地氟醚维持麻醉对SjvO2和CSFP的影响
作者：石学银 王亚华 吉玉龙 朱秋峰 刘刚 王新华
单位：第二军医大学附属长征医院麻醉科，上海市，200003
关键词：地氟醚；PaCO2；SjvO2；颅内压
临床麻醉学杂志000602
摘要 目的：研究地氟醚维持麻醉时PaCO2对SjvO2和CSFP的影响。方法：43例脑肿瘤病人用地氟醚维持麻醉，术中持续监测颅内压和动脉压。当人为改变PETCO2时，取颈内静脉血和同步采集动脉血作血气分析和测定两者乳酸含量。结果：地氟醚浓度<1MAC时，ICP随PaCO2变化而变化，SjvO2与PaCO2呈显著正相关，低PaCO2可能增加脑静脉血乳酸含量。地氟醚>1MAC时，SjvO2与PaCO2相关性差，静脉乳酸含量变化小。正常CPP条件下进行过度通气时，SjvO2值仅与地氟醚浓度呈显著正相关。结论：神经外科病人用地氟醚维持麻醉时，浓度为≤1MAC维持脑静脉血氧饱和度对二氧化碳反应性，可能具有剂量依赖性脑血管扩张效应。
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The Effects of PaCO2 on SjvO2 and CSFP during Anesthesia Maintenance with Desflurane in Patients with Brain Tumor
Shi Xueyin，Wang Yahua，Ji Yulong，et al
(Department of Anesthesiology，Shanghai Changzheng Hospital，Shanghai 200003)
Abstract Objective：To investigate the effects of PaCO2 on SjvO2 and CSFP during anesthesia maintenance with desflurane in the patients with brain tumor.Methods：Forty-three patients with brain tumor were administered with desflurane for anesthesia maintenance.Intracranial pressure(ICP) was measured continuously through subarachnoid catheterization.Arterial pressure was measured with radial arterial catheterization.Arterial and internal jugular vein blood samples for the measurements of SaO2 and lactate content were drainaged when the PETCO2 was changed.Results：When concentration of desflurane was less than 1MAC， the ICP was varied with PaCO2 and SjvO2 was significantly positively correlated to PaCO2 and low PaCO2 could cause an increase of lactate content.During hypocapnia under normal CPP，the SjvO2 was significantly positively correlated only to the concentration of desflurane.Conclusion：The results suggest that desflurane in the concentration of ≤1MAC maintaines the response of SjvO2 to PaCO2 and may cause dose-dependent cerebral artery dialation in neurosurgical patients.
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Key words Desflurane PaCO2 SjvO2 Intracranial pressure
地氟醚的药代动力学特性提示应用于神经外科的主要优点是苏醒较迅速，有助于术后早期进行神经功能学检查。动物研究表明地氟醚剂量依赖性降低脑血管阻力，在增加脑血流(CBF)的同时降低脑氧代谢率(CMRO2)，0.5～1.5MAC地氟醚能够维持脑血管对动脉二氧化碳分压(PaCO2)的反应性[1～3，8]。但是，应用于人的研究资料较少，与动物试验结果也不一致[4～7]，对颅内肿瘤病人手术后神经功能学结局的影响也不太清楚。本文以颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)作为评价CBF/CMRO2值变化的间接指标，研究地氟醚维持脑肿瘤手术时动脉血二氧化碳对SjvO2和腰段脑脊液压力(CSFP)的影响。
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资料与方法
一般资料 43例颅内肿瘤择期切除术，男22例，女21例，年龄28～69岁，术前肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。麻醉诱导用硫喷妥钠5mg/kg、芬太尼2μg/kg和阿曲库铵0.5mg/kg，麻醉维持仅用地氟醚，其浓度根据血压变化调节。
