支气管肺癌(肺癌)治疗研讨会记要

http://www.100md.com 《重庆医学》 2000年第6期

     作者：张蔚东

    单位：西南医院呼吸科400038

    关键词：

    重庆医学000627 我们专业委员会于1999年12月23日在第三军医大学西南 医院召开肺癌学术研讨会。会议由主任委员、第三军医大学西南医院呼吸科教授沈寒放主持 ，参加会议的有：重庆医科大学附一院肺科吴亚梅，重庆医科大学附二院肺科薛亚梅、张和 生，重庆市第三人民医院老干科吴仁碧及肺科苏瑞梅，重庆市急救中心肺科谢儒行，第三军 医大学大坪医院呼吸科杨肇亨，新桥医院呼吸科吴国明及西南医院肿瘤科庞学利，呼吸科张 蔚东和胡建林。

    沈寒放教授：近十年来肺癌的发病率及病死率均有明显上升，是全球发病率与死亡率上升最 快的肿瘤。我国九十年代死亡调查表明，肺癌已从70年代第四位上升到首位。在上海市男性 发病率为50.2/10万，女性为18/10万。在男性恶性肿瘤中已跃居第一位，在女性恶性肿瘤 中已居第三位。

    肺癌的治疗方法：是对已有同侧纵隔或隆突下淋巴结转移的Ⅲ_A期非小细胞肺癌(NSCLC)手 术很难彻底切除，目前主张先行术前放疗或化疗即新辅助疗法(neoadjuvant therapy)。在 局部手术治疗前的细胞减量治疗、全身治疗，使肺部病灶缩小以获得更佳的手术效果使中位 生存期大大提高。二是由于支持治疗的进步，放、化疗可同步进行。使5年生存率较单一疗 法有明显提高，但副反应也相应增大。三，放疗、化疗与生物调节剂联合应用，或与中药扶 正联合应用。四，随着自体骨髓移植的开展及细胞集落刺激因子的广泛应用，采用大剂量化 疗，亦有采用外周血干细胞支持下进行大剂量化疗的报道。五，在标准诱导化疗完成，肿瘤 经治疗缩小，为防止瘤细胞化疗后的快速增长，继续口服化疗药物，即所谓“后期强化治疗 ”。六，基因治疗。1997年美国报道应用重组腺病毒介导野生型P53局部注射治疗18例晚期N SCLC有效。

    在肺癌化疗用药方法，近年来开发的新药较多，如水溶性喜树碱衍生物依莲洛特肯(irinote can即CPT11)和拓朴特肯(topotecan,即TPT)、双氟阿糖胞苷(Gemcitabine,Gemzar,GEM，健 择)、异长春花硷(Navelbine,NVB,诺维本)和紫杉类(taxotere，紫杉特尔)等。这些新药单 药有效率为30%左右，若与铂类抗肿瘤药物联合应用有效率可达50～60%。

    小细胞肺癌(SCLC)可分为局限期和广泛期，现有人建议其分期应与NSCLC相同。一般认为对S CLC适合化疗不主张手术，但若按NSCLC分期属T₁N₀M₀其病灶为单个者可考虑手术切除 ，术后再予化疗或生物调节剂治疗。亦有人主张单用生物调节剂不采用全身化疗。故SCLC除 I期外，均主张予以化疗。常用的化疗标准方案是铂类、鬼臼乙叉甙(Vp16)与CAV方案交替使 用，也有人主张大剂量化疗，或化疗与放疗联合应用。

    NSCLC的治疗过去主张在Ⅲ_A期以前先予手术切除，术后再进行化疗或放疗。现在认为术前 予以诱导化疗可减少瘤负荷，杀伤正常组织与癌组织交汇区的癌细胞，特别对全身存在有微 小癌细胞浸润，对提高手术成功率更有利。常用的方案是环磷酰胺(CTX)+铂类+Vp16。据统 计予以诱导化疗的中位生存期为64个月，而未行术前辅助化疗的中位生存期仅为11个月，相 差比较显著。对于晚期NSCLC绝大多数学者认为仍应予化疗，有人报告304例NSCLC晚期联合 化疗+全身支持可提高中位生存期2～3倍。其它方案有铂类+阿霉素(ADM)、铂类+长春花碱类 或紫杉类，其缓解率可达40～60%。

