高龄胃癌79例外科治疗
作者：张建勋 杨培民 黄正东
单位：上海第七人民医院外科 200137
关键词：
重庆医学000621
我院1992年3月至1999年8月共收治经手术及病理证实的胃癌28 1例，其中70岁以上高龄胃癌79例。总结分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：79例中男48例，女31例。年龄70～85岁，平均74.5岁， 其中0岁以上8例(10.1%)。肿瘤发生部位：胃窦部37例(46.8%)，贲门、胃底20例(25.3%) ，胃体11例(13.9%)，弥漫型11例(13.9%)。分期：Ⅰ期2例(2.5%)、Ⅱ期6例(7.6%)、Ⅲ 期50例(63.3%)、Ⅳ期21例(26.6%)。
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1.2 合并症：本组有69例(87.3%)术前合并其他脏器的疾病，其中慢性支 气管炎21例，阻塞性肺气肿3例，高血压病17例，心律失常7例，心肌损害7例，糖尿病12例 ，水电解质紊乱8例，血红蛋白<10g/l 32例，血浆白蛋白<30g/l 14例。
1.3 手术方式：根治性胃大部切除14例(17.7%)，全胃切除1例(1.3%)， 胃大部切除+大网膜切除41例(51.9%)，胃大部切除9例(11.4%)，胃癌扩大根治术2例(2.5 %)，手术切除率84.4%，捷径手术7例(8.9%)，剖腹探查5例(6.3%)。
1.4 并发症：切口感染4例，切口裂开2例，肺部感染9例，胸腔积液4例， 膈下积液5例，腹腔内感染2例，腹水5例，吻合口出血2例，吻合口漏1例，心力衰竭2例，AR DS3例，MOF2例，共有并发症29例(36.7%)，其中12例有2种或2种以上并发症，死亡5例(6. 3%)，死亡原因为ARDS和全身衰竭(其中为2例胃癌扩大根治术者)。
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2 讨论
高龄胃癌的特点：第一，多属Ⅲ、Ⅳ期，术前合并症多；第二，手术后并发症多，手术死亡 率高[1]，所以其围手术期处理和手术方式的选择极其重要。
2.1 由于高龄老年机体各器官的生理功能均有不同程度的退化性变，机体 贮备能力和代偿能力明显减少，因此其合并症多、手术耐受性差，所以术前要对其心肺肝肾 等功能及营养状态作仔细检查，不能满足于一般EKG、胸片等常规检查。对肺功能不佳者， 应作肺功能测定、血气分析等检查；对高血压、心血管病患者需作高频EKG、EKG平板运动试 验、心脏多普勒超声等检查；糖尿病患者予血糖、尿糖、血酮等定时测定。
术前全面评估病人的身体状况，并及时纠正异常情况，术前准备一定要充分，我们的具体方 法是：①慢性支气管炎、肺气肿患者常规术前2～3天给予抗菌素、化痰药处理；②高血压病 人，尽量将血压控制在一理想值，将收缩压>26.7Kpa和/或舒张压>15.3Kpa列为手术禁忌； 对收缩压<25.3Kpa和/或舒张压<14.7Kpa者，只要病人没有症状即视为安全[2]；③ 冠心病、心律失常、心肌损害者常规术前一周GIK治疗，冠心病者另予扩冠药物和钙通道阻 滞剂，缓解心肌供需矛盾，增加心脏储备能力，尤其重视处理室性心律失常；④糖尿病患者 ，控制血糖在10mmol/L以下，同时没有酮症；⑤纠正电解质紊乱、贫血和低蛋白血症，将血 色素维持至90g/l以上、血浆白蛋白30g/l以上，纠正中度以上营养不良。同时正确地估计癌 肿的临床分期、对腹腔脏器的侵犯程度等以决定手术方式。
