糖尿病并发肝脓肿7例临床分析
作者：杨孟华 梁后杰 周子成
单位：第三军医大学西南医院消化内科 400038
关键词：
重庆医学000624
糖尿病患者易并发多种感染，如皮肤感染、肺结核、泌尿系统 感染等，而并发肝脓肿相对少见，临床上易漏诊。我院1991年1月至1998年4月诊治的糖尿病 病人中，并发肝脓肿7例，现对其临床特征进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组糖尿病诊断依据1985年WHO糖尿病诊断标准，均为非 胰岛素依赖型(NIDDM，Ⅱ型)。其中细菌性肝脓肿6例，阿米巴肝脓肿合并细菌感染1例，男4 例，女3例，平均年龄(58±8.6)岁，大于50岁例占86%。糖尿病疗程平均(2.9±0.6)年。 合并肝内胆管结石2例，胆囊结石1例，肺部感染1例，皮肤感染1例。
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1.2 临床表现：7例均有不同程度的畏寒、发热、乏力，有肝区疼痛2例， 食欲不振2例，腹泻2例，意识不清1例，其它如胸闷、腹胀、咳嗽等症状。有肝区叩痛2例， 黄疸1例，双下肢水肿2例，胸腹水2例。
1.3 实验室检查：有6例血白细胞总数增高，最高达23.8×109/L ，中性粒细胞比例均大于87%。血糖浓度14～22mmol/L，平均为(18.31±2.77)mmol/L。肝 功能检查示ALT增高4例，AST增高5例，ALP增高3例，γ-GGT增高4例，A/G倒置6例，间接胆 红素增高1例。7例血培养均阴性，2例腹水培养阴性，3例肝穿刺抽取液培养阴性。
1.4 影像学检查：B超检查7例均见占位性病变，大小由2.3cm×2.2cm至8 .4cm×7.9cm。CT检查6例均见占位性病变，大小由1.9cm×1.8cm至8.7cm×8.5cm。6例为 单发性，其中位于右肝后叶5例，右肝顶部1例，1例为多发性，弥漫分布于左肝外叶及右肝 后叶1例。
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1.5 治疗方法：应用头孢三嗪+替硝唑3例，头孢呋肟钠+替硝唑1例，氧哌 嗪青霉素+甲硝唑1例，头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑1例，1例先应用伊米配能/西司他丁，3天后 改为环丙沙星+甲硝唑。疗程10～21天，平均(13±3.2)天。在B超引导下肝穿刺抽脓3例， 其中1例抽脓2次。
1.6 转归：7例经治疗后体温正常，血象正常或接近正常。复查B超脓腔闭 合1例，缩小4例，因种种原因未复查B超1例，自动退院1例。
2 讨论
糖尿病是一种常见的代谢内分泌病，由于胰岛素分泌相对或绝对不足和胰升糖素活性增高所 引起的代谢紊乱而致的综合症群。糖尿病引起机体继发性免疫功能低下，可发生多种感染， 而感染的存在在增加了对血糖控制的困难，两者互为影响，可导致糖尿病急剧恶化。糖尿病 的易感染性与下列因素有关：(1)皮肤和粘膜屏障受损。局部血流量减小、神经反应迟钝、 皮肤小裂口等使细菌更易入侵；(2)体液免疫障碍。糖尿病人由于蛋白质分解代谢加速、合 成代谢降低，使免疫球蛋白、补体等生成能力降低，削弱血液杀菌力；(3)细胞免疫障碍。 动物和临床实验表明：糖尿病人外围血中T淋巴细胞数较正常人明显减小。王浩然[1] 报道，糖尿病人白细胞介素2(IL-2)水平较正常明显降低，且IL-2降低和空腹血糖水平呈 明显负相关。糖尿病人白细胞吞噬功能下降，可能与长期血糖水平增高有关[2]。 本组资料显示7例血糖浓度均大于14mmol/L，控制差，虽然平均病程为(2.9±0.6)年，但 由于Ⅱ型糖尿病患者多因出现了并发症而就诊，其实际病程可能更长。
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糖尿病并发肝脓肿在临床上易漏诊，不仅由于脓肿发生早期症状及体征不典型，而且因糖尿 病这一基础疾病的存在，使其临床征象变化多端，临床医生往往把注意力放在不易控制的高 血糖上，或仅仅满足于并存的其他感染，比如胆囊炎、肺炎及皮肤疖肿等，从而遗漏肝脓肿 这一严重并发症。本组7例有6例发生在右肝后叶，这一位置的特殊性使得在影像学检查之前 更不易发现。为避免漏诊，对长期血糖控制不良的老年糖尿病患者，近期出现畏寒发热，食 欲不振，并存有胆囊炎或胆管结石，尤其是发现有肝大、肝区叩痛或肝功能明显损害时，应 高度怀疑有肝脓肿的存在，可行B超以证实。B超可准确描绘肝脓肿的部位、大小、数目等特 征，若肝脓肿直径大于2cm，阳性率可达90%以上[3]。尚要注意的是，在脓肿形成 早期，脓肿过小，特殊部位的脓肿，B超亦有遗漏，应进行临床观察，必要时联合应用CT检 查，以发现较小的脓肿及位置较深，膈面脓肿。
