胰腺损伤的诊疗分析
作者：梁彪 俞文军 吴世乾
单位：梁彪 俞文军 吴世乾(融水县人民医院 广西融水县 545300)
关键词：胰腺；损伤；手术治疗
华夏医学000632 我院近5年来共收治胰腺损伤7例，均合并其他脏器损伤，现将笔者的诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，男性5例，女性2例，年龄最小23岁，最大46岁，中位年龄32岁。
7例均伴有其他脏器损伤，合并脾脏损伤4例，肝脏损伤2例，小肠损伤3例，结肠损伤1例，胃损伤1例，十二指肠损伤1例，其中有3例为3个脏器同时损伤。致伤原因：车祸伤2例，刀伤2例，枪伤1例，钝器伤2例。
, 百拇医药
胰腺损伤部位：胰体损伤2例，胰尾损伤3例，胰挫裂伤及胰包膜下血肿2例。
1.2 治疗方法及结果 本组无1例为术前确诊，其原因为术前被腹腔内其他脏器损伤的现象所掩盖或未考虑有胰腺损伤。均以腹部损伤而行剖腹探查时发现，均行手术治疗。行胰尾切除2例，清创引流2例，单纯缝合2例，剪开胰腺包膜行血肿清除及引流1例，本组患者全部治愈。
1.3 并发症 1例形成胰瘘，经引流、控制饮食、使用5-Fu而得到治愈；1例形成胰腺假性囊肿而行二次手术，行胰腺假性囊肿空肠Roux-y内引流术后治愈。
2 讨论
2.1 胰腺损伤的诊断：若为开放性腹部损伤，如枪伤或刀刺伤，沿伤道探查，诊断不困难。关键是闭合性腹部损伤的胰腺损伤，在术前明确诊断低于1/3，因胰腺固定于右腹膜，背靠脊柱，前有腹壁，胃、胃结肠韧带和横结肠毗邻肝脾，受伤的机率不大，占腹部外伤1%～2%，近期有增高趋势[1]，外科医师容易忽视。凡遇到上腹部受伤或是腰背部疼痛伴有腹部体征者要严密观察病情变化，对可疑患者，应做如下检查：①诊断性腹穿，或腹腔灌洗，该方法简便易行，如为阳性，抽出液中混有脂肪，或是淡血性，或虽为血性，但是比较混浊且不凝，送检胰淀粉酶升高到大于500u(苏氏单位)以上可有参考意义。②血淀粉酶测定本组7例均有升高，但考虑受伤2h后，胰腺损伤血清淀粉酶虽升高，但胃肠穿孔时血清淀粉酶也有升高，甚至高于胰腺损伤，故往往被胃肠外伤性穿孔掩盖，这是应该注意的问题。③如以上二种办法仍无阳性体征时，可常规行B超检查了解腹腔移液的多少、受伤器官及部位，必要时可在B超引导下行腹腔穿刺。B超可提示是否胰腺断裂、胰管损伤及血肿或囊肿的形成或者胰腺模糊。④X线腹部平片可显示腹膜后的肿块、十二指肠袢增宽等[2]。⑤CT检查或ERCP检查：由于基层条件所限行这2项检查的可能性小。本组病例均无法在术前确诊，除上面5点原因外，如条件许可，应行床边B超、X线拍片。查血、尿或腹穿液淀粉酶均升高，B超提示胰腺呈模糊或增大等，均可术前诊断为胰腺损伤。⑥剖腹探查。因本组患者均合并有其他脏器的损伤，均需要剖腹检查，既是诊断手段，更是治疗手段之一。
, 百拇医药
2.2 胰腺损伤的治疗原则为手术治疗，但常合并其他脏器损伤，如肝、脾破裂，故手术时应以抢救患者生命为原则，先控制出血，处理危害生命的损伤，最后处理胰腺。胰腺损伤的处理原则应为：彻底止血，清除失活组织，通畅引流。对胰腺伤情的正确判断是处理成功与否的关键。胰腺损伤的处理方式较多，有胰十二指肠切除，体尾部与空肠袢作Roux-y吻合术及十二指肠憩室化及清创、单纯缝合及放置引流管等[2,3]。
2.3 笔者认为在合并胰腺损伤的多脏器损伤患者当中，应首先处理危及患者生命的损伤，对胰腺损伤处理本着简单实用、有效的原则，不要强调追求复杂之术式，延长患者手术时间。原则上以止血，清除坏死组织，于胰床上、下置管对冲引流，保证通畅、有效的引流。
2.4 术后处理。术后应严格观察生命体征的变化和引流管引流量，术后应常规使用甲氰咪胍1周左右，如引流量较多，可加用5-氟尿嘧啶，如引流量较少，则可不用。引流方式为持续负压引流，引流管应放置10d左右，在拔管前，复查B超、CT。本组有1例患者，因拔管前引流不畅，亦未行B超等检查而拔管致形成胰腺假性囊肿，再手术治疗，教训深刻。加强抗生素的使用，预防感染，使用甲氰咪胍或洛赛克减少胃液分泌，预防消化道出血等应激反应，5-Fu或善得定主要是抑制胰酶的分泌，可防止外伤性胰腺炎进一步发展。
, http://www.100md.com
2.5 由于合并胰腺损伤的患者禁食时间较长，故术后可采用TNP，以增强患者体质，以便尽快恢复。
参考文献
1，吴孟超主编.腹部外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1992.532
2，王信富，何利彬，王香千.闭合性胰腺损伤的诊治体会.医师进修杂志，1995，18(6)：13
3，刘志明，郭元希，齐兆生主编.腹部外科诊疗参考.北京：中国医药科技出版社，1994.231