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2.2 胃癌病人由于消化道受累，营养物质摄入减少、消耗增加，加之肿瘤 负荷及肿瘤本身造成的代谢紊乱，术前往往不同程度地存在营养不良、贫血、低蛋白血症、 免疫功能低下[3]，若无合适的外源性营养物质提供，机体将利用内源性物质来满 足机体和肿瘤对热卡、蛋白质的需要，而手术创伤等应激时，机体代谢紊乱和营养不良进一 步加重，进而造成机体器官功能的损害。而适当的围手术期营养和代谢支持可增强机体免疫 力，维持器官功能，提高组织修复能力，从而降低术后并发症和死亡率。
我们将不能正确进食二周以上，术前2月体重减少10%以上，血色素<10g/l，血浆白蛋白<30g /l，定为营养不良。只要病人血液动力学指标稳定，围手术期常规予营养支持，根据营养不 良的程度及患者进食情况，在术前7～10天始营养支持，术后维持5～7天，具体实施要考虑 高龄老人的特殊性，其热量为成年人的85%左右(1200～1300kcal/d)，适当提高氮的供给 [4](热量∶氮＝130∶1)。
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营养支持途径，应首选EN，因为其有方便、价廉，并可防止肠粘膜萎缩和肠道菌群失调之优 点，如EN能量不够，可加用PN，如有消化道梗阻不能进食者予TPN。
2.3 手术方式的选择：对局限性癌未侵出浆膜面的浸润型癌或癌肿范围不 超过胃的分区，无第3站淋巴结转移者，尽可能行根治术，对病变范围较大、超过胃分区的 胃体癌作全胃切除，胃底贲门癌实行近端胃大部切除术，而对IV期、有腹膜转移、肝转移、 远处淋巴结转移者，尽可能切除原发病变(胃大部切除)，减轻机体的免疫负荷，改变机体与 肿瘤的比势，为以后的综合治疗创造条件，改善病人生存质量，对有幽门梗阻而病变又不能 切除者，可行胃肠吻合。我们认为，外科手术是治疗胃癌最有效和肯定的方法，和其他癌肿 一样手术应遵循根治性、安全性和有效性三项顺序的原则，落实治疗方法要个体化[5 ]，一方面估计病人能耐受大手术时，尽可能作根治性手术，相当多病人入院时情况较差 ，但经过充分的术前准备和营养支持仍有可能行根治性手术；另一方面，不要过份强调根治 术或扩根术，对手术耐受差、合并症多、病期晚的病人，充分考虑负荷和耐力，强调手术方 式的个体化。高龄患者由于新陈代谢较低，肿瘤进展往往较缓慢，当切除肿瘤减少负荷后再 配合综合治疗常能有较好的预后，而若手术范围过大，患者常会出现术后某种重要脏器功能 障碍，导致不良后果。因此适当缩小手术范围，即使行姑息手术仍有相对较好的疗效。Vccc heddu等[6]认为，对高龄胃癌患者在无根治性手术条件情况下，行姑息性胃大部切 除，能防止肿瘤并发症，延长生存期，且能够得到满意的生存质量。
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结论：高龄胃癌患者因其体质较弱、伴随疾病多、手术风险大，是胃肠道外科较难处理的问 题。针对高龄患者的特点，我们认为：围手术处理，特别是营养支持能明显提高患者手术耐 受性，能使相当多的原不能耐受根治性手术患者耐受根治性手术，而掌握个体化原则的手术 方式，是减少手术并发症、提高生存率的关键，即使姑息切除也有较好的疗效，切不可因高 龄等条件差而放弃根治性手术，也不应一味追求根治性，只求手术范围，不求手术效果。
参考文献
1，Asgaut V,et al.Postoperative complications and mortality affer surgery for gastric cancer.Ann Surg,1980,207(1):7
2，王俊科.高血压病人围手术期监测及处理.中国实用外科杂志，1996， 16(7)：387
3，刘郭贵.营养支持的几个问题.中国实用外科杂志，1995，15：327
4，顾景范，等主编.临床营养学.上海：上海科学技术出版社，1991，68 5
5，陈竣青.胃癌外科治疗的现状和未来.中国实用外科杂志，1999，19(1 )：30