监测 所有病人麻醉诱导前在局麻下行腰段蛛网膜下腔穿刺置管测CSFP；桡动脉穿刺置管测桡动脉压并计算脑灌注压(CPP)；监测ECG、SpO2、PETCO2和地氟醚浓度。气管插管后在肿瘤同侧作逆行颈内静脉穿刺置管术。在地氟醚吸入5、10、15、20和30分钟，切皮、硬膜打开时记录所有数据。术中血流动力学相对稳定阶段进行过度通气和通气不足各30分钟，同时收集动脉血和颈内静脉血检查乳酸值和血气分析。
统计分析 资料用均数±标准误差表示，以t检验进行统计学处理，P<0.05认为差异显著。
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结果
PaCO2对腰段脑脊液压的影响
43例中术前CSFP升高者(3.12±0.43kPa)为22例，正常者(1.34±0.25kPa)为21例。20例在开颅前维持地氟醚呼出浓度为5.77%±1.88%和PaCO2为5.27±1.09kPa持续30分钟时，9例CSFP基础值较高者增加31.7%(4.50±0.41kPa)，11例原正常者增加95%(2.50±0.31kPa)(P<0.05)。另22例维持地氟醚呼出浓度为5.47%±1.18%、PaCO2为4.19±0.90kPa持续30分钟时，10例基础CSFP高者下降30.6%(2.2±0.5kPa)，12例正常者下降49.0%(0.72%±0.20kPa)。切皮时平均地氟醚浓度为7.43%±2.77%，维持麻醉所需地氟醚浓度为6.36%±1.05%，便能维持血流动力学稳定，并且不需追加肌松剂控制呼吸。在维持麻醉389±112分钟后停药11.4±2.2分钟，有40例病人苏醒并在手术室内拔管。
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PaCO2对SjvO2和动静脉乳酸差值的影响
地氟醚维持麻醉过程中，PaCO2对SjvO2直线回归分析表明，32例病人两者之间呈直线相关(γ≥0.8，P<0.05)，过度通气时脑静脉-动脉乳酸差值15例增大，17例不变；PaCO2与SjvO2直线回归常数(A)在前15例中小于后17例(P<0.01)，而斜率(B)则前者大于后者(P<0.05)(表1)。另外11例病人PaCO2与SjvO2线型回归相关性差(γ<0.05、P>0.05)，过度通气时乳酸值不变，在低PaCO2(3.89±0.81kPa)时SjvO2显著高于PaCO2与SjvO2相关的病人(P<0.01)。三种病人在过度通气和CPP相似的条件下，SjvO2与地氟醚浓度(DES%)之间呈直线相关(γ＝0.997，P<0.01)(表2)。
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表1 PaCO2与SjvO2回归分析(x±s)
乳酸增加
(n＝15)
乳酸值不变
(n＝17)
常数(A)
19.2958±10.5607
46.73±17.34* *
斜率(B)
10.438±2.091*
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6.858±1.560
相关系数(r)
0.8459±0.1133
0.8093±0.1721
与乳酸增加者比较，*P<0.05 * *P<0.01表2 过度通气时CPP、SjvO2和DES浓度(x±s)
CPP(kPa)
SjvO2(%)
PaCO2(kPa)
DES(%)
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乳酸值增加(n＝15)
10.60±2.55
61.87±4.55
3.79±0.60
5.75±0.39
乳酸值不变(n＝17)
11.08±1.65
79.32±7.89*
4.17±0.81
6.73±1.53*
乳酸值不变(n＝11)
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10.15±1.95
92.4±9.38* *
3.89±0.81
7.53±1.25* *
与乳酸增加者比较，*P<0.05 * *P<0.01讨论
43例病人影像学检查和压迫颈静脉试验都提示脑脊液循环通畅，故腰段脑脊液压力的变化能够反映颅内压的改变。本文提示吸入地氟醚30分钟后CSFP的变化，在基础CSFP正常或升高者主要受PaCO2的影响。高PaCO2增加原CSFP正常病人的幅度显著大于原CSFP已升高者，说明地氟醚维持麻醉保持PaCO2调节颅内压的作用，但是原有颅内顺应性直接影响着变化的幅度。因此，对原有颅内压升高(即顺应性较差)的病人，在维持麻醉药以地氟醚为主时，应该使用静脉麻醉药或脑松弛剂降低颅内压，避免不必要的过度通气。
, 百拇医药
本文结果提示地氟醚维持麻醉浓度≤1MAC时，PaCO2与SjvO2呈直线正相关，过度通气可造成部分即50%病人SjvO2下降和脑静脉-动脉乳酸差值增加，提示脑组织处于低灌注状态，可能与脑血管对二氧化碳反应性增加有关。随着吸入地氟醚浓度的增加(≥1.3MAC)，PaCO2和SjvO2相关性差，且过度通气不会降低SjvO2和增加脑静脉-动脉乳酸差值，提示高浓度地氟醚损害了脑血管对二氧化碳的反应能力，同时也可能地氟醚在此浓度以上有直接松弛脑血管的作用。
鉴于地氟醚对颅内压的影响依赖于动脉血二氧化碳分压和具有剂量依赖性影响二氧化碳对脑血管的调节作用，临床应用中应该象其他吸入麻醉药那样避免以过分低二氧化碳来控制颅内压，防止产生脑低灌注；同时术中避免使用高浓度地氟醚加深麻醉，以免损害脑血管受二氧化碳的调节作用，而且因直接松弛脑血管平滑肌，而产生脑血流过多、加重脑膨出现象。
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参考文献
1，Lutz LJ，Mild LN.The cerebral function，metabolic and hemodynamic effects of desflurane in dog.Anesthesiology，1990，73∶125.