(收稿 2000-04-13), 百拇医药
单位：梁彪 俞文军 吴世乾(融水县人民医院 广西融水县 545300)
关键词：胰腺；损伤；手术治疗
华夏医学000632 我院近5年来共收治胰腺损伤7例，均合并其他脏器损伤，现将笔者的诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，男性5例，女性2例，年龄最小23岁，最大46岁，中位年龄32岁。
7例均伴有其他脏器损伤，合并脾脏损伤4例，肝脏损伤2例，小肠损伤3例，结肠损伤1例，胃损伤1例，十二指肠损伤1例，其中有3例为3个脏器同时损伤。致伤原因：车祸伤2例，刀伤2例，枪伤1例，钝器伤2例。
, 百拇医药
胰腺损伤部位：胰体损伤2例，胰尾损伤3例，胰挫裂伤及胰包膜下血肿2例。
1.2 治疗方法及结果 本组无1例为术前确诊，其原因为术前被腹腔内其他脏器损伤的现象所掩盖或未考虑有胰腺损伤。均以腹部损伤而行剖腹探查时发现，均行手术治疗。行胰尾切除2例，清创引流2例，单纯缝合2例，剪开胰腺包膜行血肿清除及引流1例，本组患者全部治愈。
1.3 并发症 1例形成胰瘘，经引流、控制饮食、使用5-Fu而得到治愈；1例形成胰腺假性囊肿而行二次手术，行胰腺假性囊肿空肠Roux-y内引流术后治愈。
2 讨论
2.1 胰腺损伤的诊断：若为开放性腹部损伤，如枪伤或刀刺伤，沿伤道探查，诊断不困难。关键是闭合性腹部损伤的胰腺损伤，在术前明确诊断低于1/3，因胰腺固定于右腹膜，背靠脊柱，前有腹壁，胃、胃结肠韧带和横结肠毗邻肝脾，受伤的机率不大，占腹部外伤1%～2%，近期有增高趋势[1]，外科医师容易忽视。凡遇到上腹部受伤或是腰背部疼痛伴有腹部体征者要严密观察病情变化，对可疑患者，应做如下检查：①诊断性腹穿，或腹腔灌洗，该方法简便易行，如为阳性，抽出液中混有脂肪，或是淡血性，或虽为血性，但是比较混浊且不凝，送检胰淀粉酶升高到大于500u(苏氏单位)以上可有参考意义。②血淀粉酶测定本组7例均有升高，但考虑受伤2h后，胰腺损伤血清淀粉酶虽升高，但胃肠穿孔时血清淀粉酶也有升高，甚至高于胰腺损伤，故往往被胃肠外伤性穿孔掩盖，这是应该注意的问题。③如以上二种办法仍无阳性体征时，可常规行B超检查了解腹腔移液的多少、受伤器官及部位，必要时可在B超引导下行腹腔穿刺。B超可提示是否胰腺断裂、胰管损伤及血肿或囊肿的形成或者胰腺模糊。④X线腹部平片可显示腹膜后的肿块、十二指肠袢增宽等[2]。⑤CT检查或ERCP检查：由于基层条件所限行这2项检查的可能性小。本组病例均无法在术前确诊，除上面5点原因外，如条件许可，应行床边B超、X线拍片。查血、尿或腹穿液淀粉酶均升高，B超提示胰腺呈模糊或增大等，均可术前诊断为胰腺损伤。⑥剖腹探查。因本组患者均合并有其他脏器的损伤，均需要剖腹检查，既是诊断手段，更是治疗手段之一。
, 百拇医药
2.2 胰腺损伤的治疗原则为手术治疗，但常合并其他脏器损伤，如肝、脾破裂，故手术时应以抢救患者生命为原则，先控制出血，处理危害生命的损伤，最后处理胰腺。胰腺损伤的处理原则应为：彻底止血，清除失活组织，通畅引流。对胰腺伤情的正确判断是处理成功与否的关键。胰腺损伤的处理方式较多，有胰十二指肠切除，体尾部与空肠袢作Roux-y吻合术及十二指肠憩室化及清创、单纯缝合及放置引流管等[2,3]。
2.3 笔者认为在合并胰腺损伤的多脏器损伤患者当中，应首先处理危及患者生命的损伤，对胰腺损伤处理本着简单实用、有效的原则，不要强调追求复杂之术式，延长患者手术时间。原则上以止血，清除坏死组织，于胰床上、下置管对冲引流，保证通畅、有效的引流。
2.4 术后处理。术后应严格观察生命体征的变化和引流管引流量，术后应常规使用甲氰咪胍1周左右，如引流量较多，可加用5-氟尿嘧啶，如引流量较少，则可不用。引流方式为持续负压引流，引流管应放置10d左右，在拔管前，复查B超、CT。本组有1例患者，因拔管前引流不畅，亦未行B超等检查而拔管致形成胰腺假性囊肿，再手术治疗，教训深刻。加强抗生素的使用，预防感染，使用甲氰咪胍或洛赛克减少胃液分泌，预防消化道出血等应激反应，5-Fu或善得定主要是抑制胰酶的分泌，可防止外伤性胰腺炎进一步发展。
, http://www.100md.com
2.5 由于合并胰腺损伤的患者禁食时间较长，故术后可采用TNP，以增强患者体质，以便尽快恢复。
参考文献
1，吴孟超主编.腹部外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1992.532
2，王信富，何利彬，王香千.闭合性胰腺损伤的诊治体会.医师进修杂志，1995，18(6)：13
3，刘志明，郭元希，齐兆生主编.腹部外科诊疗参考.北京：中国医药科技出版社，1994.231
(收稿 2000-04-13), 百拇医药