    有资料表明肺癌淋巴转移以SCLC为多见，约占90%。江西肿瘤医院报告160例可切除性肺癌， 淋巴转移率为61.9%，其中鳞癌为54.3%，腺鳞癌为77.8%，腺癌为68%，小细胞肺癌为92 .3%。肺癌淋巴转移与肿瘤大小，病程长短无关。

    吴亚梅教授：通过我院1983年以来2000多例肺癌统计分析，我们认为肺癌化疗与不化疗的生 存率有明显差异，化疗是肺癌治疗必不可少的治疗手段。

    从1986年起我院开展了肺癌的介入治疗，疗效较为满意。介入治疗对周围型肺癌效果差，而 中心型肺癌由于血供丰富疗效较好。介入治疗2周后再行化疗可提高疗效。

    1990年以来已上市的抗肿瘤新药有Taxol、NVB、羟基喜树碱(OPT)和(Gemzar)。由于这 些药物在临床上的应用，使Ⅲ_A、Ⅲ_B期肺癌的中位生存期明显延长。Gemzar是一种抗肿 瘤代谢药，属阿糖孢苷类，对NSCLC可单用也可与铂类联用。据统计单用Gemzar的中位生存 期为4.4月，与铂类联用可延长为6.6月。Gemzar副反应是骨髓抑制和发热。

    口服化疗对一些不能手术或不能静脉给药的肺癌病人是有益的。常用的口服抗肿瘤药有氟铁 龙(Fortulon)和威克(Vp16)两种。有报道口服氟铁龙+放疗治疗腺癌，亦有一定效果。

    预防肺癌脑转移方面我院有一个对比，1994～1995年常规用ACNU预防脑转移，1997～1998年 未用该药，结果未用预防药者脑转移发生率明显升高。故认为肺癌治疗，应予预防脑转移治 疗，特别是肺腺癌和SCLC病例，ACNU的预防作用比CCNU理想。

    吴仁碧主任医师：化疗在SCLC治疗中占重要地位，这与SCLC细胞倍增时间短，生长指数高， 病情进展迅速，易早期血行转移有关。确诊时约80%的病人已有转移，SCLC对化疗、放疗很 敏感。因此，确诊为SCLC的病人均应根据病情予以化疗、放疗。早期SCLC可行手术切除，术 前予以一定的化疗。但对全身明显衰竭，骨髓储备功能低下，多器官功能衰竭和严重贫血者 ，化疗应为禁忌。年龄并非成为限制。NSCLC化疗方案较多，常用的有CAP、MVP、NP、IEP和 TP等方案。1999年吉林省肿瘤医院对后三种方案进行比较，认为效果相近，中位生存期无明 显差异。总疗程为4～6个疗程。

    杨肇亨教授：肺癌的治疗应因人而异，关键在于早期发现、早期诊断和早期治疗，能手术的 应争取手术切除。对NSCLC选用NVB+DDP辅以全身支持治疗，效果较满意，发现转移较少，副 作用主要是脉管炎和白细胞下降。晚期肺癌可用保尔佳或康莱特治疗，对缓解症状有效。对 手术切除的肺癌病人应在术后行放疗或化疗。

    张蔚东教授：当前肺癌的治疗已从单一的治疗模式向综合治疗转变。综合治疗就是根据肺癌 的具体情况，如不同的肿瘤类型、不同位置、不同时间、不同的机体状况及各自的设备条件 等，选择有效的治疗手段、药物和剂量。既照顾到全身，又考虑到局部。这样即减轻了治疗 中可能产生的各种副反应，又能改善和提高病人的生活质量。

    在肺癌的治疗中，不能忽视病人的思想状况，多做病人的思想工作，增强治病信心，争取病 人积极配合治疗。我们感觉到思想比较乐观的病例较思想消沉的病例预后好。

    庞学利副教授：肺癌的放射治疗主要用于不适合手术治疗的患者，如SCLC、Ⅲ-Ⅳ期NSCLC的 根治或姑息治疗，及部分病例的术前和术后放疗。可选用：

    1、立体定向放射治疗(X刀、r刀)：本技术采用旋转聚焦或固定聚焦方式对病灶进行精确的 大剂量放疗，能在短期内控制肿瘤，改善脑转移癌的症状，显著提高生存质量，延长生存时 间，患者平均生存期可从6～8月延长至10～12月以上。该技术疗效高、副作用小、疗程短， 适合于单发或多发(需配合全脑照射等)脑转移癌治疗。