糖尿病并发肝脓肿的治疗，与一般肝脓肿不同的是，除合理应用抗生素外，积极使用胰岛素 控制血糖也很重要，因为高血糖使白细胞的趋化和吞噬作用减退，影响抗生素的疗效，且长 期高血糖可并发除感染以外其它严重并发症而危及生命。针对肝脓肿的治疗，一方面及早应 用有效抗生素.在不能判明脓肿类型和是否合并厌氧菌感染情况下，事实上也不易获得病原 学依据，也不必等待药敏结果，本组7例各种培养无一例阳性。抗生素的选用可以一种三代 头孢菌素联用甲硝唑或替硝唑，疗程需足够，一般应在10天以上，若为阿米巴肝脓肿，甲硝 唑应在20天以上，以防复发。若经济条件许可，可短期应用伊米配能/西司他丁，既有效杀 灭致病菌包括厌氧菌，又可避免诱发霉菌感染。另外肝穿刺抽脓可明显缩短病程和改善预后 ，必要时可反复多次。本组7例经内科治疗脓肿基本痊愈，无一例死亡，提示与良好的血糖 控制、有效抗生素应用、肝穿刺抽脓及支持治疗有关。
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对于直径大于3cm肝脓肿虽已治愈，但待肉芽组织长入逐步闭合腔隙，时间需半年以上 [4]。故经过治疗，临床症状消失，B超仍发现有液化区但进行性缩小，不应视为治疗无 效。本组有4例治疗后脓腔逐步缩小但尚未闭合，临床症状、体征消失，血象正常，可认为 已治愈，再长期使用抗生素会损害肝肾功能及其它毒副作用，给病人带来了不必要的痛苦和 经济负担。
参考文献
1，王浩然.老年糖尿病患者白细胞介素2水平测定.中华老年医学杂志，1 994，13(1)：24
2，余叶蓉，梁尽忠.糖尿病患者白细胞吞噬功能.中华内分泌代谢杂志， 1994，10(3)：143
3，郑芝田主编.胃肠病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1992，907～ 909
4，朱世亮，周永昌，徐智章主编.腹部疾病超声诊断.上海：上海医科大 学出版社，1992：96～97
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单位：第三军医大学西南医院消化内科 400038
关键词：
重庆医学000624
糖尿病患者易并发多种感染，如皮肤感染、肺结核、泌尿系统 感染等，而并发肝脓肿相对少见，临床上易漏诊。我院1991年1月至1998年4月诊治的糖尿病 病人中，并发肝脓肿7例，现对其临床特征进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组糖尿病诊断依据1985年WHO糖尿病诊断标准，均为非 胰岛素依赖型(NIDDM，Ⅱ型)。其中细菌性肝脓肿6例，阿米巴肝脓肿合并细菌感染1例，男4 例，女3例，平均年龄(58±8.6)岁，大于50岁例占86%。糖尿病疗程平均(2.9±0.6)年。 合并肝内胆管结石2例，胆囊结石1例，肺部感染1例，皮肤感染1例。
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1.2 临床表现：7例均有不同程度的畏寒、发热、乏力，有肝区疼痛2例， 食欲不振2例，腹泻2例，意识不清1例，其它如胸闷、腹胀、咳嗽等症状。有肝区叩痛2例， 黄疸1例，双下肢水肿2例，胸腹水2例。
1.3 实验室检查：有6例血白细胞总数增高，最高达23.8×109/L ，中性粒细胞比例均大于87%。血糖浓度14～22mmol/L，平均为(18.31±2.77)mmol/L。肝 功能检查示ALT增高4例，AST增高5例，ALP增高3例，γ-GGT增高4例，A/G倒置6例，间接胆 红素增高1例。7例血培养均阴性，2例腹水培养阴性，3例肝穿刺抽取液培养阴性。
1.4 影像学检查：B超检查7例均见占位性病变，大小由2.3cm×2.2cm至8 .4cm×7.9cm。CT检查6例均见占位性病变，大小由1.9cm×1.8cm至8.7cm×8.5cm。6例为 单发性，其中位于右肝后叶5例，右肝顶部1例，1例为多发性，弥漫分布于左肝外叶及右肝 后叶1例。
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1.5 治疗方法：应用头孢三嗪+替硝唑3例，头孢呋肟钠+替硝唑1例，氧哌 嗪青霉素+甲硝唑1例，头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑1例，1例先应用伊米配能/西司他丁，3天后 改为环丙沙星+甲硝唑。疗程10～21天，平均(13±3.2)天。在B超引导下肝穿刺抽脓3例， 其中1例抽脓2次。
