34例轻、中型颅脑损伤死亡病例分析
作者：陈志 王宪荣 冯华
单位：第三军医大学西南医院神经外科 400038
关键词：
重庆医学000613
轻、中型颅脑损伤患者数量远远多于重型颅脑损伤，其原发性 脑损伤相对较轻，预后主要取决于病情变化及诊断治疗是否及时恰当。Marshall等(1983)报 告此类病人如延误诊断治疗而病情一旦恶化则预后不良，死亡率高达45～50%，这是潜在的 能够被挽救的病人群体。我科1986年1月～1998年12月颅脑损伤死亡病例共计264例，其中入 院时GCS>8分34例(12.9%)，我们对其死亡原因进行分析，以总结救治此类病人的经验教训 。
1 临床资料
1.1 一般资料：男28例，女6例，男女比例为4.7∶1。年龄8月～90岁， 平均45.44岁。致伤原因：交通事故伤14例，摔伤12例，坠落伤4例，打击伤4例。入院时间 ：3小时内10例，4小时～24小时17例，24小时以上7例。
, 百拇医药
1.2 临床表现和诊断：入院时GCS9～12分21例，13～14分13例。入院时首 次CT检查32例，2例行头颅平片检查，复查CT共25例，尸检1例，据CT扫描及尸检诊断：单纯 硬膜外血肿7例，硬膜下血肿8例，脑内血肿7例，脑挫裂伤12例。
1.3 治疗：本组34例共行手术治疗22例，手术方式包括开颅血肿清除术， 去骨瓣减压术，颞肌下减压术，脑室外引流术等，2例家属拒绝手术，1例硬膜下血肿及2例 后颅窝骑跨性血肿未及手术，余7例行保守治疗。
1.4 死亡时间和死亡原因：死亡时间为伤后12小时～68天。死亡原因构成 见附表。
附表 GCS>8分颅脑创伤患者死亡原因 GCS
急性颅 内血肿
广泛脑挫伤
, 百拇医药
迟发颅内血肿
肺部感染
颅内感染
休克
9～12
7
6
3
4
1
0
13～14
1
, 百拇医药 0
6
3
1
2
合计
8
7
9
7
2
2
百分比(%)
23.53
, 百拇医药
17.65
26.47
20.59
5.88
5.88
2 讨论
本组病例入院时GCS评分均在8分以上，这部分病人入院后病情恶化死亡是由于严重的继发病 变引起的，其中包括颅内血肿、脑挫裂伤水肿及并发症等，在构成上有两个特点：①与重 型颅脑损伤死亡原因相比，迟发颅内血肿和肺部感染致死所占比例明显较高，本组共占47. 06%，而国内资料显示重型颅脑损伤因急性颅内血肿及原发颅脑损伤致死占80%以上[1 ]，本组为仅41.18%。②GCS9～12分与GCS13～14分两组患者死亡原因亦有差异，GCS9～ 12者死于急性颅内血肿和脑挫裂伤水肿13例(共21例)，占61.9%，GCS13～14分死于迟发颅 内血肿和肺部感染9例(共13例)，占69.23%。根据上述特点，重视以下环节有助于改善这部 分病人的预后，避免死亡。
, 百拇医药
2.1 轻型颅脑损伤处理原则：轻型颅脑损伤由于数量较大，将其中的危险 病人挑选出来予以重点关注，既能减轻医疗负担，尚可能减少其恶化死亡机率。Hsiang [2]等将轻型颅脑损伤分为两型：①轻型颅脑损伤，GCS为15分，X-线检查无颅骨骨折。 ②高危性轻型颅脑损伤，包括GCS为13～14分和GCS15分中存在颅骨骨折者。我们认为此种分 类方法较合理，本组轻型颅脑损伤按此分类均属第二类，应予重视。
2.2 颅内血肿手术时机：本组8例死于急性颅内血肿，GCS9～12分者7例， 其中4例因入院时CT扫描发现颅内血肿量不大或中线结构移位不明显行保守治疗，观察中病 情变化出现脑疝症状后方手术治疗无效死亡，3例为横窦破裂所致幕上下骑跨血肿，入院后 短时间内病情恶化，未及手术或术中死亡。对于这部分病人手术指征把握更显重要，如决定 保守治疗，应在严密监护下适时复查CT。一旦病情恶化应立即探查，不必强求CT检查。
2.3 迟发颅内血肿诊治：降低迟发颅内血肿死亡率的关键在于早期诊断及 治疗，本组死于迟发颅内血肿GCS13～14分者6例首次CT或X-线检查均存在局部颅骨骨折，GC S9～12分3例首次CT则存在脑挫裂伤，对此类患者均应警惕迟发颅内血肿，9例迟发颅内血肿 多发生于3天内，因而在此期间无论首次CT结果如何都应尽量复查。Bororich[3]等 认为对入院或减压术后24小时内的病人，无论神经系统表现如何均应常规复查CT。
