.017*
0.12±0.028
注：与降压前比 * P<0.01；血压复升后与降压前比 ** P<0.01
, 百拇医药
颈内静脉PvO2和rSHbO2是判断脑血流灌注是否正常和脑氧供需改变的指标之一。PvO2低于3.5 kPa提示脑灌注不良，rSHbO2小于55%提示脑缺氧[2]。本组病例通过硬膜外阻滞和吸入麻醉达到控制性低血压，术中MAP 7.45～7.89 kPa，PvO2和rSHbO2明显高于最低安全值。虽然静脉和吸入麻醉药均可明显降低脑代谢率，减少脑血流量，但往往前一作用大于后一种作用，因此脑氧供需之间仍能维持平衡[2]。硬膜外阻滞镇痛完全，气管内全麻氧供充分，PETCO2保持接近正常水平，由于脑血管自身有调节作用，因而降压期间虽有PvO2和rSHbO2的改变，但均维持高于正常值水平。CVP明显降低，但在正常范围。降压过程中SBP在10.60～9.89 kPa之间，对肾血流量影响不大，尿量改变不明显。术毕患者无苏醒延迟。本组病例观察证明控制性降压在MAP 7.45～7.89 kPa间，维持时间1.0～1.5 h，对复合麻醉纯氧吸入下的脑血流灌注及脑氧供无不良影响。
参考文献
1，刘俊杰，赵 俊，主编. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社，1997. 683.
2，杭燕南，主编. 当代麻醉与复苏. 上海：上海科技出版社，1994. 451，440.
(收稿日期：1999-05-13), http://www.100md.com
单位：叶青山 刘红(750004 银川市，宁夏医学院附属医院麻醉科)；吴淑岚(751400 宁夏灵武矿务局灵新医院)
关键词：
实用医学杂志000660 控制性降压在提供良好手术条件的同时，对脑血流灌注及脑氧供需平衡有不同程度的影响。我们在控制性降压期间对颈内静脉血氧分压(PvO2)和颈内静脉血氧饱和度(rSHbO2)进行监测，现将结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 选择对象 选择ASAⅠ～Ⅱ级，年龄48～66岁，体重45～70 kg，择期手术患者22例。经胸食管癌根治12例，肺叶切除5例，经腹胃癌根治5例。
, http://www.100md.com 1.2 麻醉及降压方法 硬膜外联合气管内全麻，选择T5～6或T9～10穿刺，注入1%利多卡因+0.25%地卡因合剂8～10 ml，使麻醉平面在T2～T10或T4～L1之间。氟芬合剂4 ml，潘库溴铵0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg诱导插管，间歇正压通气，频率8～12次/min，维持潮气量8～10 ml/kg，呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 33～36 mmHg，脉搏血氧饱和度(SpO2)98%～100%。术中间隔1.5～2 h硬膜外追加上述合剂5～7 ml，持续吸入0.4～0.8 最低肺泡有效浓度(MAC)安氟醚或0.3～0.6 MAC异氟醚维持麻醉和控制降压，使血压缓慢下降32%左右，持续1～1.5 h。术中保持患者头部略低于心脏水平。如HR<55次/min时予阿托品0.5 mg静注。参考动静脉压力调整输液速度。
, 百拇医药 1.3 监测指标 常规连续监测SBP，DBP，MAP，ECG，HR，SpO2，PETCO2及中心静脉压(CVP)。患者体位安置好后，乳突下2～2.5 cm，胸锁乳突肌后缘向前45°角颅底方向颈内静脉上球采血2 ml。美国产i-STAT血液分析仪测定降压前及降压后10，20，30，40，60 min和升压后20 min时的PvO2，rSHbO2。统计相应时间的SBP，DBP，MAP，HR，CVP。数据以
±s表示，采用t检验。观察术毕患者苏醒状况和降压期间的尿量。2 结果
