射频消融术后延迟发生完全性房室阻滞近期预后的观察
作者：杨成明 刘光耀 王红勇 曾春雨 石伟彬 李珊 储伟
单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所心内科 400042
关键词：
重庆医学000625
完全性房室阻滞是射频消融治疗房室结折返性心动过速(atrio ventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)的严重并发症，发生率为0%～3%，多发 生于消融过程之中[1]。本组报道3例AVNRT患者在慢径消融术后出现的晚期完全性 房室阻滞。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1996年8月～1998年12月本院对60例AVNRT患者进行房室结慢径的射频消融治疗，其中3例于 术后第2～3天发生完全性房室阻滞。3例患者(男1，女2)的平均年龄35±10岁，阵发性心动 过速病史15±5年，术前各项检查未发现器质性心脏病变，既往无房室阻滞病史和射频消融 治疗史。
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1.2 消融方法：局麻下经静脉放置心内电极导管，行电生理检查和诱发证 实为AVNRT。采用下位法消融房室结慢径，4mm消融电极导管于冠状窦口边缘与三尖瓣环间的 P区，标测到小心房波和大心室波(A：V≤0.5)的心内电图，且心房波较宽和无希氏束电位 ，以20～30W功率试消融和巩固消融；如不成功，则依次在M1、M2或A1区分别消融治疗。消 融过程中如出现消融电极移动、快速性交界性心律或房室阻滞，立即停止消融。成功消融终 点：心房刺激和静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发AVNRT。
1.3 术后观察和治疗：常规心电监测1天。第2、3天和出院前作12导联心 电图，出现心悸症状和心率缓慢时，复查心电图。如证实为房室阻滞者，持续心电监测、糖 皮质激素、氨茶碱和山莨菪碱等治疗1～2周。并作好临时起搏准备。
1.4 随访：门诊定期随访，了解有无心动过速发作。心电图和动态心电图 检查，明确房室阻滞的程度和变化。
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2 结果
2.1 消融结果：3例患者平均消融放电5.5±2.6次，消融电能10～30W。 3例患者在消融术中出现快速性交界心律(>120bpm)。停止消融后，3例患者恢复正常房室传 导。重复心房刺激，无房室结双径现象，且不能诱发AVNRT。消融前后的房室结前传文氏点 分别为395±60和465±90ms(P<0.05)。
2.2 房室阻滞的发生时间和治疗：消融术后第2(2例)和第3(1例)天出现完 全房室阻滞。最初的房室阻滞类型为二度或高度，随之发展为完全性房室阻滞，逸搏心律呈 窄QRS波形。每天予地塞米松20～30mg、氨茶碱0.25g或山莨菪碱20mg治疗1～2周，1例完全 恢复为窦性心律，2例变为持续性一度房室阻滞，心率60～70bpm，患者无明显不适症状。
2.3 随访结果：平均随访1年6个月无心动过速发作。随访中心电图和动态 心电图检查结果，1例为窦性心律，另2例表现为一度房室传导阻滞。
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3 讨论
射频消融改良房室结术后的晚期完全性房室阻滞属射频电能对心肌组织的延迟作用(delayed effect)，多发生于选择性消融房室结快径或慢径术后数小时至1个月内[2，3]， 其临床意义与射频消融对房室旁路的术后延迟阻断作用截然相反，是一种严重并发症。虽然 应用射频消融治疗房室结双径路伴室上性心动过速时，放电过程中出现交界性心律是房室结 改良有可能成功的预测指标[4]，但值得注意的问题是交界性心律的出现也揭示可 能出现房室传导阻滞。Jentzer等[5]的结果表明，交界性心动过速频率越快(363± 44ms)，越易发生房室阻滞。马长生等[6]的资料中有1例一过性房室分离是在快速 交界性心律(250ms)后发生。本组3例晚期完全性房室阻滞均发生在慢径消融术后，占本组消 融总例数的5%，3例患者在消融中均有快速交界性心律出现，与上述二位作者的结果一致， 因此放电时出现快速交界性心律者均要立即停止放电。对有此先兆表现的患者，应警惕术后 完全性房室阻滞的发生，需严密监测心电变化。
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有关射频电能的延迟作用机制尚不十分清楚。动物试验结果表明，射频消融所产生凝固性坏 死灶的外周存在着出血和炎症细胞浸润的损伤区，该损伤区在消融术后可完全恢复，或发生 细胞死亡和纤维化，从而导致射频消融坏死灶的扩展[7]。据此推测，由于房室结 位于消融坏死灶的外周损伤区内，消融过程中局部组织温度仅能引起一过性房室阻滞的电生 理效应，并无细胞的真正急性坏死；术后随着炎症反应和心肌组织的纤维化，则造成晚期完 全性房室阻滞。本组3例患者在术后第2～3天出现完全性房室阻滞，经静脉应用大剂量地塞 米松治疗后1例完全恢复正常、2例变为一度房室阻滞，也间接证实了这一推测。我们认为对 射频消融术中出现快速性交界心律者，术后应适当延长心电监测时间，一旦发现房室阻滞， 可考虑应用大剂量激素治疗，以免发生永久性房室传导障碍。
