双侧瞳孔散大的颅脑外伤病人手术治疗报告
作者：张冯佐 陈林宝 光正耀 陈志文 杨新利 邱永明
单位：张冯佐 陈林宝 光正耀 陈志文 杨新利(上海市第七人民医院神经外科 200137)；邱永明(上海市第二医科大学附属仁济医院神经外科 200001)
关键词：
重庆医学000620
特重型颅脑外伤，GCS3-5分者，死亡率很高，特别是双侧瞳孔 散大，GCS3分者，死亡率几乎达100%[1，2]。本文报告，我科从1996年10月～1999 年7月，收治的15例双侧瞳孔散大的、GCS3分者的、特重型颅脑外伤的病人手术治疗的结果 。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料：男12例，女3例。年龄13～52岁，平均33.2岁。其中，年 龄大于50岁的2例，余均小于45岁。受伤到入院时间为15分钟～1小时。受伤到开颅时间为1 .5～4小时，平均2.67小时。其中除一例手术时间大于3小时外，其他均在3小时内开颅。
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1.2 受伤情况：车祸伤9例，坠落伤4例，跌倒伤2例。按受伤机理分，加 速伤5例，减速伤6例。混合型4例。受伤部位，额颞部10例，枕部5例。
1.3 临床表现：15例特重型颅脑外伤患者，都有原发性昏迷史，入院时或 在行颅脑CT检查时，均出现双侧瞳孔散大，直径大于0.45cm，光反射消失，GCS评分3分。 颅脑CT检查，硬膜下血肿并有严重脑挫伤及肿胀者5例，硬膜外、硬膜下均有血肿并脑挫伤 者4例，单纯硬膜下血肿者6例。呼吸不规则，血压下降者13例，呼吸停止者2例。
1.4 治疗：所有的病人均行开颅标准大骨板减压术[3]及气管切 开术，重症监护室(ICU)全面监护。人工呼吸机控制呼吸维持5～7天，进行过度通气3天，如 有不规则呼吸或发生与呼吸机对抗，可用咪唑安定30～45/mg加在500ml补液中点滴，抑制自 主呼吸。使氧饱和度(SaO2)保持在100%，一周左右逐步撤机。应用脱水剂及大剂量甲基强 的松龙30mg/kg/日冲击治疗，物理降温，随时监测血气、血电解质及血糖，随时调整，保持 内环境稳定。入量2000～2500ml/日，保持出入量在上下500ml/日之间。3～5天后可行鼻饲 能全力1500ml/日，可供能量1500kcal/日。控制感染，保持呼吸道通畅。
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2 结果
随访3月至2年，结果，15例中有6例存活，6例存活病例中，2例完全治愈，没有偏瘫失语和 智能障碍。植物生存3例，偏瘫失语1例。死亡的9例中，因放弃治疗自动出院者3例。植物生 存的3例中，有2例年龄大于50岁。
3 讨论
双侧瞳孔散大，GCS3分的特重型颅脑外伤患者，死亡率几乎达100%[1，2]，故在基 层医院临床上大多放弃治疗。近年来有许多文章报告，特重型颅脑外伤以及双侧瞳孔散大的 患者如行积极治疗也有一定的生存率[4，5]。但各家医院报道的情况及患者入院标 准不一，以及各医院的医疗条件和水平不一，治疗结果相差很大。国内，江基尧等在亚低温 治疗方面取得进展[6，7]，其疗效也被同行所认同。但医疗条件所限，许多医院尚 未普及。
国外有学者认为，双侧瞳孔散大，GCS3分，时间在3小时内，年龄在45岁以下者，如颅内有 血肿或有广泛脑挫伤者，可行手术治疗，有一定的治愈率[8]。
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本组15例中，年龄最小13岁，最大52岁，仅2例年龄在50岁以上，其他年龄均在45岁以下。 手术时间，除一例因术前窒息抢救，而于4小时开颅的外，其余均在3小时内开颅。15例中有 6例存活，2例完全康复，没有任何残废。说明手术治疗，大骨板减压以及术后其他综合治疗 有挽救生命的机会。
病人入选时的年龄因素很重要，目前认为，颅脑外伤患者50岁以后，年龄每增加10岁，死亡 率上升10%[9]。因此，除非身体相当强健，年龄因控制在50以内。本组2例年龄在5 0岁以上者，虽以往体健，但术后存植物状态。
手术时间必须要快，3小时内进颅，清除血肿，大骨板减压。3小时以后开颅的死亡率很高， 江基尧等报告的14例双侧瞳孔散大3小时以上者均死亡[6]。如果情况危急，可先在 急诊室行锥颅或钻孔术，初步减压，这样可以避免脑干受压时间过长。另外，经初步减压后 ，在开颅去骨板时，不会因突然减压，而致颅内再出血。本组有一例术后1小时，发生对侧 硬膜下血肿。
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气管切开，保持呼吸通畅，控制感染，保持内环境稳定是术后成功的关键。过度通气和大剂 量激素的应用，在降低脑水肿和颅内压方面有分歧[10]，但我们认为还是有一定 疗效的。本组15例均行上述处理，取得疗效，没有发生不良后果。
脱水剂3天后剂量加大，可以用甘露醇，速尿，白蛋白等交替应用，出入量保持相对平衡。 甘油果糖其脱水缓慢持久，没有反跳现象，没有肝肾毒性，同时可以提供一定的能量，我们 一般在术后一周开始应用，取得疗效。
必须保守内环境稳定，目前已不用高糖溶液，可用等渗糖水或生理盐水。补钠不为禁忌，主 要根据血电解质情况来决定。血糖要控制，如果血糖持续升高，提示预后不良。
能量供应方面，一般不用静脉高营养，术后3～5天，可以鼻饲。我们每天应用能全力营养液 1500ml鼻饲，提供1500Kcal能量，加上补液，能量不会缺乏。
