骨盆骨折后尿道断裂伤的急症处理
作者：王全好 刘仁滨 李世良
单位：王全好 刘仁滨 李世良(北海市人民医院 广西北海市 536000)
关键词：骨盆骨折；后尿道损伤；手术治疗
华夏医学000617 后尿道损伤是泌尿外科的常见疾病,多由于外伤骨盆骨折引起,常合并多脏器损伤,部分患者处于休克状态。损伤后尿道的病理转归很大程度上取决于急诊处理是否得当，故急诊情况下的治疗方法选择十分重要。但至今对急症处理方法及其结果存在争论，兹将我院1980～1998年早期处理的后尿道损伤病例53例总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组53例，均为男性，年龄16～65岁，平均39岁。致伤原因：交通事故31例，工伤事故16例，船弦挤压6例，全组均伴骨盆骨折，38例合并不同程度的休克。合并伤共28例，包括肝、脾、小肠、直肠、膀胱损伤及下肢骨折，其中9例合并多器官损伤。本组病例均有明确外伤史，表现为不能自行排尿、尿道滴血、肛门指诊触痛明显、前列腺尖部浮动感、下腹部及会阴部有不同程度的血肿和尿外渗及其它脏器损伤的相关临床表现。所有患者试放置导尿管失败。
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1.2 急症处理方法 ①积极抗休克治疗；②病情稳定后迅速进行骨盆正斜位照片，或尿道造影帮助判断后尿道损伤程度和决定对骨盆骨折之处理方法；③病情允许立即手术。采取会阴部V型切口，探查尿道。清除血肿及外渗尿液，我科采取如下三种方法恢复尿道连续性：①尿道对端吻合术33例。经尿道插入硅胶导尿管，找到远侧断端予以修剪，再将远端尿道游离1～2cm，以减少吻合张力，然后切开膀胱，用21～24F尿道扩张器将回缩的近端尿道从尿道内口送出，留置18F的导尿管，近端尿道修剪后与远端尿道断端以3个0肠线间断吻合；②贯穿前列腺会阴部结扎固定术13例。引入导尿管后，在前列腺尖部以丝线横行两端贯穿一针，然后改用直针将丝线两端于会阴部两侧引出,垫衬纱布结扎固定。然后膀胱造瘘，耻骨后引流，10d拆除会阴结扎线，3周后拔除尿管；③前列腺包膜耻骨后筋膜固定，使尿道两端对合，把前列腺包膜贯穿缝合固定于耻骨后筋膜。
2 结果
行尿道对端吻合33例，术后拔除尿道支架自行排尿通畅，检测膀胱无残余尿28例。出现轻度排尿费力,残余尿40～70ml者5例，经1个月定期扩张尿道恢复正常。25例获得3～8年的随访，排尿全部正常。行贯穿前列腺会阴结扎固定术13例，术后尿线粗畅，无残余尿。随访3～8年无尿道狭窄。行前列腺耻骨筋膜缝合固定术5例，3例术后排尿正常，2例术后出现尿漏、尿道狭窄，半年后行尿道修补术。2例膀胱造瘘者半年后行尿道瘢痕切除吻合痊愈。本组病例未出现阳萎及尿失禁。
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3 讨论
骨盆骨折合并后尿道损伤者达4%～25%[1]，且大多伤势较重，伴有不同程度的休克。本组38例合并休克，占71.6%。因此，首先应抗休克治疗，同时须查明有否其它器官和组织损伤，然后查清尿道损伤的程度。根据外伤史、伤后不能自行排尿、尿道口滴血、肛检前列腺位置变异、移动度增大、尿道造影见前列腺部尿道有造影剂外渗、后尿道膀胱无造影剂、骨盆摄片耻骨联合分离情况、试插尿管失败等，应考虑为尿道断裂伤。关于后尿道断裂伤的急症处理方法，目前意见尚不统一[2]，主要有两种意见。
3.1 病情允许即行手术，清除耻骨后外渗尿液和血块，清除碎骨片，重建尿道连续性。本组51例均急症手术，避免了血块、尿液消散形成尿道瘢痕组织，造成日后治疗上的困难。