    2、三维适形放射治疗：该技术也是建立在CT/MRI立体定位基础上的精确放疗，它对肿瘤进 行多方向多角度的立体照射，且每个照射野的形态与该野方向上肿瘤的投影吻合，达到在高 剂量区充分包容靶区的前提下最大限度地减少正常组织照射，提高疗效，降低并发症。该技 术适用于肺癌胸部病灶及颅内大而不规则转移灶的治疗。

    3、非常规分割放射治疗：常规分割治疗是每天照射1次，1.8～2.0Gr，每周5天，总剂量6 0～70Gr，总疗程6～7周。临床试验已证实非常规分割放疗其对部分肿瘤的疗效优于常规分 割放疗。有以下两种类型：

    (1)超分割放疗：与常规分割相比，每次剂量降低，分割次数增加，总剂量增加，总疗程基 本不变。

    (2)加速超分割放疗：与常规放疗相比，每次剂量降低，分割次数增加，总疗程时间缩短， 总剂量作相应调整。

    薛亚梅教授：肺癌治疗已走向多学科综合治疗的时代。大致可归纳为：1、第一阶段应尽可 能彻底消除宿主的肿瘤，主要是外科手术切除，降低机体的肿瘤负荷，即所谓减瘤治疗。2 、第二阶段使患者机体状况，免疫平衡得以恢复。3、视患者情况进行强化治疗，如术后四 周放、化疗。4、在行治疗同时需要不断监测患者的免疫功能，给予免疫支持治疗，改善免 疫功能状况。

    SCLC对放疗和化疗均较敏感，近期有效率在80%左右，但局部复发率和远处转移均较高，近 年来术前诱导化疗和术后补充化疗，胸部放疗及预防性颅脑照射，能提高SCLC的治愈率和生 存率。

    NSCLC的多学科综合治疗，对T1、T2无淋巴结转移的患者根治手术5年生存率可达65%～83%， 对Ⅱ、Ⅲ期患者，手术很难完全切除，五年生存率很低。于是术前化疗加放疗，以创造手术 条件，使不能手术者变为可手术者。

    张和生教授：肺癌是一种全身性疾病；甚至术后诊断早期肺癌者，实际上已有亚临床的远处 转移，是导致外科治疗失败和生存期不长的主要原因。术前化疗可控制微小病灶且使肺原发 癌缩小，更有利于手术。多数专家主张Ⅲ_a期肺癌化疗2个周期后手术。术后3～4周化疗为 最佳时期，药物选择要根据病理类型，进行4～6疗程。姑息性化疗是针对晚期肺癌，如癌性 胸水伴呼吸困难患者。采用局部化疗加支持或免疫增强治疗，对衰竭病例应用全身或局部免 疫治疗及支持疗法达到减少胸水产生，减轻呼吸困难，提高生存质量及延长生存期。

    胡建林副教授：肿瘤免疫治疗包括非特异性免疫治疗和特异性免疫治疗。非特异性免疫治疗 主要包括NK细胞、LAK细胞、TIL细胞、干扰素、白细胞介素Ⅱ、转移因子、肿瘤坏死因子、 免疫核糖核酸、胸腺素及不同细菌中提取的抗原等。特异性免疫治疗主要包括肿瘤疫苗、抗 体及肿瘤特异的免疫核糖核酸。迄今对各种免疫治疗的效果报道差异较大，单独应用效果往 往不理想。由于免疫治疗毒副反应小，目前常作为肿瘤综合治疗手段之一。但免疫治疗多数 价格较昂贵，因而也限制了其应用。

    关于全身应用干扰素治疗肺癌，国外近年多中心协作研究报道效果不理想，但国内外均有不 少作者报道干扰素局部应用对恶性胸腹水有较肯定的治疗作用。

    有关白细胞介素、肿瘤坏死因子、免疫核糖核酸、LAK细胞、TIL细胞治疗肺癌，多数作者认 为联合应用、肿瘤局部应用效果较好。肿瘤疫苗对肺癌的治疗作用尚有待进一步研究。

    目前免疫治疗常与化疗、放疗及手术治疗联合应用，作为辅助治疗手段之一。

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