1.6 转归：7例经治疗后体温正常，血象正常或接近正常。复查B超脓腔闭 合1例，缩小4例，因种种原因未复查B超1例，自动退院1例。
2 讨论
糖尿病是一种常见的代谢内分泌病，由于胰岛素分泌相对或绝对不足和胰升糖素活性增高所 引起的代谢紊乱而致的综合症群。糖尿病引起机体继发性免疫功能低下，可发生多种感染， 而感染的存在在增加了对血糖控制的困难，两者互为影响，可导致糖尿病急剧恶化。糖尿病 的易感染性与下列因素有关：(1)皮肤和粘膜屏障受损。局部血流量减小、神经反应迟钝、 皮肤小裂口等使细菌更易入侵；(2)体液免疫障碍。糖尿病人由于蛋白质分解代谢加速、合 成代谢降低，使免疫球蛋白、补体等生成能力降低，削弱血液杀菌力；(3)细胞免疫障碍。 动物和临床实验表明：糖尿病人外围血中T淋巴细胞数较正常人明显减小。王浩然[1] 报道，糖尿病人白细胞介素2(IL-2)水平较正常明显降低，且IL-2降低和空腹血糖水平呈 明显负相关。糖尿病人白细胞吞噬功能下降，可能与长期血糖水平增高有关[2]。 本组资料显示7例血糖浓度均大于14mmol/L，控制差，虽然平均病程为(2.9±0.6)年，但 由于Ⅱ型糖尿病患者多因出现了并发症而就诊，其实际病程可能更长。
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糖尿病并发肝脓肿在临床上易漏诊，不仅由于脓肿发生早期症状及体征不典型，而且因糖尿 病这一基础疾病的存在，使其临床征象变化多端，临床医生往往把注意力放在不易控制的高 血糖上，或仅仅满足于并存的其他感染，比如胆囊炎、肺炎及皮肤疖肿等，从而遗漏肝脓肿 这一严重并发症。本组7例有6例发生在右肝后叶，这一位置的特殊性使得在影像学检查之前 更不易发现。为避免漏诊，对长期血糖控制不良的老年糖尿病患者，近期出现畏寒发热，食 欲不振，并存有胆囊炎或胆管结石，尤其是发现有肝大、肝区叩痛或肝功能明显损害时，应 高度怀疑有肝脓肿的存在，可行B超以证实。B超可准确描绘肝脓肿的部位、大小、数目等特 征，若肝脓肿直径大于2cm，阳性率可达90%以上[3]。尚要注意的是，在脓肿形成 早期，脓肿过小，特殊部位的脓肿，B超亦有遗漏，应进行临床观察，必要时联合应用CT检 查，以发现较小的脓肿及位置较深，膈面脓肿。
糖尿病并发肝脓肿的治疗，与一般肝脓肿不同的是，除合理应用抗生素外，积极使用胰岛素 控制血糖也很重要，因为高血糖使白细胞的趋化和吞噬作用减退，影响抗生素的疗效，且长 期高血糖可并发除感染以外其它严重并发症而危及生命。针对肝脓肿的治疗，一方面及早应 用有效抗生素.在不能判明脓肿类型和是否合并厌氧菌感染情况下，事实上也不易获得病原 学依据，也不必等待药敏结果，本组7例各种培养无一例阳性。抗生素的选用可以一种三代 头孢菌素联用甲硝唑或替硝唑，疗程需足够，一般应在10天以上，若为阿米巴肝脓肿，甲硝 唑应在20天以上，以防复发。若经济条件许可，可短期应用伊米配能/西司他丁，既有效杀 灭致病菌包括厌氧菌，又可避免诱发霉菌感染。另外肝穿刺抽脓可明显缩短病程和改善预后 ，必要时可反复多次。本组7例经内科治疗脓肿基本痊愈，无一例死亡，提示与良好的血糖 控制、有效抗生素应用、肝穿刺抽脓及支持治疗有关。
, http://www.100md.com
对于直径大于3cm肝脓肿虽已治愈，但待肉芽组织长入逐步闭合腔隙，时间需半年以上 [4]。故经过治疗，临床症状消失，B超仍发现有液化区但进行性缩小，不应视为治疗无 效。本组有4例治疗后脓腔逐步缩小但尚未闭合，临床症状、体征消失，血象正常，可认为 已治愈，再长期使用抗生素会损害肝肾功能及其它毒副作用，给病人带来了不必要的痛苦和 经济负担。
参考文献
1，王浩然.老年糖尿病患者白细胞介素2水平测定.中华老年医学杂志，1 994，13(1)：24
2，余叶蓉，梁尽忠.糖尿病患者白细胞吞噬功能.中华内分泌代谢杂志， 1994，10(3)：143
3，郑芝田主编.胃肠病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1992，907～ 909
4，朱世亮，周永昌，徐智章主编.腹部疾病超声诊断.上海：上海医科大 学出版社，1992：96～97
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