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感染要控制，气管切开，应用呼吸机特别容易肺部感染，因此要及时吸痰，保持呼吸道通畅 。如果发生严重颅内感染，除全身应用抗生素外，可行持续腰穿引流加药物注射治疗。
参考文献
1，Becker DP,Gade GF,Miller JD.Prognosis after head injury.In:Yon mans JR.ED.Neurological surgery.Philadephia:Saunders,1990,2194～2229
2，Marshall LF,Bowers SA.Outcome prediction in severe head injury .In:Wikins RH,Rengachary SS.Eds.Neurosurgery.New York:McGraw Hill,1985,1605～162 1
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3，江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨板开颅术.中华神经外 科杂志，1998，14：381
4，刘敬业，张赛,等.急性外伤性颅内血肿1441例临床分析.中华神经外 科杂志，1998，14：102
5，叶应湖，夏金城,等.床边锥颅脑室引流抢救枕骨大孔疝.卒中与神经 疾病，1998，5：4
6，江基尧，董吉荣,等.21例特重型颅脑伤患者的救治经验.中华神经外 科杂志，1999，15：4～7
7，江基尧，朱诚等。压低温治疗重型颅脑伤患者的临床效果。中华创伤杂 志，1997，13：13
8，Ritter AM,Muizelaar JP,et al.Brain stem blood flow,pupillary r esponse,and outcome in patients with severe head injuries.Neursurgery,1999 May,4 4:5,941～948
9，Luk SS,Jacobs L,et al.Outcome assessment of physiologic and cl inical predictors of survival in patients after traumatic injury with a trauma s core less than 5.J Trauma,1999 Jan,46:1,122～128
10，郭京,赵雅度,等.重型颅脑损伤临床治疗的若干问题.中华神经外科杂 志，1998，14：126。
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单位：张冯佐 陈林宝 光正耀 陈志文 杨新利(上海市第七人民医院神经外科 200137)；邱永明(上海市第二医科大学附属仁济医院神经外科 200001)
关键词：
重庆医学000620
特重型颅脑外伤，GCS3-5分者，死亡率很高，特别是双侧瞳孔 散大，GCS3分者，死亡率几乎达100%[1，2]。本文报告，我科从1996年10月～1999 年7月，收治的15例双侧瞳孔散大的、GCS3分者的、特重型颅脑外伤的病人手术治疗的结果 。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料：男12例，女3例。年龄13～52岁，平均33.2岁。其中，年 龄大于50岁的2例，余均小于45岁。受伤到入院时间为15分钟～1小时。受伤到开颅时间为1 .5～4小时，平均2.67小时。其中除一例手术时间大于3小时外，其他均在3小时内开颅。
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1.2 受伤情况：车祸伤9例，坠落伤4例，跌倒伤2例。按受伤机理分，加 速伤5例，减速伤6例。混合型4例。受伤部位，额颞部10例，枕部5例。
1.3 临床表现：15例特重型颅脑外伤患者，都有原发性昏迷史，入院时或 在行颅脑CT检查时，均出现双侧瞳孔散大，直径大于0.45cm，光反射消失，GCS评分3分。 颅脑CT检查，硬膜下血肿并有严重脑挫伤及肿胀者5例，硬膜外、硬膜下均有血肿并脑挫伤 者4例，单纯硬膜下血肿者6例。呼吸不规则，血压下降者13例，呼吸停止者2例。
1.4 治疗：所有的病人均行开颅标准大骨板减压术[3]及气管切 开术，重症监护室(ICU)全面监护。人工呼吸机控制呼吸维持5～7天，进行过度通气3天，如 有不规则呼吸或发生与呼吸机对抗，可用咪唑安定30～45/mg加在500ml补液中点滴，抑制自 主呼吸。使氧饱和度(SaO2)保持在100%，一周左右逐步撤机。应用脱水剂及大剂量甲基强 的松龙30mg/kg/日冲击治疗，物理降温，随时监测血气、血电解质及血糖，随时调整，保持 内环境稳定。入量2000～2500ml/日，保持出入量在上下500ml/日之间。3～5天后可行鼻饲 能全力1500ml/日，可供能量1500kcal/日。控制感染，保持呼吸道通畅。
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2 结果
随访3月至2年，结果，15例中有6例存活，6例存活病例中，2例完全治愈，没有偏瘫失语和 智能障碍。植物生存3例，偏瘫失语1例。死亡的9例中，因放弃治疗自动出院者3例。植物生 存的3例中，有2例年龄大于50岁。