2，Mild LN，mild JH.The cerebral and systemic hemodynamic and metabolic effects of desflurane-induced hypotension in dog.Anesthesiology，1992，74∶513.
3，Lutz L，Mild JH，Mild LN.The response of the canine cerebral circulation to hyperventilation during anesthesia with desflurane.Anesthesiology，1991，74∶504.
, http://www.100md.com
4，Muzzi DA，Losasso TJ，Dietz NM，et al.The effect of desflurane and isoflurane on cerebrospinal fluid pressure in humans with supratentorial mass lesions.Anesthesiology，1992，76∶720.
5，Ornstein E，Young WL，Fleischer LH，et al.Desflurane and isoflurane have similar effects on cerebral blood flow in patients with intracranial mass lesioms.Anesthesiology，1993，79∶498-502.
6，Strebel S，Lam AM，Matta B，et al.Dynamic and static cerebral autoregulation during isoflurane，desflurane and propofol anesthesia.Anesthesiology，1995，83∶66.
, 百拇医药
7，Talke P，Caldwell J Dodson B，et al.Desflurane and isoflurane increase lumbar cerebrospinal fluid pressure in normocapnic patients undergoing transsphenoidal hypophysectomy.Anesthesiology，1996，85∶999.
8，Mielck F，Stephan H，Buhre W，et al.Effects of 1MAC desflurane on cerebral metabolism，blood flow and carbon dioxide reactivity in humans.Br J Anaesth，1998，81∶155.
收稿：1999-05-17 修回：1999-08-27, 百拇医药
单位：第二军医大学附属长征医院麻醉科，上海市，200003
关键词：地氟醚；PaCO2；SjvO2；颅内压
临床麻醉学杂志000602
摘要 目的：研究地氟醚维持麻醉时PaCO2对SjvO2和CSFP的影响。方法：43例脑肿瘤病人用地氟醚维持麻醉，术中持续监测颅内压和动脉压。当人为改变PETCO2时，取颈内静脉血和同步采集动脉血作血气分析和测定两者乳酸含量。结果：地氟醚浓度<1MAC时，ICP随PaCO2变化而变化，SjvO2与PaCO2呈显著正相关，低PaCO2可能增加脑静脉血乳酸含量。地氟醚>1MAC时，SjvO2与PaCO2相关性差，静脉乳酸含量变化小。正常CPP条件下进行过度通气时，SjvO2值仅与地氟醚浓度呈显著正相关。结论：神经外科病人用地氟醚维持麻醉时，浓度为≤1MAC维持脑静脉血氧饱和度对二氧化碳反应性，可能具有剂量依赖性脑血管扩张效应。
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The Effects of PaCO2 on SjvO2 and CSFP during Anesthesia Maintenance with Desflurane in Patients with Brain Tumor
Shi Xueyin，Wang Yahua，Ji Yulong，et al
(Department of Anesthesiology，Shanghai Changzheng Hospital，Shanghai 200003)
Abstract Objective：To investigate the effects of PaCO2 on SjvO2 and CSFP during anesthesia maintenance with desflurane in the patients with brain tumor.Methods：Forty-three patients with brain tumor were administered with desflurane for anesthesia maintenance.Intracranial pressure(ICP) was measured continuously through subarachnoid catheterization.Arterial pressure was measured with radial arterial catheterization.Arterial and internal jugular vein blood samples for the measurements of SaO2 and lactate content were drainaged when the PETCO2 was changed.Results：When concentration of desflurane was less than 1MAC， the ICP was varied with PaCO2 and SjvO2 was significantly positively correlated to PaCO2 and low PaCO2 could cause an increase of lactate content.During hypocapnia under normal CPP，the SjvO2 was significantly positively correlated only to the concentration of desflurane.Conclusion：The results suggest that desflurane in the concentration of ≤1MAC maintaines the response of SjvO2 to PaCO2 and may cause dose-dependent cerebral artery dialation in neurosurgical patients.
