131I治疗甲状腺功能亢进性心脏病58例疗效观察
作者：李建国 陈显煜 罗加 李小放
单位：重庆医科大学第一医院核医学科 400016
关键词：
重庆医学000626
自1942年Hamilton和Lawrence开始采用131I治疗甲 状腺功能亢进症(甲亢)以来，国内外共有上百万例的甲亢患者接受了此种治疗，并获得了较 好的疗效，有关报道很多，但用131I治疗甲亢性心脏病(以下简称“甲心病”)的 报道却较少，现将我科从1973年～1997年间治疗的58例“甲心病”的资料总结报告如下。
1 资料和方法
从1973年～1997年治疗“甲心病”共79例，有完整随访资料的有58例，随访率为73.4%， 58例中，女49例，男8例，女∶男为6.12∶1。年龄38～69岁，平均47岁。131I 治疗前，58例病人均有不同程度的心脏增大和心律紊乱。心律紊乱主要表现为阵发性和持续 性心房颤动，其中阵发性房颤20例，持续性房颤36例，心房扑动2例。58例中，有2例心衰， 心功为Ⅳ级，所有病人都有不同程度(Ⅰ°～Ⅲ°或更大)的甲状腺肿大。
131I治疗方法：全部病人均经3名以上的医师根据病史仔细地进行体格检查，并 结合检验结果进行综合分析，然后根据“三大参数”计算出每一病人应服用的131 I剂量。所谓“三大参数”即①甲状腺的重量；由手法估计结合经验公式而求出②甲状腺 吸碘率；采用24小时的吸碘率③每克甲状腺组织所投予的131I剂量；参考Teff( 有效半衰期)，TT3、TT4、FT3、FT4的情况，在60～120uCi/克甲状腺组织的范围中 决定。这三大参数决定后，采用公式：
即得到病人该疗程应服用的131I剂量。
2 结果
58例中除1例在131I治疗后的3天因感染诱发甲亢危象死亡外其余57例疗效如下：
2.1 近期疗效(131I治疗后的一年内)见表1。
表1 131I治疗甲心病的近期疗效 疗效
例数
%
痊愈
3
5.1
完全缓解
36
62
不全缓解
14
24.1
未缓解
4
6.9
死亡
1
1.7
甲状腺正常
15
25.9
甲状腺缩小
43
74.1
2.2 远期疗效(131I治疗后一年以上)
除死亡1例及近期已愈的3例外，对其余的54例采用分段排除已痊愈后的病例继续随访未痊愈 者，不全缓解者和完全缓解者，进行了1～24年的随访分析，其结果见表2。表2 131I治疗“甲心”病的远期疗效 随访时间分段
随访例数
痊愈
完全缓解
不全缓解
死亡
2～4年
54
17
21
16
5～9年
37
11
16
7
3
10～19年
23
7
6
8
2
20～24年
14
2
5
7
从表1及表2看出，经131I治疗后的58例“甲心”病人除近期(一年内)痊愈3例及 死亡1例外，余下的54例在以后23年的随访时间内，又有37例陆续痊愈，其中在前9年内痊愈 的例数最高达28例(48.2%)，因此，在本组58例“甲心病”中，痊愈一共40例(68.9%)，死 亡6例(10.3%)，完全缓解5例(8.6%)，不全缓解7例(12%)。
2.3 心律紊乱的转归
本组阵发性房颤20例，有3例在治疗后一年内消失，其余有15例在2～4年的随访中消失。余 下的2例在4年后的随访中，随着加用抗心律紊乱的药物而消失。另外36例持续性房颤，1例 在治疗后的1年内的时间里死亡，有5例在2～19年的时间内因年龄较大、感染、劳累等因素 ，心律紊乱难以纠正，进一步发展为心衰而死亡。其余30例有6例未经任何其他治疗，房颤 自动消失，24例经ATD加抗心律失常的药物治疗，又有12例陆续恢复正常的节律，但仍还有7 例呈持续性的房颤，5例呈阵发性房颤。
2.4 甲状腺功能减退(甲低)
2.4.1 近期甲低