恢复尿道连续性的手术方法各异:①尿道会师术后多发生严重的尿道狭窄[3]，笔者不主张使用，全组患者均未行尿道会师手术。许多学者主张行尿道会师加牵引[4，5]，但牵引的方向、力度、时间难以掌握且有发生尿失禁之虑；②早期尿道吻合，组织弹性好、无瘢痕无粘连，可以达到解剖对位，效果良好，本组33例早期尿道吻合手术成功率高，术后排尿理想；③有报道[6]贯穿膀胱颈会阴缝扎固定术。插入导尿管后用直针贯穿膀胱颈部，缝线两端以会阴部引出结扎固定，使尿道两断端对合。笔者采用史时芳等的方法[7]，用丝线于腹侧前列腺尖部包膜作一横行缝合。然后将缝线用直针引出会阴固定，用此法进行13例手术，操作简单，对合理想，效果亦好。仅2例出现术后轻度尿道狭窄，经扩张2个月痊愈。有报道[6]前列腺复位固定术治疗后尿道断裂有效率91.2%，与会师牵引术比较，明显地防止尿道狭窄，其中70.2%病例无需尿道扩张；④前列腺包膜耻骨后筋膜缝合固定，使尿道两端对合，此法简单，易于掌握，有效地恢复尿道连续性，是防止尿道狭窄的有效方法。但术前必须考虑骨盆骨折的损伤程度、复位情况、骨折稳定性。文献报道，由于骨盆骨折的复杂性，所造成的移位各不相同，当耻骨坐骨与骨盆分离、骶骨骨折分离时，由于耻骨的移位前列腺尖缝合固定于移位的耻骨联合。拔除尿道尿管后，尿道又处于移位状态，严重影响尿道的对口愈合和痊愈，本组5例行前列腺耻骨后筋膜固定，2例失败形成尿瘘与上述原因有关。
, 百拇医药
3.2 单纯膀胱造瘘，本组2例合并伤严重者用此方法。近来部分学者赞同，骨盆骨折后尿道损伤时，对盆腔及膀胱周围不进行任何操作，仅作耻骨上膀胱造瘘，待后行二期尿道修补术，其理由：①患者常伴有其它器官损伤及休克，若清除盆腔血肿会引起耻骨后大出血；②开放性修复手术使闭合性骨盆骨折变为开放性，易遭感染；③插导尿管和尿道探子等操作，可能使尿道部分破裂，转变成完全性断裂；④手术分离操作损伤可造成或加重阳萎和尿失禁；⑤形成尿道瘢痕后，尿道内切开术应用日渐广泛，成功率达80%～85%。
以上两种意见有较大的分歧，目前仍未获统一，笔者认为：①如果病情、设备、条件、医生经验允许，可考虑急诊尿道吻合术或前列腺复位固定术；②当复合伤十分严重，医生经验不足或当时条件不具备时，应以膀胱造瘘为宜。
参考文献
1，仇广明,李光辉,陆佳荪,等.骨盆骨折后尿道损伤的处理与预后.中华泌尿外科杂志,1999,20(7):432
, 百拇医药
2，马永江,郑家富.尿道损伤的诊断和治疗进展.中华外科杂志,1984,6:375
3，唐秀泉,孙英魁,刘相彬,等.后尿道损伤的早期、亚早期手术治疗.中华泌尿外科杂志,1995,16(8):486
4，Foler JW，Watsom G,Smith MF, et al. Diagnosis and treatment of posterior urethral injury. Brit J Urol，1986,58:167
5，韩庆华,田同贵.新鲜后尿道损伤的外科处理.中华泌尿外科杂志,1983,4(3):163
6，鲁功成,熊旭林,曾甫清,等.后尿道断裂早期手术处理.中华泌尿外科杂志,1991,12(2):131
7，史时芳,朱选文.后尿道损伤的急症处理.中华泌尿外科杂志,1991,12(2):133
(收稿 2000-06-09), http://www.100md.com
单位：王全好 刘仁滨 李世良(北海市人民医院 广西北海市 536000)
关键词：骨盆骨折；后尿道损伤；手术治疗
华夏医学000617 后尿道损伤是泌尿外科的常见疾病,多由于外伤骨盆骨折引起,常合并多脏器损伤,部分患者处于休克状态。损伤后尿道的病理转归很大程度上取决于急诊处理是否得当，故急诊情况下的治疗方法选择十分重要。但至今对急症处理方法及其结果存在争论，兹将我院1980～1998年早期处理的后尿道损伤病例53例总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组53例，均为男性，年龄16～65岁，平均39岁。致伤原因：交通事故31例，工伤事故16例，船弦挤压6例，全组均伴骨盆骨折，38例合并不同程度的休克。合并伤共28例，包括肝、脾、小肠、直肠、膀胱损伤及下肢骨折，其中9例合并多器官损伤。本组病例均有明确外伤史，表现为不能自行排尿、尿道滴血、肛门指诊触痛明显、前列腺尖部浮动感、下腹部及会阴部有不同程度的血肿和尿外渗及其它脏器损伤的相关临床表现。所有患者试放置导尿管失败。
