82例外伤性脾破裂的诊治体会
作者：覃俊仕
单位：覃俊仕(贵港市人民医院普外科 广西贵港市 537100)
关键词：脾破裂；外伤
华夏医学000634 我院自1985年1月至1998年1月共收住外伤性脾破裂82例，手术治疗80例，非手术治疗2例，死亡1例，现总结报告如下。
1 临床资料
82例中，男54例，女28例。年龄3～50岁，平均25岁。受伤至入院时间1～8h 58例，9～24h 20例， 1～6d 4例。
损伤原因：车祸伤66例，坠跌伤15例，刀刺伤1例。81例为闭合伤，1例为开放伤。损伤程度：80例经手术探查并根据Call和Scheale分级[1]：Ⅰ级1例(1.25%)，Ⅱ级21例(26.25%)，Ⅲ级44例(55.00%)，Ⅳ级14例(17.50%)。合并伤：38例有合并伤(46.34%)，合并腹内其它脏器伤20例(24.39%)，合并腹外其它脏器伤22例(26.83%)。合并伤的脏器有：胃肠破裂伤10例(12.49%)、肝裂伤4例，肾挫(裂)伤6例，肺挫(裂)伤伴血气胸13例，心脏挫伤1例，颅脑损伤16例，后尿道断裂1例，伴骨折18例。入院时伴明显休克者(收缩压<9.3kPa)27例(32.93%)。
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2 治疗方法与结果
2例(2.44%)儿童患者行非手术治疗，80例成人患者行手术治疗(97.56%)，其中行脾切除术53例(66.25%)，脾切后加植脾术12例，脾部分切除术6例(7.50%)，脾修补术21例(26.25%)。23例行腹腔内脾血回输，回输血量300～1 800ml。
2例非手术治疗痊愈。手术治疗中1例死亡(1.25%)，为脾蒂血肿行保脾术者。4例并发膈下感染，其中2例并发肺炎，均经保守治疗痊愈。1例并发粘连性肠梗阻，经手术治疗治愈。随访3～13年，平均7.8年，81例尚存活。
3 讨论
3.1 诊断问题
结合受伤部位，腹穿抽出不凝性全血为诊断的关键，其操作简单、迅速、准确性高，凡疑脾损伤者均应进行。本组82例首次腹穿阳性79例(96.34%)，阴性3例(3.66%)，而3例阴性者第2，3天再次腹穿转阳性，总阳性率100%。当然，对于疑诊病例，可行B超或CT检查，以发现包膜下脾破裂。
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3.2 治疗方法的选择
3.2.1 保脾术的重要性 传统对脾破裂以全脾切除术为主，这是源于脾脏为“无用之物”的理论。近20年来，人们认识到脾脏具有多种功能，特别是其强有力的免疫功能，脾切术后患者的抗感染能力普遍下降，特别是易发凶险性感染(OPSI)，成人切脾后OPSI的发生率在1%左右，而儿童切脾后OPSI的发生率达5%左右[2]。因而保脾疗法在脾破裂的治疗中越来越得到重视。
3.2.2 非手术治疗与手术治疗的选择 文献指出[1,3,4]非手术治疗用于脾外伤必须满足以下3个前提：①确诊为脾外伤；②排除腹内其它脏器损伤；③确认脾损伤已无活动性出血。实际上仅限于脾包膜和实质表浅伤。
脾破裂行非手术治疗的关键是确认脾脏是否尚有活动性出血。姚榛祥通过221例外伤性脾破裂手术探查，发现仅15%左右脾裂口无活动性出血[5]。文献报道[6]，脾破裂延迟性出血发生率达13.2%，出血时间可从伤后2天至半年。非手术治疗过程中，必须严密观察血流动力学、腹部体征，以及行B超、CT等检查对照，有部分病例必须行中转手术，而由于脾组织水肿，术中多数将失去保脾的机会。且因个体差异，有的虽有明显活动性出血而生命体征变化不明显，导致中转手术不及时而产生危险。更严重的是由于各种检查的局限性不能完全排除腹内其它脏器损伤，特别是空腔脏器破裂，易致中毒性休克，给抢救带来困难。本组术中探查有10例胃肠破裂伤，术前早期均未能确诊，其中1例由于合并肺挫伤血气胸，在抢救肺部损伤时忽视了腹部的系统检查，发现腹胀及中毒性休克时方剖腹探查，发现为脾破裂及空肠破裂，术后出现膈下感染、肺部感染、呼吸窘迫，经大力抢救2个多月出院。因此，脾破裂行非手术治疗的选择必须十分慎重。笔者主张脾破裂一经确诊，应尽早手术。