, 百拇医药
2.4 防治并发症：本组死于肺部感染7例，颅内感染2例。肺部感染尤其容 易发生于老年人，因其肺功能本身较差，加之意识障碍影响排痰，发生机率大大增加，因此 对老年患者、昏迷患者脑伤急性期后应特别注意预防肺部感染。早期气管切开术是预防肺部 感染的重要措施，一方面易于清除气道异物及分泌物，保持气道通畅，减轻误吸及痰液滞留 ，另方面可将死腔通气由150ml降至50ml，提高肺泡血氧浓度，当发生呼吸衰竭时应采取相 应的辅助通气措施。因颅内感染死亡者均为开放伤后外院清创不彻底所致，早期彻底清创是 治疗的主要措施。值得注意的是糖皮质激素可能是感染等并发症的诱发因素之一，近年来许 多研究否定了糖皮质激素对脑外伤的治疗作用，美国神经外科学会建议颅脑外伤治疗中不再 使用糖皮质激素[4]，我们主张在治疗中应慎用及正确使用糖皮质激素，警惕其可 能造成的并发症。
参考文献
1，陈习进，李永林，李克星.140例颅脑损伤死亡原因分析.创伤杂志，1 988，4：139
, 百拇医药
2，Hsiang JNK, Yeung RN, Yu LM, et al. High-risk mild head injury . J Neurosurg,1997,87:234
3，Borovich B, Braun J, Guilburd JN, et al. Delayed onset of taum atic extradural hematoma. J Neurosurg, 1985,63:30
4，Guidelines For the Management of Severe Head Injury. A Joint I nitiative of:The BTA, the AANS.The Joint Section of Neurotrauma and Critical Car e,1995
, http://www.100md.com
单位：第三军医大学西南医院神经外科 400038
关键词：
重庆医学000613
轻、中型颅脑损伤患者数量远远多于重型颅脑损伤，其原发性 脑损伤相对较轻，预后主要取决于病情变化及诊断治疗是否及时恰当。Marshall等(1983)报 告此类病人如延误诊断治疗而病情一旦恶化则预后不良，死亡率高达45～50%，这是潜在的 能够被挽救的病人群体。我科1986年1月～1998年12月颅脑损伤死亡病例共计264例，其中入 院时GCS>8分34例(12.9%)，我们对其死亡原因进行分析，以总结救治此类病人的经验教训 。
1 临床资料
1.1 一般资料：男28例，女6例，男女比例为4.7∶1。年龄8月～90岁， 平均45.44岁。致伤原因：交通事故伤14例，摔伤12例，坠落伤4例，打击伤4例。入院时间 ：3小时内10例，4小时～24小时17例，24小时以上7例。
, 百拇医药
1.2 临床表现和诊断：入院时GCS9～12分21例，13～14分13例。入院时首 次CT检查32例，2例行头颅平片检查，复查CT共25例，尸检1例，据CT扫描及尸检诊断：单纯 硬膜外血肿7例，硬膜下血肿8例，脑内血肿7例，脑挫裂伤12例。
1.3 治疗：本组34例共行手术治疗22例，手术方式包括开颅血肿清除术， 去骨瓣减压术，颞肌下减压术，脑室外引流术等，2例家属拒绝手术，1例硬膜下血肿及2例 后颅窝骑跨性血肿未及手术，余7例行保守治疗。
1.4 死亡时间和死亡原因：死亡时间为伤后12小时～68天。死亡原因构成 见附表。
附表 GCS>8分颅脑创伤患者死亡原因 GCS
急性颅 内血肿
广泛脑挫伤
, 百拇医药
迟发颅内血肿
肺部感染
颅内感染
休克
9～12
7
6
3
4
1
0
13～14
1
, 百拇医药 0
6
3
1
2
合计
8
7
9
7
2
2
百分比(%)
23.53
, 百拇医药
17.65
26.47
20.59
5.88
5.88
2 讨论
