皮肤网套式牵引的研制和临床应用
作者：余栋 陈永京 黄志雄
单位：余栋 陈永京 黄志雄(茂名市中医院 广东茂名市 525000)
关键词：网套皮肤牵引术；下肢骨；下肢关节；损伤
华夏医学000640 下肢牵引术通常包括皮肤牵引术和骨骼牵引术。在固定材料和方式上，长期以来无重大改进。目前用胶布粘贴、泡沫塑料布料包压皮肤的传统固定方法，以及采用一些改良方法如加用气囊垫包压等[1～5]。传统皮肤牵引，其牵引重量有限，易发生牵引滑脱，引起皮肤水泡、压疮及皮肤过敏等损害，因而有一定的局限性。骨骼牵引时，可出现牵引针滑动、针口感染及针口皮肤疼痛等[1～3]，尤其在高龄患者，由于骨质疏松，更易出现牵引针松动。在一些髋、膝关节疾患的牵引治疗中，关节的屈伸功能受到影响，为了克服不足，从固定于手指的金属网套牵引装置及方法[6]中受到启发，自1995年2月以来，用弹性网套为固定材料，结合传统胶布固定方法，作下肢皮肤牵引治疗骨与关节损伤等疾患158例，收到满意效果，现报告如下。
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1 材料与方法
1.1 材料 ①弹力网套，备有各种型号；②传统胶布皮肤牵引材料：包括胶布、绷带、扩张板、牵引绳、滑轮、支架及重量砝码。
1.2 固定方法 备皮(同传统胶布皮肤牵引)，截取一段合适规格、长度的网套，扩大其内径。把网套从足尖部套入，网套近端套至肢体所需平面，向远侧纵向牵拉网套末端(必要时用手临时固定网套近端),从网套最大纵向弹力状态，剪去远端网套多余部分,于网套末端前后正中线上剪开，分别剪至踝上5cm，然后按传统胶布皮肤牵引的固定方法，在网套外粘贴胶布，胶布近缘与网套平齐，外缠绷带，适当拉紧，网套与胶布远端联合固定于扩张板上，其余步骤同传统皮肤牵引。注意网套径线宜顺肢体轴线方向，勿扭曲。
根据网套近端到达的肢体平面，可分为小腿牵引和大腿牵引。在小腿牵引,网套近端固定至胫骨结节下平面,可用于胫骨平台骨折;在髋部损伤等疾患作牵引治疗,网套近端固定至大腿中部；在小儿股骨干骨折,网套边缘不超过骨折线。
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2 临床资料
2.1 本组共收治下肢骨与关节损伤等158例。类别及结果如下。
2.1.1 股骨粗隆间骨折86例，男63例，女23例；年龄60～84岁，平均73岁；骨折类型[1]：Ⅰ型41例；Ⅱ型18例，Ⅲ～Ⅳ型27例。治疗方法：行骨折手法复位，伤肢网套皮肤牵引，水平位，髋外展30度，负重3～6kg，牵引时间4～10周，12～16周后负重。局部外敷金黄散(自制备用)，中药内服按骨折三期辨证施治。治疗结果：全部病例随访4～17月，疗效评定[7]：优48例，良36例,优良率占97.6%；差2例，占2.4%。
2.1.2 小儿股骨干骨折57例，男29例，女28例；年龄4月至8岁，平均4.2岁；股骨干上1/3骨折24例，中1/3骨折16例，下1/3骨折17例；横型18例，螺旋形16例，斜型13例，粉碎型10例。治疗方法：作网套皮肤牵引，负重2～4kg，其中双下肢悬吊牵引4例，其余作水平位牵引。3～5d后，在不解除牵引下，予以手法整复，水平位牵引者小部分加用小夹板固定。牵引时间为2～5周。治疗结果：全部病例随访3～19个月，近期疗效：优40例，骨折对位对线好；良8例，对线好，对位约1/2～2/3，短缩0.5cm，无旋转畸形；尚可6例，对线好，对位约1/3～1/2，短缩1cm，无旋转；差3例，对位背靠背，重叠1cm。54例未达优者1年后复查，全部恢复解剖关系。