10例在治疗后的3～6个月内出现甲状腺功能减退症状(以下简称甲低)或仅有TSH增高而无临 床症状的亚临床甲低(10/58，占17%)，采用甲状腺素或左旋甲状腺素(L～T4)治疗，有8例 在此后的3～5个月内的时间里恢复了正常甲状腺功能，1例持续表现为亚临床甲低，1例迁延 至最后成为永久性甲低(远期甲低)。
2.4.2 58例中，有43例已达到8年以上的随访时间，43例中有16例出现甲 低(37%)，采用甲状腺素(TH)或L～T4治疗半年，停药一月复查TSH，仍高于正常，成为永 久性甲低而采用TH终生替代治疗。但在所有发生甲低的病例中，房颤均已消失。
3 讨论
“甲心病”采用抗心律失常的药物来进行治疗，通常是无效的。此病治疗的关键在于控制甲 亢。甲亢的控制方法可采用抗甲状腺药物(ATD)，手术切除甲状腺及采用131I治 疗这三种方法的任何一种。但这三种方法中，采用手术切除甲状腺近年来已不太主张，因为 有可能导致腺体出血，喉返神经受损或甲状旁腺损害引起手足抽搐等危险，合并房颤等心律 失常的“甲心病”病人更不宜采用手术治疗，这类病人通常采用的是ATD治疗，但ATD治疗的 时间较长且减药的时间及减药量不好掌握，减药的时间过快或减药量过大，均易导致复发， 反之又可能发生药物性甲低。即使是甲亢的临床症状已控制，但房颤却往往难以控制。而采 用131I治疗却无上述两种方法的缺点。此种方法安全、简便、剂量易于掌握，见 效快，疗效好，房颤易被控制，已逐渐成为“甲心病”治疗的首选药物[1]，且对 于“甲心病”或甲亢合并其他心脏病的病人，认为采用131I治疗是最好的方法 [2]，美国有69%受调查的医生把131I治疗的方法作为甲亢的首选方法 [1]。131I对甲亢的治愈率为68～78%，但对“甲心病”的治愈率及远期的效 应的报道较少。本组病人在用131I治疗前，甲心病的症状、体征和EKG的改变都 比较明显和严重，经过131I治疗后，在1～24年的随访中统计，痊愈率为79%(46/ 58)，加上完全缓解的5例，远期总有效率达88%，较马寄晓等报告的稍高[3]。到目 前为止，尚未发现1例复发，疗效是令人满意的。对于甲亢合并持续性心房纤颤，采用ATD治 疗，虽然能控制甲亢的症状，但却很难消除持续性心房纤颤，改用131I治疗，却 总能收到较好的疗效，这表明了“甲心病”时采用131I应是最为适宜的，是 131I治疗的绝对适应征，也说明甲亢所导致的心脏异常是可以逆转的。
远期(一般认为在131I治疗的8年后)所产生的甲低为永久性甲低。本组此类甲低 发生率为25.5%，与国内报道相近，而国外报道可达50%[3]，二者比较有较大的差 别，这种差别在于国外(主要是美国)对于甲心病的治疗观念，他们认为，与其让病人长期忍 受“甲心病”带来的痛苦倒不如一次给予大剂量的131I(约在600μCi/克甲状腺 组织)[4，5]，从而提高甲心病失常的心律恢复正常节律的比例。而我们慎重地采 用公式法，投予的剂量既能有效地治愈甲心病，恢复心脏的正常节律，又不致使甲低的发生 率过高，在“甲心病”的131I治疗中，就是因为担心甲低发生率过高，因此，目 前在国内的很多医务工作者包括内分泌及核医学专业的医师们，对131I治疗“甲 心病”存在着不同程度的疑虑，而我们认为大可不必，任何药物在治疗疾病的同时，除了有 其治疗作用外，也有副作用，副作用可以通过另外的药物来进行消除。131I治疗 甲心病所产生的“一过性”或“亚临床”甲低，亦可通过服用小量的外源性甲状腺素或通过 甲状腺细胞的自身修复而得以纠正；即使成为“永久性”甲低，采用甲状腺素制剂终身替代 服用亦比忍受“甲心病”带来的心衰而更能为病人所接受。