6，Vccheddu A.Minerra chir,1996，51(1～2):17～24
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单位：上海第七人民医院外科 200137
关键词：
重庆医学000621
我院1992年3月至1999年8月共收治经手术及病理证实的胃癌28 1例，其中70岁以上高龄胃癌79例。总结分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：79例中男48例，女31例。年龄70～85岁，平均74.5岁， 其中0岁以上8例(10.1%)。肿瘤发生部位：胃窦部37例(46.8%)，贲门、胃底20例(25.3%) ，胃体11例(13.9%)，弥漫型11例(13.9%)。分期：Ⅰ期2例(2.5%)、Ⅱ期6例(7.6%)、Ⅲ 期50例(63.3%)、Ⅳ期21例(26.6%)。
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1.2 合并症：本组有69例(87.3%)术前合并其他脏器的疾病，其中慢性支 气管炎21例，阻塞性肺气肿3例，高血压病17例，心律失常7例，心肌损害7例，糖尿病12例 ，水电解质紊乱8例，血红蛋白<10g/l 32例，血浆白蛋白<30g/l 14例。
1.3 手术方式：根治性胃大部切除14例(17.7%)，全胃切除1例(1.3%)， 胃大部切除+大网膜切除41例(51.9%)，胃大部切除9例(11.4%)，胃癌扩大根治术2例(2.5 %)，手术切除率84.4%，捷径手术7例(8.9%)，剖腹探查5例(6.3%)。
1.4 并发症：切口感染4例，切口裂开2例，肺部感染9例，胸腔积液4例， 膈下积液5例，腹腔内感染2例，腹水5例，吻合口出血2例，吻合口漏1例，心力衰竭2例，AR DS3例，MOF2例，共有并发症29例(36.7%)，其中12例有2种或2种以上并发症，死亡5例(6. 3%)，死亡原因为ARDS和全身衰竭(其中为2例胃癌扩大根治术者)。
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2 讨论
高龄胃癌的特点：第一，多属Ⅲ、Ⅳ期，术前合并症多；第二，手术后并发症多，手术死亡 率高[1]，所以其围手术期处理和手术方式的选择极其重要。
2.1 由于高龄老年机体各器官的生理功能均有不同程度的退化性变，机体 贮备能力和代偿能力明显减少，因此其合并症多、手术耐受性差，所以术前要对其心肺肝肾 等功能及营养状态作仔细检查，不能满足于一般EKG、胸片等常规检查。对肺功能不佳者， 应作肺功能测定、血气分析等检查；对高血压、心血管病患者需作高频EKG、EKG平板运动试 验、心脏多普勒超声等检查；糖尿病患者予血糖、尿糖、血酮等定时测定。
术前全面评估病人的身体状况，并及时纠正异常情况，术前准备一定要充分，我们的具体方 法是：①慢性支气管炎、肺气肿患者常规术前2～3天给予抗菌素、化痰药处理；②高血压病 人，尽量将血压控制在一理想值，将收缩压>26.7Kpa和/或舒张压>15.3Kpa列为手术禁忌； 对收缩压<25.3Kpa和/或舒张压<14.7Kpa者，只要病人没有症状即视为安全[2]；③ 冠心病、心律失常、心肌损害者常规术前一周GIK治疗，冠心病者另予扩冠药物和钙通道阻 滞剂，缓解心肌供需矛盾，增加心脏储备能力，尤其重视处理室性心律失常；④糖尿病患者 ，控制血糖在10mmol/L以下，同时没有酮症；⑤纠正电解质紊乱、贫血和低蛋白血症，将血 色素维持至90g/l以上、血浆白蛋白30g/l以上，纠正中度以上营养不良。同时正确地估计癌 肿的临床分期、对腹腔脏器的侵犯程度等以决定手术方式。