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2.1.3 胫骨平台骨折12例，男8例，女4例，年龄23～83岁，平均44.2岁；外侧平台骨折5例，内侧骨折6例，粉碎性骨折1例。骨折类型[1]：Ⅰ型8例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例。治疗方法：有移位骨折按苏氏[8]法复位，行网套皮肤牵引，水平位，负重3～5kg，时间5～8周。牵引下早期屈伸膝关节。中药治疗同前。治疗效果：全部病例随访3～15月，疗效评定[8]：优6例，良5例，尚可1例。
2.1.4 股骨头缺血性坏死3例，男性，年龄分别为37、48、63岁；Ⅲ期病变。治疗方法：先作髋关节清理术、松解术及股骨头钻孔减压，术后行网套皮肤牵引，水平位,髋外展30度,负重4～7kg，牵引1个月。术后早期屈伸髋关节及配合中药治疗。治疗结果：X线片示原坏死灶密度减低，股骨头关节面光滑，关节间隙增宽，接近正常。随访2～4月，不负重，3患者髋屈伸活动度达80～90度，无疼痛。
2.2 本组病例均未发生腓总神经损伤、网线勒伤皮肤及影响肢循环等情况。1例出现张力性水泡，原因为在固定时，未拉紧网套，使胶布承受重量过大，粘贴胶布处皮肤受力集中；2例有踝上皮肤轻度压伤，为网套于踝上剪开不够，其游离处压迫该处皮肤所致，按要求剪开后，皮肤愈合；1例在牵引1周后出现索引滑脱，可能为伤后患肢肿胀明显，肿胀消退后网套固定装置松弛引起固定失败；本组有5例出现胶布过敏反应，皆局限于向网眼外突出的小块皮肤，未连成片，反应轻，可耐受。
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3 网套皮肤牵引的作用原理
网套皮肤牵引是借助网套联合装置与皮肤的磨擦力、粘附力及骨突部位的阻力，利用肌肉在骨骼上的附着点，使牵引力传递到骨骼上而发挥牵引作用。弹性网套套入肢体时，网套扩张变形，产生向心性弹性压力，如同手指金属网套牵引，纵向牵引网套时，可在其各垂直截面上产生向心压力。网套的网线可嵌压皮肤，皮肤于网眼内形成皮丘，使磨擦系数增大。在加用胶布时，可使网线与皮肤固定更牢固，网套不易滑动。经模拟试验及临床测试，单纯用合适网套套入成人小腿作静态牵引，可承受2kg重量；加用绷带缠绕后，可承受4kg重量；如结合胶布固定，可承受6kg重量；结合网套与胶布作成人大腿牵引，可承受7kg重量。4周内网套的弹性效应持续存在。
4 讨论
4.1 网套皮肤牵引不同于传统皮肤牵引及其他改良方式。网套本身可产生一定的磨擦阻力，连同胶布的粘附力、绷带的附加压力，使网套联合固定装置不易滑脱，能承受较大的牵引重量。由于网套与皮肤的有效接触面积大，皮肤受力均匀，皮肤单位面积上的受力减小，皮肤耐受力增大[4]。由于网套作用，胶布只承受其中部分重量，粘巾胶布处皮肤张力减小，减少了张力性水泡并发症。胶布在网眼与皮肤接触有限，未能粘成一片，留有一定的空隙，有利于通风、去湿，可减轻皮肤过敏反应程度。笔者用网套皮肤牵引法应用于临床，由于其负重承受力较大，皮肤损害减轻，提高了皮肤牵引的质量，扩大了皮肤牵引的治疗范围。