降压后与降压前基础值相比，10，20，30，40，60 min时的PvO2，rSHbO2，SBP，DBP，MAP，CVP均明显降低(P<0.01)，但PvO2、rSHbO2仍高于正常值(PvO2 4.7 kPa，rSHbO2 68%)。降压期间各时间点间差异无显著意义(P>0.05)。升压后除HR降低与基础值相比，差异有显著意义外(P<0.01)，其他各参数均与降压前相近(P>0.05)，见表1。术毕全部患者均能苏醒。降压前后患者尿量未见有明显改变。
, http://www.100md.com
3 讨论
控制性降压最大的顾虑是可能导致脑血供不足和脑缺氧。通常认为MAP在8～20 kPa之间，脑血液灌流量可无明显改变[1]。控制性降压时提高吸入氧浓度可使血浆内氧溶解量增加以及脑组织对氧的摄取效能增加，使麻醉患者的MAP安全值降至6.7 kPa[1]。
表1 降压前后监测参数变化(
±s；n＝22) 监测项目降压前
降压10 min
降压20 min
降压30 min
, 百拇医药 降压40 min
降压60 min
升压20 min
SBP(kPa)
16.2±2.45
9.98±1.13*
10.1±1.2*
10.3±1.22*
9.89±1.27*
10.6±1.16*
, http://www.100md.com 16.87±2.65
DBP(kPa)
10.29±1.72
6.5±0.87*
6.13±0.88*
6.52±0.9*
6.62±0.97
6.53±0.92*
9.67±1.64
MAP(kPa)
12.2±1.89
, http://www.100md.com
7.66±0.96*
7.45±0.98*
7.78±1.01*
7.71±1.07
7.89±1.0*
12.07±1.97
HR(次/min)
97.85±12.96
70.1±10.9*
70.3±11.6*
, http://www.100md.com
69.42±11.1*
72.33±10.9*
68.9±9.97*
76.26±12.8**
PvO2(kPa)
8.31±1.03
6.54±0.81*
6.5±0.83*
6.8±0.79*
, 百拇医药 6.77±0.73*
6.84±0.81*
8.07±1.01
rSHbO2(%)
89.23±4.83
79.58±6.12*
80.1±6.23*
81.96±6.32*
81.61±6.94*
80.22±6.3*
, http://www.100md.com
88.91±4.82
CVP(kPa)
0.12±0.031*
0.072±0.018*
0.070±0.015*
0.077±0.019*
0.070±0.016*
0.071±0.017*
0.12±0.028
注：与降压前比 * P<0.01；血压复升后与降压前比 ** P<0.01
, 百拇医药
颈内静脉PvO2和rSHbO2是判断脑血流灌注是否正常和脑氧供需改变的指标之一。PvO2低于3.5 kPa提示脑灌注不良，rSHbO2小于55%提示脑缺氧[2]。本组病例通过硬膜外阻滞和吸入麻醉达到控制性低血压，术中MAP 7.45～7.89 kPa，PvO2和rSHbO2明显高于最低安全值。虽然静脉和吸入麻醉药均可明显降低脑代谢率，减少脑血流量，但往往前一作用大于后一种作用，因此脑氧供需之间仍能维持平衡[2]。硬膜外阻滞镇痛完全，气管内全麻氧供充分，PETCO2保持接近正常水平，由于脑血管自身有调节作用，因而降压期间虽有PvO2和rSHbO2的改变，但均维持高于正常值水平。CVP明显降低，但在正常范围。降压过程中SBP在10.60～9.89 kPa之间，对肾血流量影响不大，尿量改变不明显。术毕患者无苏醒延迟。本组病例观察证明控制性降压在MAP 7.45～7.89 kPa间，维持时间1.0～1.5 h，对复合麻醉纯氧吸入下的脑血流灌注及脑氧供无不良影响。
参考文献
1，刘俊杰，赵 俊，主编. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社，1997. 683.
2，杭燕南，主编. 当代麻醉与复苏. 上海：上海科技出版社，1994. 451，440.
(收稿日期：1999-05-13), http://www.100md.com