因此从对“甲心病”和甲低的处 理来看，甲低的处理较“甲心病”简便而容易，而前者需在服用ATD期间定期检测血液中甲 状腺素的浓度及外周血浆再进行ATD投药剂量的调整，而后者只需要根据血液中T3、T4 及TSH的浓度投予外源性的甲状腺素至血液中的T3、T4、TSH浓度达到正常范围时的剂量 进行维持即可。而且，绝大部分患者在经过一段时间的替代治疗后，都可自行根据自己的主 观感觉将TH在40mg～120mg的范围内进行增减，达到控制甲低症状的反复出现。因此，对于 甲亢、“甲心病”，选用131I治疗是解决主要矛盾的治疗方法，而不必过份地强 调131I治疗后所导致的甲低问题。
“甲心病”131I治疗是否一定需要先行ATD治疗到“甲功”正常后再用1 31I治疗及治疗前是否停用ATD，而停用ATD后会不会导致“甲心”病人症状反跳加重，这 些问题一直有争论，有作者主张对甲心病的病人先采用ATD治疗，待病人“甲功”正常后再 用131I治疗[2，6]。从我们对“甲心病”病人采用131I治疗 的情况来看，如果先采用ATD治疗，而且131I治疗前不停用ATD，无疑对 131I治疗是有一定影响的，会使一部份病人的摄131I率下降；从而影响准确地 计算131I的投用剂量，而且还会阻止131I进入甲状腺的速度和量。本 组病人有13/18(22.4%)在131I治疗前停用ATD治疗半月或更长的时间，用 131I治疗后获得较为满意的治疗效果。但对部份甲亢症状严重、心率较快、持续性房颤 的病人，采用中等剂量的ATD(PTU50mg tid或MMⅠ5mg tid)同时给予心得安或康可，少数病 人给予狄高辛0.125mg Bid，暂时减轻一下“甲心病”的症状，在计算131I的投 药量时，再适当地加大一些131I的剂量，也可取得较好的治疗效果。因此，我们 主张在131I治疗前最好停用或减少ATD的用量，能获得满意的治疗效果。至于是 否一定要等“甲功”完全正常时才使用131I治疗，我们认为不必一定要在“甲功 ”完全控制在正常范围后再使用131I治疗，只要是已确诊为“甲心病”者，不管 采用ATD治疗与否，都是131I治疗的适应征。
一部份病人在患有“甲心病”的同时，合并有其他病症，如高血压、糖尿病、肝炎等，在用 131I治疗“甲心病”的同时，也要对这些疾病进行治疗，缓解这些疾病的症状有 利于“甲心病”的131I治疗。反之，当用131I治疗“甲心病”后，也 能减轻诸如糖尿病、高血压、肝炎等疾病的病情。特别要注意的是，在131I治疗 前有无感染的征象，一旦出现有任何感染的征象，则不应急于给予131I治疗，而 应先行抗感染治疗，待感染控制后，再行131I治疗。本组有1例59岁的老年“甲 心病”的病人，治疗前按常规停用ATD半月，服131I前一周内，有上呼吸道感染 的症状，但由于忽略了这一点，仍然投用了131I治疗，在服131I24小 时后即出现了发热、气急、汗多、烦躁不安等症状，考虑为“甲亢危象”，虽经积极地抗甲 亢危象处理，但病人仍于服用131I后的72小时死亡。总结这1例病人情况：由于 感冒导致呼吸道感染在服用131I后引发了甲亢危象，因感染可使血中甲状腺结合 蛋白浓度减少，与其结合的甲状腺激素解离，血中游离的甲状腺激素骤然增多，同时因甲状 腺细胞遭受131I破坏后大量的甲状腺激素释放入血，作用于各器官组织，而引了 甲亢危象。因此，对于较衰弱的“甲心病”人，在131I治疗前一定要注意有无感 染征兆，即使是一般的感冒，也应暂缓投予131I，同时，这一类病人，则不应常 规地停用ATD，会使甲亢危象不至于来得如此凶险。
总之，131I治疗“甲心病”，是一种非常简便、经济、安全、治愈率高、基本无 复发率的有效治疗方法，即使出现远期甲低，亦可用甲状腺素进行调整、替代，对甲心病或 甲亢合并其他原因的心脏病人，均可优先考虑使用131I治疗。