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Key words Desflurane PaCO2 SjvO2 Intracranial pressure
地氟醚的药代动力学特性提示应用于神经外科的主要优点是苏醒较迅速，有助于术后早期进行神经功能学检查。动物研究表明地氟醚剂量依赖性降低脑血管阻力，在增加脑血流(CBF)的同时降低脑氧代谢率(CMRO2)，0.5～1.5MAC地氟醚能够维持脑血管对动脉二氧化碳分压(PaCO2)的反应性[1～3，8]。但是，应用于人的研究资料较少，与动物试验结果也不一致[4～7]，对颅内肿瘤病人手术后神经功能学结局的影响也不太清楚。本文以颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)作为评价CBF/CMRO2值变化的间接指标，研究地氟醚维持脑肿瘤手术时动脉血二氧化碳对SjvO2和腰段脑脊液压力(CSFP)的影响。
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资料与方法
一般资料 43例颅内肿瘤择期切除术，男22例，女21例，年龄28～69岁，术前肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。麻醉诱导用硫喷妥钠5mg/kg、芬太尼2μg/kg和阿曲库铵0.5mg/kg，麻醉维持仅用地氟醚，其浓度根据血压变化调节。
监测 所有病人麻醉诱导前在局麻下行腰段蛛网膜下腔穿刺置管测CSFP；桡动脉穿刺置管测桡动脉压并计算脑灌注压(CPP)；监测ECG、SpO2、PETCO2和地氟醚浓度。气管插管后在肿瘤同侧作逆行颈内静脉穿刺置管术。在地氟醚吸入5、10、15、20和30分钟，切皮、硬膜打开时记录所有数据。术中血流动力学相对稳定阶段进行过度通气和通气不足各30分钟，同时收集动脉血和颈内静脉血检查乳酸值和血气分析。
统计分析 资料用均数±标准误差表示，以t检验进行统计学处理，P<0.05认为差异显著。
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结果
PaCO2对腰段脑脊液压的影响
43例中术前CSFP升高者(3.12±0.43kPa)为22例，正常者(1.34±0.25kPa)为21例。20例在开颅前维持地氟醚呼出浓度为5.77%±1.88%和PaCO2为5.27±1.09kPa持续30分钟时，9例CSFP基础值较高者增加31.7%(4.50±0.41kPa)，11例原正常者增加95%(2.50±0.31kPa)(P<0.05)。另22例维持地氟醚呼出浓度为5.47%±1.18%、PaCO2为4.19±0.90kPa持续30分钟时，10例基础CSFP高者下降30.6%(2.2±0.5kPa)，12例正常者下降49.0%(0.72%±0.20kPa)。切皮时平均地氟醚浓度为7.43%±2.77%，维持麻醉所需地氟醚浓度为6.36%±1.05%，便能维持血流动力学稳定，并且不需追加肌松剂控制呼吸。在维持麻醉389±112分钟后停药11.4±2.2分钟，有40例病人苏醒并在手术室内拔管。
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PaCO2对SjvO2和动静脉乳酸差值的影响
地氟醚维持麻醉过程中，PaCO2对SjvO2直线回归分析表明，32例病人两者之间呈直线相关(γ≥0.8，P<0.05)，过度通气时脑静脉-动脉乳酸差值15例增大，17例不变；PaCO2与SjvO2直线回归常数(A)在前15例中小于后17例(P<0.01)，而斜率(B)则前者大于后者(P<0.05)(表1)。另外11例病人PaCO2与SjvO2线型回归相关性差(γ<0.05、P>0.05)，过度通气时乳酸值不变，在低PaCO2(3.89±0.81kPa)时SjvO2显著高于PaCO2与SjvO2相关的病人(P<0.01)。三种病人在过度通气和CPP相似的条件下，SjvO2与地氟醚浓度(DES%)之间呈直线相关(γ＝0.997，P<0.01)(表2)。
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表1 PaCO2与SjvO2回归分析(x±s)
乳酸增加
(n＝15)
乳酸值不变
(n＝17)
常数(A)
19.2958±10.5607
46.73±17.34* *
斜率(B)
10.438±2.091*
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相关系数(r)
0.8459±0.1133
0.8093±0.1721
与乳酸增加者比较，*P<0.05 * *P<0.01表2 过度通气时CPP、SjvO2和DES浓度(x±s)
CPP(kPa)
SjvO2(%)
PaCO2(kPa)
DES(%)
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乳酸值增加(n＝15)
10.60±2.55
61.87±4.55
3.79±0.60
5.75±0.39
乳酸值不变(n＝17)
11.08±1.65
79.32±7.89*
4.17±0.81
6.73±1.53*
乳酸值不变(n＝11)