3 讨论
双侧瞳孔散大，GCS3分的特重型颅脑外伤患者，死亡率几乎达100%[1，2]，故在基 层医院临床上大多放弃治疗。近年来有许多文章报告，特重型颅脑外伤以及双侧瞳孔散大的 患者如行积极治疗也有一定的生存率[4，5]。但各家医院报道的情况及患者入院标 准不一，以及各医院的医疗条件和水平不一，治疗结果相差很大。国内，江基尧等在亚低温 治疗方面取得进展[6，7]，其疗效也被同行所认同。但医疗条件所限，许多医院尚 未普及。
国外有学者认为，双侧瞳孔散大，GCS3分，时间在3小时内，年龄在45岁以下者，如颅内有 血肿或有广泛脑挫伤者，可行手术治疗，有一定的治愈率[8]。
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本组15例中，年龄最小13岁，最大52岁，仅2例年龄在50岁以上，其他年龄均在45岁以下。 手术时间，除一例因术前窒息抢救，而于4小时开颅的外，其余均在3小时内开颅。15例中有 6例存活，2例完全康复，没有任何残废。说明手术治疗，大骨板减压以及术后其他综合治疗 有挽救生命的机会。
病人入选时的年龄因素很重要，目前认为，颅脑外伤患者50岁以后，年龄每增加10岁，死亡 率上升10%[9]。因此，除非身体相当强健，年龄因控制在50以内。本组2例年龄在5 0岁以上者，虽以往体健，但术后存植物状态。
手术时间必须要快，3小时内进颅，清除血肿，大骨板减压。3小时以后开颅的死亡率很高， 江基尧等报告的14例双侧瞳孔散大3小时以上者均死亡[6]。如果情况危急，可先在 急诊室行锥颅或钻孔术，初步减压，这样可以避免脑干受压时间过长。另外，经初步减压后 ，在开颅去骨板时，不会因突然减压，而致颅内再出血。本组有一例术后1小时，发生对侧 硬膜下血肿。
, 百拇医药
气管切开，保持呼吸通畅，控制感染，保持内环境稳定是术后成功的关键。过度通气和大剂 量激素的应用，在降低脑水肿和颅内压方面有分歧[10]，但我们认为还是有一定 疗效的。本组15例均行上述处理，取得疗效，没有发生不良后果。
脱水剂3天后剂量加大，可以用甘露醇，速尿，白蛋白等交替应用，出入量保持相对平衡。 甘油果糖其脱水缓慢持久，没有反跳现象，没有肝肾毒性，同时可以提供一定的能量，我们 一般在术后一周开始应用，取得疗效。
必须保守内环境稳定，目前已不用高糖溶液，可用等渗糖水或生理盐水。补钠不为禁忌，主 要根据血电解质情况来决定。血糖要控制，如果血糖持续升高，提示预后不良。
能量供应方面，一般不用静脉高营养，术后3～5天，可以鼻饲。我们每天应用能全力营养液 1500ml鼻饲，提供1500Kcal能量，加上补液，能量不会缺乏。
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感染要控制，气管切开，应用呼吸机特别容易肺部感染，因此要及时吸痰，保持呼吸道通畅 。如果发生严重颅内感染，除全身应用抗生素外，可行持续腰穿引流加药物注射治疗。
参考文献
1，Becker DP,Gade GF,Miller JD.Prognosis after head injury.In:Yon mans JR.ED.Neurological surgery.Philadephia:Saunders,1990,2194～2229
2，Marshall LF,Bowers SA.Outcome prediction in severe head injury .In:Wikins RH,Rengachary SS.Eds.Neurosurgery.New York:McGraw Hill,1985,1605～162 1
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3，江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨板开颅术.中华神经外 科杂志，1998，14：381
4，刘敬业，张赛,等.急性外伤性颅内血肿1441例临床分析.中华神经外 科杂志，1998，14：102
5，叶应湖，夏金城,等.床边锥颅脑室引流抢救枕骨大孔疝.卒中与神经 疾病，1998，5：4
6，江基尧，董吉荣,等.21例特重型颅脑伤患者的救治经验.中华神经外 科杂志，1999，15：4～7
7，江基尧，朱诚等。压低温治疗重型颅脑伤患者的临床效果。中华创伤杂 志，1997，13：13
8，Ritter AM,Muizelaar JP,et al.Brain stem blood flow,pupillary r esponse,and outcome in patients with severe head injuries.Neursurgery,1999 May,4 4:5,941～948
9，Luk SS,Jacobs L,et al.Outcome assessment of physiologic and cl inical predictors of survival in patients after traumatic injury with a trauma s core less than 5.J Trauma,1999 Jan,46:1,122～128
10，郭京,赵雅度,等.重型颅脑损伤临床治疗的若干问题.中华神经外科杂 志，1998，14：126。
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