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4.2 对一些近关节部位疾患的特殊病例，在维持牵引下加强早期关节屈伸活动有利于关节面的模造和软骨的修复[9，10]，防止关节粘连，恢复关节功能，增加肌力。选择有效、舒适的牵引方式十分重要。传统的皮肤牵引方法易出现皮肤损害、牵引滑脱以至于牵引失效；骨骼牵引时，一旦出现牵引针滑动，针口皮肤疼痛会明显影响功能锻炼。在本组病例中，用网套皮肤牵引应用于髋关节疾患、胫骨平台骨折病例的治疗，在牵引下加强关节屈伸活动，收到了满意的牵引和临床效果。
4.3 由于网套材料的弹性性质，有限的几种规格材料即可满足不同的个体要求，取材方便，操作简单，使用安全、舒适，费用低，易为医生和患者所接受。
基金资助项目：1998年广东中医药局科研基金资助项目，1999年获广东茂名市科技进步三等奖。
参考文献
1，陆裕相.实用骨科学.第1版.北京:人民军医出版社，1991.8，34
, 百拇医药
2，张安桢.中医骨伤科学.第1版.北京:人民卫生出版社，1998.17
3，黄保中.改良皮牵引治疗小儿股骨干骨折52例报告.中医正骨，1996,8(2)：20
4，庞振.气囊式牵引器械的研制与临床应用.中国中医骨伤科杂志，1989,5(4)：42
5，司立举.皮牵引治疗儿童股骨干骨折失误10例分析.中医正骨，1992,4(2)：45
6，过邦辅(编泽).坎贝尔骨科手术大全.第1版.上海：上海翻译出版公司，1991.26
7，罗运通.股骨粗隆间骨折102例治疗方法的选择.中国中医骨伤科杂志，1990,6(3)：24
8，苏培基.中医治疗胫骨平台骨折(附20例报告).中医骨伤科杂志,1987,3(3)：31
9，雍宜民.胫骨平台骨折(附40例报告).骨与关节损伤杂志,1991,6(1):10
10，沈靖南.关节外科中的新概念“持续被动运动”.国外医学创伤与外科基本问题分册,1991,12(3):152
(收稿 2000-04-07), http://www.100md.com
单位：余栋 陈永京 黄志雄(茂名市中医院 广东茂名市 525000)
关键词：网套皮肤牵引术；下肢骨；下肢关节；损伤
华夏医学000640 下肢牵引术通常包括皮肤牵引术和骨骼牵引术。在固定材料和方式上，长期以来无重大改进。目前用胶布粘贴、泡沫塑料布料包压皮肤的传统固定方法，以及采用一些改良方法如加用气囊垫包压等[1～5]。传统皮肤牵引，其牵引重量有限，易发生牵引滑脱，引起皮肤水泡、压疮及皮肤过敏等损害，因而有一定的局限性。骨骼牵引时，可出现牵引针滑动、针口感染及针口皮肤疼痛等[1～3]，尤其在高龄患者，由于骨质疏松，更易出现牵引针松动。在一些髋、膝关节疾患的牵引治疗中，关节的屈伸功能受到影响，为了克服不足，从固定于手指的金属网套牵引装置及方法[6]中受到启发，自1995年2月以来，用弹性网套为固定材料，结合传统胶布固定方法，作下肢皮肤牵引治疗骨与关节损伤等疾患158例，收到满意效果，现报告如下。
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1 材料与方法
1.1 材料 ①弹力网套，备有各种型号；②传统胶布皮肤牵引材料：包括胶布、绷带、扩张板、牵引绳、滑轮、支架及重量砝码。
1.2 固定方法 备皮(同传统胶布皮肤牵引)，截取一段合适规格、长度的网套，扩大其内径。把网套从足尖部套入，网套近端套至肢体所需平面，向远侧纵向牵拉网套末端(必要时用手临时固定网套近端),从网套最大纵向弹力状态，剪去远端网套多余部分,于网套末端前后正中线上剪开，分别剪至踝上5cm，然后按传统胶布皮肤牵引的固定方法，在网套外粘贴胶布，胶布近缘与网套平齐，外缠绷带，适当拉紧，网套与胶布远端联合固定于扩张板上，其余步骤同传统皮肤牵引。注意网套径线宜顺肢体轴线方向，勿扭曲。