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由于儿童脾破裂易于自行止血，且愈合力强，非手术治疗易于成功。本组非手术治疗2例年龄分别为3岁和12岁，为单纯脾裂伤，全身状况稳定，因而保守治疗成功。
3.2.3 术中保脾与脾切除术的选择 术式的选择以脾破裂程度作为依据，对浅表性脾裂伤(即Ⅰ、Ⅱ级)采用单纯缝合修补，或加明胶海棉、大网膜堵塞压迫。对延及脾门的深裂伤(即Ⅲ级)可先行修补，修补失败者改行全脾切除或脾部分切除。对脾碎裂伤或脾蒂裂伤(即Ⅳ级)必须行全脾切除。
植脾术作为全脾切除术后保留脾功能的另一种手段，但需排除合并空腔脏器破裂等腹内有严重污染的情况。文献报道，以自体脾片网膜囊内移植效果最好[7]。另外脾切术后残留副脾的代偿性增生可发挥部分脾功能的作用。本组行自体脾片网膜囊内移植12例，单纯保留副脾8例，术后至今均未发现特殊并发症，可能有一定效果。
不应为了保脾而保脾。对全身情况不良的患者，即使是脾破裂修补亦不应进行。本组1例脾脏多处裂伤，本来出血量已较大，生命征不稳定，术者为了保脾，操作约2h，致再次大量失血，血压几次降至6kPa以下，大量输血及晶体液，虽保住了完整的脾脏，但术后并发膈下感染及肺炎，经加强抗感染，支持治疗，约2个月后方出院。
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对于脾门脾蒂损伤，有的表面看来虽然较轻，但亦应仔细探查，在无十分把握的情况下宜行全脾切除为妥。本组1例术中探查为脾蒂处小血肿，仅少许渗血，经明胶海棉压迫，血压升高后已无活动性出血，未作进一步处理，术后1周出院。但出院后第3天突发腹痛再次入院，当时已严重休克，再次手术探查为脾蒂处血肿破裂大出血，出血量达5 000ml，虽已行全脾切除，但术后休克不能纠正，多器官功能衰竭而死亡。这是一个严重教训。因而，对各种保脾性手术，应在“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下进行[8]。
参考文献
1，夏穗生.脾保留术的进展.医师进修杂志，1987，(9)：15
2，Resende V,Pctroina A.Subtotal splenectomy for treatment of severe splenic injuries.J Trauma,1998,44(5):933
, 百拇医药
3，姚榛祥.选择性非手术治疗脾外伤的评估.实用外科杂志，1992，12(10)：511
4，夏穗生.脾功能研究与脾外科的进展.普外临床，1989，4(5)：265
5，姚榛祥.非手术治疗脾裂伤的选择.实用外科杂志，1991，11(7)：373
6，曹秀峰.脾破裂延迟性出血诊治中的几个问题.实用外科杂志，1992，12(10)：545
7，姜洪池.脾移植近况.实用外科杂志，1991，11(3)：149
8，夏穗生.关于脾功能的脾脏疾病外科治疗若干问题.中华医学杂志，1988，(11)：603
(收稿 2000-06-30), http://www.100md.com