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10.15±1.95
92.4±9.38* *
3.89±0.81
7.53±1.25* *
与乳酸增加者比较，*P<0.05 * *P<0.01讨论
43例病人影像学检查和压迫颈静脉试验都提示脑脊液循环通畅，故腰段脑脊液压力的变化能够反映颅内压的改变。本文提示吸入地氟醚30分钟后CSFP的变化，在基础CSFP正常或升高者主要受PaCO2的影响。高PaCO2增加原CSFP正常病人的幅度显著大于原CSFP已升高者，说明地氟醚维持麻醉保持PaCO2调节颅内压的作用，但是原有颅内顺应性直接影响着变化的幅度。因此，对原有颅内压升高(即顺应性较差)的病人，在维持麻醉药以地氟醚为主时，应该使用静脉麻醉药或脑松弛剂降低颅内压，避免不必要的过度通气。
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本文结果提示地氟醚维持麻醉浓度≤1MAC时，PaCO2与SjvO2呈直线正相关，过度通气可造成部分即50%病人SjvO2下降和脑静脉-动脉乳酸差值增加，提示脑组织处于低灌注状态，可能与脑血管对二氧化碳反应性增加有关。随着吸入地氟醚浓度的增加(≥1.3MAC)，PaCO2和SjvO2相关性差，且过度通气不会降低SjvO2和增加脑静脉-动脉乳酸差值，提示高浓度地氟醚损害了脑血管对二氧化碳的反应能力，同时也可能地氟醚在此浓度以上有直接松弛脑血管的作用。
鉴于地氟醚对颅内压的影响依赖于动脉血二氧化碳分压和具有剂量依赖性影响二氧化碳对脑血管的调节作用，临床应用中应该象其他吸入麻醉药那样避免以过分低二氧化碳来控制颅内压，防止产生脑低灌注；同时术中避免使用高浓度地氟醚加深麻醉，以免损害脑血管受二氧化碳的调节作用，而且因直接松弛脑血管平滑肌，而产生脑血流过多、加重脑膨出现象。
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参考文献
1，Lutz LJ，Mild LN.The cerebral function，metabolic and hemodynamic effects of desflurane in dog.Anesthesiology，1990，73∶125.
2，Mild LN，mild JH.The cerebral and systemic hemodynamic and metabolic effects of desflurane-induced hypotension in dog.Anesthesiology，1992，74∶513.
3，Lutz L，Mild JH，Mild LN.The response of the canine cerebral circulation to hyperventilation during anesthesia with desflurane.Anesthesiology，1991，74∶504.
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4，Muzzi DA，Losasso TJ，Dietz NM，et al.The effect of desflurane and isoflurane on cerebrospinal fluid pressure in humans with supratentorial mass lesions.Anesthesiology，1992，76∶720.
5，Ornstein E，Young WL，Fleischer LH，et al.Desflurane and isoflurane have similar effects on cerebral blood flow in patients with intracranial mass lesioms.Anesthesiology，1993，79∶498-502.
6，Strebel S，Lam AM，Matta B，et al.Dynamic and static cerebral autoregulation during isoflurane，desflurane and propofol anesthesia.Anesthesiology，1995，83∶66.
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7，Talke P，Caldwell J Dodson B，et al.Desflurane and isoflurane increase lumbar cerebrospinal fluid pressure in normocapnic patients undergoing transsphenoidal hypophysectomy.Anesthesiology，1996，85∶999.
8，Mielck F，Stephan H，Buhre W，et al.Effects of 1MAC desflurane on cerebral metabolism，blood flow and carbon dioxide reactivity in humans.Br J Anaesth，1998，81∶155.
收稿：1999-05-17 修回：1999-08-27, 百拇医药