根据网套近端到达的肢体平面，可分为小腿牵引和大腿牵引。在小腿牵引,网套近端固定至胫骨结节下平面,可用于胫骨平台骨折;在髋部损伤等疾患作牵引治疗,网套近端固定至大腿中部；在小儿股骨干骨折,网套边缘不超过骨折线。
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2 临床资料
2.1 本组共收治下肢骨与关节损伤等158例。类别及结果如下。
2.1.1 股骨粗隆间骨折86例，男63例，女23例；年龄60～84岁，平均73岁；骨折类型[1]：Ⅰ型41例；Ⅱ型18例，Ⅲ～Ⅳ型27例。治疗方法：行骨折手法复位，伤肢网套皮肤牵引，水平位，髋外展30度，负重3～6kg，牵引时间4～10周，12～16周后负重。局部外敷金黄散(自制备用)，中药内服按骨折三期辨证施治。治疗结果：全部病例随访4～17月，疗效评定[7]：优48例，良36例,优良率占97.6%；差2例，占2.4%。
2.1.2 小儿股骨干骨折57例，男29例，女28例；年龄4月至8岁，平均4.2岁；股骨干上1/3骨折24例，中1/3骨折16例，下1/3骨折17例；横型18例，螺旋形16例，斜型13例，粉碎型10例。治疗方法：作网套皮肤牵引，负重2～4kg，其中双下肢悬吊牵引4例，其余作水平位牵引。3～5d后，在不解除牵引下，予以手法整复，水平位牵引者小部分加用小夹板固定。牵引时间为2～5周。治疗结果：全部病例随访3～19个月，近期疗效：优40例，骨折对位对线好；良8例，对线好，对位约1/2～2/3，短缩0.5cm，无旋转畸形；尚可6例，对线好，对位约1/3～1/2，短缩1cm，无旋转；差3例，对位背靠背，重叠1cm。54例未达优者1年后复查，全部恢复解剖关系。
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2.1.3 胫骨平台骨折12例，男8例，女4例，年龄23～83岁，平均44.2岁；外侧平台骨折5例，内侧骨折6例，粉碎性骨折1例。骨折类型[1]：Ⅰ型8例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例。治疗方法：有移位骨折按苏氏[8]法复位，行网套皮肤牵引，水平位，负重3～5kg，时间5～8周。牵引下早期屈伸膝关节。中药治疗同前。治疗效果：全部病例随访3～15月，疗效评定[8]：优6例，良5例，尚可1例。
2.1.4 股骨头缺血性坏死3例，男性，年龄分别为37、48、63岁；Ⅲ期病变。治疗方法：先作髋关节清理术、松解术及股骨头钻孔减压，术后行网套皮肤牵引，水平位,髋外展30度,负重4～7kg，牵引1个月。术后早期屈伸髋关节及配合中药治疗。治疗结果：X线片示原坏死灶密度减低，股骨头关节面光滑，关节间隙增宽，接近正常。随访2～4月，不负重，3患者髋屈伸活动度达80～90度，无疼痛。
2.2 本组病例均未发生腓总神经损伤、网线勒伤皮肤及影响肢循环等情况。1例出现张力性水泡，原因为在固定时，未拉紧网套，使胶布承受重量过大，粘贴胶布处皮肤受力集中；2例有踝上皮肤轻度压伤，为网套于踝上剪开不够，其游离处压迫该处皮肤所致，按要求剪开后，皮肤愈合；1例在牵引1周后出现索引滑脱，可能为伤后患肢肿胀明显，肿胀消退后网套固定装置松弛引起固定失败；本组有5例出现胶布过敏反应，皆局限于向网眼外突出的小块皮肤，未连成片，反应轻，可耐受。
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3 网套皮肤牵引的作用原理