单位：覃俊仕(贵港市人民医院普外科 广西贵港市 537100)
关键词：脾破裂；外伤
华夏医学000634 我院自1985年1月至1998年1月共收住外伤性脾破裂82例，手术治疗80例，非手术治疗2例，死亡1例，现总结报告如下。
1 临床资料
82例中，男54例，女28例。年龄3～50岁，平均25岁。受伤至入院时间1～8h 58例，9～24h 20例， 1～6d 4例。
损伤原因：车祸伤66例，坠跌伤15例，刀刺伤1例。81例为闭合伤，1例为开放伤。损伤程度：80例经手术探查并根据Call和Scheale分级[1]：Ⅰ级1例(1.25%)，Ⅱ级21例(26.25%)，Ⅲ级44例(55.00%)，Ⅳ级14例(17.50%)。合并伤：38例有合并伤(46.34%)，合并腹内其它脏器伤20例(24.39%)，合并腹外其它脏器伤22例(26.83%)。合并伤的脏器有：胃肠破裂伤10例(12.49%)、肝裂伤4例，肾挫(裂)伤6例，肺挫(裂)伤伴血气胸13例，心脏挫伤1例，颅脑损伤16例，后尿道断裂1例，伴骨折18例。入院时伴明显休克者(收缩压<9.3kPa)27例(32.93%)。
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2 治疗方法与结果
2例(2.44%)儿童患者行非手术治疗，80例成人患者行手术治疗(97.56%)，其中行脾切除术53例(66.25%)，脾切后加植脾术12例，脾部分切除术6例(7.50%)，脾修补术21例(26.25%)。23例行腹腔内脾血回输，回输血量300～1 800ml。
2例非手术治疗痊愈。手术治疗中1例死亡(1.25%)，为脾蒂血肿行保脾术者。4例并发膈下感染，其中2例并发肺炎，均经保守治疗痊愈。1例并发粘连性肠梗阻，经手术治疗治愈。随访3～13年，平均7.8年，81例尚存活。
3 讨论
3.1 诊断问题
结合受伤部位，腹穿抽出不凝性全血为诊断的关键，其操作简单、迅速、准确性高，凡疑脾损伤者均应进行。本组82例首次腹穿阳性79例(96.34%)，阴性3例(3.66%)，而3例阴性者第2，3天再次腹穿转阳性，总阳性率100%。当然，对于疑诊病例，可行B超或CT检查，以发现包膜下脾破裂。
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3.2 治疗方法的选择
3.2.1 保脾术的重要性 传统对脾破裂以全脾切除术为主，这是源于脾脏为“无用之物”的理论。近20年来，人们认识到脾脏具有多种功能，特别是其强有力的免疫功能，脾切术后患者的抗感染能力普遍下降，特别是易发凶险性感染(OPSI)，成人切脾后OPSI的发生率在1%左右，而儿童切脾后OPSI的发生率达5%左右[2]。因而保脾疗法在脾破裂的治疗中越来越得到重视。
3.2.2 非手术治疗与手术治疗的选择 文献指出[1,3,4]非手术治疗用于脾外伤必须满足以下3个前提：①确诊为脾外伤；②排除腹内其它脏器损伤；③确认脾损伤已无活动性出血。实际上仅限于脾包膜和实质表浅伤。
脾破裂行非手术治疗的关键是确认脾脏是否尚有活动性出血。姚榛祥通过221例外伤性脾破裂手术探查，发现仅15%左右脾裂口无活动性出血[5]。文献报道[6]，脾破裂延迟性出血发生率达13.2%，出血时间可从伤后2天至半年。非手术治疗过程中，必须严密观察血流动力学、腹部体征，以及行B超、CT等检查对照，有部分病例必须行中转手术，而由于脾组织水肿，术中多数将失去保脾的机会。且因个体差异，有的虽有明显活动性出血而生命体征变化不明显，导致中转手术不及时而产生危险。更严重的是由于各种检查的局限性不能完全排除腹内其它脏器损伤，特别是空腔脏器破裂，易致中毒性休克，给抢救带来困难。本组术中探查有10例胃肠破裂伤，术前早期均未能确诊，其中1例由于合并肺挫伤血气胸，在抢救肺部损伤时忽视了腹部的系统检查，发现腹胀及中毒性休克时方剖腹探查，发现为脾破裂及空肠破裂，术后出现膈下感染、肺部感染、呼吸窘迫，经大力抢救2个多月出院。因此，脾破裂行非手术治疗的选择必须十分慎重。笔者主张脾破裂一经确诊，应尽早手术。