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2.2 胃癌病人由于消化道受累，营养物质摄入减少、消耗增加，加之肿瘤 负荷及肿瘤本身造成的代谢紊乱，术前往往不同程度地存在营养不良、贫血、低蛋白血症、 免疫功能低下[3]，若无合适的外源性营养物质提供，机体将利用内源性物质来满 足机体和肿瘤对热卡、蛋白质的需要，而手术创伤等应激时，机体代谢紊乱和营养不良进一 步加重，进而造成机体器官功能的损害。而适当的围手术期营养和代谢支持可增强机体免疫 力，维持器官功能，提高组织修复能力，从而降低术后并发症和死亡率。
我们将不能正确进食二周以上，术前2月体重减少10%以上，血色素<10g/l，血浆白蛋白<30g /l，定为营养不良。只要病人血液动力学指标稳定，围手术期常规予营养支持，根据营养不 良的程度及患者进食情况，在术前7～10天始营养支持，术后维持5～7天，具体实施要考虑 高龄老人的特殊性，其热量为成年人的85%左右(1200～1300kcal/d)，适当提高氮的供给 [4](热量∶氮＝130∶1)。
, 百拇医药
营养支持途径，应首选EN，因为其有方便、价廉，并可防止肠粘膜萎缩和肠道菌群失调之优 点，如EN能量不够，可加用PN，如有消化道梗阻不能进食者予TPN。
2.3 手术方式的选择：对局限性癌未侵出浆膜面的浸润型癌或癌肿范围不 超过胃的分区，无第3站淋巴结转移者，尽可能行根治术，对病变范围较大、超过胃分区的 胃体癌作全胃切除，胃底贲门癌实行近端胃大部切除术，而对IV期、有腹膜转移、肝转移、 远处淋巴结转移者，尽可能切除原发病变(胃大部切除)，减轻机体的免疫负荷，改变机体与 肿瘤的比势，为以后的综合治疗创造条件，改善病人生存质量，对有幽门梗阻而病变又不能 切除者，可行胃肠吻合。我们认为，外科手术是治疗胃癌最有效和肯定的方法，和其他癌肿 一样手术应遵循根治性、安全性和有效性三项顺序的原则，落实治疗方法要个体化[5 ]，一方面估计病人能耐受大手术时，尽可能作根治性手术，相当多病人入院时情况较差 ，但经过充分的术前准备和营养支持仍有可能行根治性手术；另一方面，不要过份强调根治 术或扩根术，对手术耐受差、合并症多、病期晚的病人，充分考虑负荷和耐力，强调手术方 式的个体化。高龄患者由于新陈代谢较低，肿瘤进展往往较缓慢，当切除肿瘤减少负荷后再 配合综合治疗常能有较好的预后，而若手术范围过大，患者常会出现术后某种重要脏器功能 障碍，导致不良后果。因此适当缩小手术范围，即使行姑息手术仍有相对较好的疗效。Vccc heddu等[6]认为，对高龄胃癌患者在无根治性手术条件情况下，行姑息性胃大部切 除，能防止肿瘤并发症，延长生存期，且能够得到满意的生存质量。
, 百拇医药
结论：高龄胃癌患者因其体质较弱、伴随疾病多、手术风险大，是胃肠道外科较难处理的问 题。针对高龄患者的特点，我们认为：围手术处理，特别是营养支持能明显提高患者手术耐 受性，能使相当多的原不能耐受根治性手术患者耐受根治性手术，而掌握个体化原则的手术 方式，是减少手术并发症、提高生存率的关键，即使姑息切除也有较好的疗效，切不可因高 龄等条件差而放弃根治性手术，也不应一味追求根治性，只求手术范围，不求手术效果。
参考文献
1，Asgaut V,et al.Postoperative complications and mortality affer surgery for gastric cancer.Ann Surg,1980,207(1):7
2，王俊科.高血压病人围手术期监测及处理.中国实用外科杂志，1996， 16(7)：387
3，刘郭贵.营养支持的几个问题.中国实用外科杂志，1995，15：327
4，顾景范，等主编.临床营养学.上海：上海科学技术出版社，1991，68 5
5，陈竣青.胃癌外科治疗的现状和未来.中国实用外科杂志，1999，19(1 )：30
6，Vccheddu A.Minerra chir,1996，51(1～2):17～24
, 百拇医药