参考文献
1，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组.射频导管 消融治疗快速心律失常指南.中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10：114
, 百拇医药
2，Fenelon G,Brugada P.Delayed effects of radiofrequency energy:m echanisms and clinical implication.PACE,1996,19:484
3，Fenelon G,d' Avila A,Malacky T,et al.Prognostic significantce of transient complete atrioventricular block during radiofrequency ablation of a trioventricular node reentrant tachycardia.Am J Cardiol,1995,75:698
4，Kelly PA,Mann DE,Adler SW,et al.Predictors of successful radio frequency ablation of extranodal slow pathways.PACE,1994,17:1143
, http://www.100md.com
5，Jentzer JH,Goyal R,Williamson BD,et al.Analysis of junctional ectopy during radiofrequency ablation of the slow pathway in patients with atrio ventricular nodal reentrant tcahycardia.Circulation,1994,90:2820
6，马长生，董建增，杨新春，等.放电过程中房室改良已成功的征象.中 华心血管病杂志，1995，23：246
7，Jackman W,Kuck K,Naccarelli G,et al.Radiofrequency current dir ected across the mitral annulus with a bipolar epicardial-endocardial catheter e lectrode configuration in dogs.Circulation,19988,98:1288
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单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所心内科 400042
关键词：
重庆医学000625
完全性房室阻滞是射频消融治疗房室结折返性心动过速(atrio ventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)的严重并发症，发生率为0%～3%，多发 生于消融过程之中[1]。本组报道3例AVNRT患者在慢径消融术后出现的晚期完全性 房室阻滞。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1996年8月～1998年12月本院对60例AVNRT患者进行房室结慢径的射频消融治疗，其中3例于 术后第2～3天发生完全性房室阻滞。3例患者(男1，女2)的平均年龄35±10岁，阵发性心动 过速病史15±5年，术前各项检查未发现器质性心脏病变，既往无房室阻滞病史和射频消融 治疗史。
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1.2 消融方法：局麻下经静脉放置心内电极导管，行电生理检查和诱发证 实为AVNRT。采用下位法消融房室结慢径，4mm消融电极导管于冠状窦口边缘与三尖瓣环间的 P区，标测到小心房波和大心室波(A：V≤0.5)的心内电图，且心房波较宽和无希氏束电位 ，以20～30W功率试消融和巩固消融；如不成功，则依次在M1、M2或A1区分别消融治疗。消 融过程中如出现消融电极移动、快速性交界性心律或房室阻滞，立即停止消融。成功消融终 点：心房刺激和静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发AVNRT。
1.3 术后观察和治疗：常规心电监测1天。第2、3天和出院前作12导联心 电图，出现心悸症状和心率缓慢时，复查心电图。如证实为房室阻滞者，持续心电监测、糖 皮质激素、氨茶碱和山莨菪碱等治疗1～2周。并作好临时起搏准备。
1.4 随访：门诊定期随访，了解有无心动过速发作。心电图和动态心电图 检查，明确房室阻滞的程度和变化。
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2 结果
2.1 消融结果：3例患者平均消融放电5.5±2.6次，消融电能10～30W。 3例患者在消融术中出现快速性交界心律(>120bpm)。停止消融后，3例患者恢复正常房室传 导。重复心房刺激，无房室结双径现象，且不能诱发AVNRT。消融前后的房室结前传文氏点 分别为395±60和465±90ms(P<0.05)。