本组病例入院时GCS评分均在8分以上，这部分病人入院后病情恶化死亡是由于严重的继发病 变引起的，其中包括颅内血肿、脑挫裂伤水肿及并发症等，在构成上有两个特点：①与重 型颅脑损伤死亡原因相比，迟发颅内血肿和肺部感染致死所占比例明显较高，本组共占47. 06%，而国内资料显示重型颅脑损伤因急性颅内血肿及原发颅脑损伤致死占80%以上[1 ]，本组为仅41.18%。②GCS9～12分与GCS13～14分两组患者死亡原因亦有差异，GCS9～ 12者死于急性颅内血肿和脑挫裂伤水肿13例(共21例)，占61.9%，GCS13～14分死于迟发颅 内血肿和肺部感染9例(共13例)，占69.23%。根据上述特点，重视以下环节有助于改善这部 分病人的预后，避免死亡。
, 百拇医药
2.1 轻型颅脑损伤处理原则：轻型颅脑损伤由于数量较大，将其中的危险 病人挑选出来予以重点关注，既能减轻医疗负担，尚可能减少其恶化死亡机率。Hsiang [2]等将轻型颅脑损伤分为两型：①轻型颅脑损伤，GCS为15分，X-线检查无颅骨骨折。 ②高危性轻型颅脑损伤，包括GCS为13～14分和GCS15分中存在颅骨骨折者。我们认为此种分 类方法较合理，本组轻型颅脑损伤按此分类均属第二类，应予重视。
2.2 颅内血肿手术时机：本组8例死于急性颅内血肿，GCS9～12分者7例， 其中4例因入院时CT扫描发现颅内血肿量不大或中线结构移位不明显行保守治疗，观察中病 情变化出现脑疝症状后方手术治疗无效死亡，3例为横窦破裂所致幕上下骑跨血肿，入院后 短时间内病情恶化，未及手术或术中死亡。对于这部分病人手术指征把握更显重要，如决定 保守治疗，应在严密监护下适时复查CT。一旦病情恶化应立即探查，不必强求CT检查。
2.3 迟发颅内血肿诊治：降低迟发颅内血肿死亡率的关键在于早期诊断及 治疗，本组死于迟发颅内血肿GCS13～14分者6例首次CT或X-线检查均存在局部颅骨骨折，GC S9～12分3例首次CT则存在脑挫裂伤，对此类患者均应警惕迟发颅内血肿，9例迟发颅内血肿 多发生于3天内，因而在此期间无论首次CT结果如何都应尽量复查。Bororich[3]等 认为对入院或减压术后24小时内的病人，无论神经系统表现如何均应常规复查CT。
, 百拇医药
2.4 防治并发症：本组死于肺部感染7例，颅内感染2例。肺部感染尤其容 易发生于老年人，因其肺功能本身较差，加之意识障碍影响排痰，发生机率大大增加，因此 对老年患者、昏迷患者脑伤急性期后应特别注意预防肺部感染。早期气管切开术是预防肺部 感染的重要措施，一方面易于清除气道异物及分泌物，保持气道通畅，减轻误吸及痰液滞留 ，另方面可将死腔通气由150ml降至50ml，提高肺泡血氧浓度，当发生呼吸衰竭时应采取相 应的辅助通气措施。因颅内感染死亡者均为开放伤后外院清创不彻底所致，早期彻底清创是 治疗的主要措施。值得注意的是糖皮质激素可能是感染等并发症的诱发因素之一，近年来许 多研究否定了糖皮质激素对脑外伤的治疗作用，美国神经外科学会建议颅脑外伤治疗中不再 使用糖皮质激素[4]，我们主张在治疗中应慎用及正确使用糖皮质激素，警惕其可 能造成的并发症。
参考文献
1，陈习进，李永林，李克星.140例颅脑损伤死亡原因分析.创伤杂志，1 988，4：139
, 百拇医药
2，Hsiang JNK, Yeung RN, Yu LM, et al. High-risk mild head injury . J Neurosurg,1997,87:234
3，Borovich B, Braun J, Guilburd JN, et al. Delayed onset of taum atic extradural hematoma. J Neurosurg, 1985,63:30
4，Guidelines For the Management of Severe Head Injury. A Joint I nitiative of:The BTA, the AANS.The Joint Section of Neurotrauma and Critical Car e,1995
, http://www.100md.com