网套皮肤牵引是借助网套联合装置与皮肤的磨擦力、粘附力及骨突部位的阻力，利用肌肉在骨骼上的附着点，使牵引力传递到骨骼上而发挥牵引作用。弹性网套套入肢体时，网套扩张变形，产生向心性弹性压力，如同手指金属网套牵引，纵向牵引网套时，可在其各垂直截面上产生向心压力。网套的网线可嵌压皮肤，皮肤于网眼内形成皮丘，使磨擦系数增大。在加用胶布时，可使网线与皮肤固定更牢固，网套不易滑动。经模拟试验及临床测试，单纯用合适网套套入成人小腿作静态牵引，可承受2kg重量；加用绷带缠绕后，可承受4kg重量；如结合胶布固定，可承受6kg重量；结合网套与胶布作成人大腿牵引，可承受7kg重量。4周内网套的弹性效应持续存在。
4 讨论
4.1 网套皮肤牵引不同于传统皮肤牵引及其他改良方式。网套本身可产生一定的磨擦阻力，连同胶布的粘附力、绷带的附加压力，使网套联合固定装置不易滑脱，能承受较大的牵引重量。由于网套与皮肤的有效接触面积大，皮肤受力均匀，皮肤单位面积上的受力减小，皮肤耐受力增大[4]。由于网套作用，胶布只承受其中部分重量，粘巾胶布处皮肤张力减小，减少了张力性水泡并发症。胶布在网眼与皮肤接触有限，未能粘成一片，留有一定的空隙，有利于通风、去湿，可减轻皮肤过敏反应程度。笔者用网套皮肤牵引法应用于临床，由于其负重承受力较大，皮肤损害减轻，提高了皮肤牵引的质量，扩大了皮肤牵引的治疗范围。
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4.2 对一些近关节部位疾患的特殊病例，在维持牵引下加强早期关节屈伸活动有利于关节面的模造和软骨的修复[9，10]，防止关节粘连，恢复关节功能，增加肌力。选择有效、舒适的牵引方式十分重要。传统的皮肤牵引方法易出现皮肤损害、牵引滑脱以至于牵引失效；骨骼牵引时，一旦出现牵引针滑动，针口皮肤疼痛会明显影响功能锻炼。在本组病例中，用网套皮肤牵引应用于髋关节疾患、胫骨平台骨折病例的治疗，在牵引下加强关节屈伸活动，收到了满意的牵引和临床效果。
4.3 由于网套材料的弹性性质，有限的几种规格材料即可满足不同的个体要求，取材方便，操作简单，使用安全、舒适，费用低，易为医生和患者所接受。
基金资助项目：1998年广东中医药局科研基金资助项目，1999年获广东茂名市科技进步三等奖。
参考文献
1，陆裕相.实用骨科学.第1版.北京:人民军医出版社，1991.8，34
, 百拇医药
2，张安桢.中医骨伤科学.第1版.北京:人民卫生出版社，1998.17
3，黄保中.改良皮牵引治疗小儿股骨干骨折52例报告.中医正骨，1996,8(2)：20
4，庞振.气囊式牵引器械的研制与临床应用.中国中医骨伤科杂志，1989,5(4)：42
5，司立举.皮牵引治疗儿童股骨干骨折失误10例分析.中医正骨，1992,4(2)：45
6，过邦辅(编泽).坎贝尔骨科手术大全.第1版.上海：上海翻译出版公司，1991.26
7，罗运通.股骨粗隆间骨折102例治疗方法的选择.中国中医骨伤科杂志，1990,6(3)：24
8，苏培基.中医治疗胫骨平台骨折(附20例报告).中医骨伤科杂志,1987,3(3)：31
9，雍宜民.胫骨平台骨折(附40例报告).骨与关节损伤杂志,1991,6(1):10
10，沈靖南.关节外科中的新概念“持续被动运动”.国外医学创伤与外科基本问题分册,1991,12(3):152
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