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由于儿童脾破裂易于自行止血，且愈合力强，非手术治疗易于成功。本组非手术治疗2例年龄分别为3岁和12岁，为单纯脾裂伤，全身状况稳定，因而保守治疗成功。
3.2.3 术中保脾与脾切除术的选择 术式的选择以脾破裂程度作为依据，对浅表性脾裂伤(即Ⅰ、Ⅱ级)采用单纯缝合修补，或加明胶海棉、大网膜堵塞压迫。对延及脾门的深裂伤(即Ⅲ级)可先行修补，修补失败者改行全脾切除或脾部分切除。对脾碎裂伤或脾蒂裂伤(即Ⅳ级)必须行全脾切除。
植脾术作为全脾切除术后保留脾功能的另一种手段，但需排除合并空腔脏器破裂等腹内有严重污染的情况。文献报道，以自体脾片网膜囊内移植效果最好[7]。另外脾切术后残留副脾的代偿性增生可发挥部分脾功能的作用。本组行自体脾片网膜囊内移植12例，单纯保留副脾8例，术后至今均未发现特殊并发症，可能有一定效果。
不应为了保脾而保脾。对全身情况不良的患者，即使是脾破裂修补亦不应进行。本组1例脾脏多处裂伤，本来出血量已较大，生命征不稳定，术者为了保脾，操作约2h，致再次大量失血，血压几次降至6kPa以下，大量输血及晶体液，虽保住了完整的脾脏，但术后并发膈下感染及肺炎，经加强抗感染，支持治疗，约2个月后方出院。
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对于脾门脾蒂损伤，有的表面看来虽然较轻，但亦应仔细探查，在无十分把握的情况下宜行全脾切除为妥。本组1例术中探查为脾蒂处小血肿，仅少许渗血，经明胶海棉压迫，血压升高后已无活动性出血，未作进一步处理，术后1周出院。但出院后第3天突发腹痛再次入院，当时已严重休克，再次手术探查为脾蒂处血肿破裂大出血，出血量达5 000ml，虽已行全脾切除，但术后休克不能纠正，多器官功能衰竭而死亡。这是一个严重教训。因而，对各种保脾性手术，应在“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下进行[8]。
参考文献
1，夏穗生.脾保留术的进展.医师进修杂志，1987，(9)：15
2，Resende V,Pctroina A.Subtotal splenectomy for treatment of severe splenic injuries.J Trauma,1998,44(5):933
, 百拇医药
3，姚榛祥.选择性非手术治疗脾外伤的评估.实用外科杂志，1992，12(10)：511
4，夏穗生.脾功能研究与脾外科的进展.普外临床，1989，4(5)：265
5，姚榛祥.非手术治疗脾裂伤的选择.实用外科杂志，1991，11(7)：373
6，曹秀峰.脾破裂延迟性出血诊治中的几个问题.实用外科杂志，1992，12(10)：545
7，姜洪池.脾移植近况.实用外科杂志，1991，11(3)：149
8，夏穗生.关于脾功能的脾脏疾病外科治疗若干问题.中华医学杂志，1988，(11)：603
(收稿 2000-06-30), http://www.100md.com
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