2.2 房室阻滞的发生时间和治疗：消融术后第2(2例)和第3(1例)天出现完 全房室阻滞。最初的房室阻滞类型为二度或高度，随之发展为完全性房室阻滞，逸搏心律呈 窄QRS波形。每天予地塞米松20～30mg、氨茶碱0.25g或山莨菪碱20mg治疗1～2周，1例完全 恢复为窦性心律，2例变为持续性一度房室阻滞，心率60～70bpm，患者无明显不适症状。
2.3 随访结果：平均随访1年6个月无心动过速发作。随访中心电图和动态 心电图检查结果，1例为窦性心律，另2例表现为一度房室传导阻滞。
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3 讨论
射频消融改良房室结术后的晚期完全性房室阻滞属射频电能对心肌组织的延迟作用(delayed effect)，多发生于选择性消融房室结快径或慢径术后数小时至1个月内[2，3]， 其临床意义与射频消融对房室旁路的术后延迟阻断作用截然相反，是一种严重并发症。虽然 应用射频消融治疗房室结双径路伴室上性心动过速时，放电过程中出现交界性心律是房室结 改良有可能成功的预测指标[4]，但值得注意的问题是交界性心律的出现也揭示可 能出现房室传导阻滞。Jentzer等[5]的结果表明，交界性心动过速频率越快(363± 44ms)，越易发生房室阻滞。马长生等[6]的资料中有1例一过性房室分离是在快速 交界性心律(250ms)后发生。本组3例晚期完全性房室阻滞均发生在慢径消融术后，占本组消 融总例数的5%，3例患者在消融中均有快速交界性心律出现，与上述二位作者的结果一致， 因此放电时出现快速交界性心律者均要立即停止放电。对有此先兆表现的患者，应警惕术后 完全性房室阻滞的发生，需严密监测心电变化。
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有关射频电能的延迟作用机制尚不十分清楚。动物试验结果表明，射频消融所产生凝固性坏 死灶的外周存在着出血和炎症细胞浸润的损伤区，该损伤区在消融术后可完全恢复，或发生 细胞死亡和纤维化，从而导致射频消融坏死灶的扩展[7]。据此推测，由于房室结 位于消融坏死灶的外周损伤区内，消融过程中局部组织温度仅能引起一过性房室阻滞的电生 理效应，并无细胞的真正急性坏死；术后随着炎症反应和心肌组织的纤维化，则造成晚期完 全性房室阻滞。本组3例患者在术后第2～3天出现完全性房室阻滞，经静脉应用大剂量地塞 米松治疗后1例完全恢复正常、2例变为一度房室阻滞，也间接证实了这一推测。我们认为对 射频消融术中出现快速性交界心律者，术后应适当延长心电监测时间，一旦发现房室阻滞， 可考虑应用大剂量激素治疗，以免发生永久性房室传导障碍。
参考文献
1，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组.射频导管 消融治疗快速心律失常指南.中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10：114
, 百拇医药
2，Fenelon G,Brugada P.Delayed effects of radiofrequency energy:m echanisms and clinical implication.PACE,1996,19:484
3，Fenelon G,d' Avila A,Malacky T,et al.Prognostic significantce of transient complete atrioventricular block during radiofrequency ablation of a trioventricular node reentrant tachycardia.Am J Cardiol,1995,75:698
4，Kelly PA,Mann DE,Adler SW,et al.Predictors of successful radio frequency ablation of extranodal slow pathways.PACE,1994,17:1143
, http://www.100md.com
5，Jentzer JH,Goyal R,Williamson BD,et al.Analysis of junctional ectopy during radiofrequency ablation of the slow pathway in patients with atrio ventricular nodal reentrant tcahycardia.Circulation,1994,90:2820
6，马长生，董建增，杨新春，等.放电过程中房室改良已成功的征象.中 华心血管病杂志，1995，23：246
7，Jackman W,Kuck K,Naccarelli G,et al.Radiofrequency current dir ected across the mitral annulus with a bipolar epicardial-endocardial catheter e lectrode configuration in dogs.Circulation,19988,98:1288
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