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1.2 急症处理方法 ①积极抗休克治疗；②病情稳定后迅速进行骨盆正斜位照片，或尿道造影帮助判断后尿道损伤程度和决定对骨盆骨折之处理方法；③病情允许立即手术。采取会阴部V型切口，探查尿道。清除血肿及外渗尿液，我科采取如下三种方法恢复尿道连续性：①尿道对端吻合术33例。经尿道插入硅胶导尿管，找到远侧断端予以修剪，再将远端尿道游离1～2cm，以减少吻合张力，然后切开膀胱，用21～24F尿道扩张器将回缩的近端尿道从尿道内口送出，留置18F的导尿管，近端尿道修剪后与远端尿道断端以3个0肠线间断吻合；②贯穿前列腺会阴部结扎固定术13例。引入导尿管后，在前列腺尖部以丝线横行两端贯穿一针，然后改用直针将丝线两端于会阴部两侧引出,垫衬纱布结扎固定。然后膀胱造瘘，耻骨后引流，10d拆除会阴结扎线，3周后拔除尿管；③前列腺包膜耻骨后筋膜固定，使尿道两端对合，把前列腺包膜贯穿缝合固定于耻骨后筋膜。
2 结果
行尿道对端吻合33例，术后拔除尿道支架自行排尿通畅，检测膀胱无残余尿28例。出现轻度排尿费力,残余尿40～70ml者5例，经1个月定期扩张尿道恢复正常。25例获得3～8年的随访，排尿全部正常。行贯穿前列腺会阴结扎固定术13例，术后尿线粗畅，无残余尿。随访3～8年无尿道狭窄。行前列腺耻骨筋膜缝合固定术5例，3例术后排尿正常，2例术后出现尿漏、尿道狭窄，半年后行尿道修补术。2例膀胱造瘘者半年后行尿道瘢痕切除吻合痊愈。本组病例未出现阳萎及尿失禁。
, 百拇医药
3 讨论
骨盆骨折合并后尿道损伤者达4%～25%[1]，且大多伤势较重，伴有不同程度的休克。本组38例合并休克，占71.6%。因此，首先应抗休克治疗，同时须查明有否其它器官和组织损伤，然后查清尿道损伤的程度。根据外伤史、伤后不能自行排尿、尿道口滴血、肛检前列腺位置变异、移动度增大、尿道造影见前列腺部尿道有造影剂外渗、后尿道膀胱无造影剂、骨盆摄片耻骨联合分离情况、试插尿管失败等，应考虑为尿道断裂伤。关于后尿道断裂伤的急症处理方法，目前意见尚不统一[2]，主要有两种意见。
3.1 病情允许即行手术，清除耻骨后外渗尿液和血块，清除碎骨片，重建尿道连续性。本组51例均急症手术，避免了血块、尿液消散形成尿道瘢痕组织，造成日后治疗上的困难。
恢复尿道连续性的手术方法各异:①尿道会师术后多发生严重的尿道狭窄[3]，笔者不主张使用，全组患者均未行尿道会师手术。许多学者主张行尿道会师加牵引[4，5]，但牵引的方向、力度、时间难以掌握且有发生尿失禁之虑；②早期尿道吻合，组织弹性好、无瘢痕无粘连，可以达到解剖对位，效果良好，本组33例早期尿道吻合手术成功率高，术后排尿理想；③有报道[6]贯穿膀胱颈会阴缝扎固定术。插入导尿管后用直针贯穿膀胱颈部，缝线两端以会阴部引出结扎固定，使尿道两断端对合。笔者采用史时芳等的方法[7]，用丝线于腹侧前列腺尖部包膜作一横行缝合。然后将缝线用直针引出会阴固定，用此法进行13例手术，操作简单，对合理想，效果亦好。仅2例出现术后轻度尿道狭窄，经扩张2个月痊愈。有报道[6]前列腺复位固定术治疗后尿道断裂有效率91.2%，与会师牵引术比较，明显地防止尿道狭窄，其中70.2%病例无需尿道扩张；④前列腺包膜耻骨后筋膜缝合固定，使尿道两端对合，此法简单，易于掌握，有效地恢复尿道连续性，是防止尿道狭窄的有效方法。但术前必须考虑骨盆骨折的损伤程度、复位情况、骨折稳定性。文献报道，由于骨盆骨折的复杂性，所造成的移位各不相同，当耻骨坐骨与骨盆分离、骶骨骨折分离时，由于耻骨的移位前列腺尖缝合固定于移位的耻骨联合。拔除尿道尿管后，尿道又处于移位状态，严重影响尿道的对口愈合和痊愈，本组5例行前列腺耻骨后筋膜固定，2例失败形成尿瘘与上述原因有关。
, 百拇医药
3.2 单纯膀胱造瘘，本组2例合并伤严重者用此方法。近来部分学者赞同，骨盆骨折后尿道损伤时，对盆腔及膀胱周围不进行任何操作，仅作耻骨上膀胱造瘘，待后行二期尿道修补术，其理由：①患者常伴有其它器官损伤及休克，若清除盆腔血肿会引起耻骨后大出血；②开放性修复手术使闭合性骨盆骨折变为开放性，易遭感染；③插导尿管和尿道探子等操作，可能使尿道部分破裂，转变成完全性断裂；④手术分离操作损伤可造成或加重阳萎和尿失禁；⑤形成尿道瘢痕后，尿道内切开术应用日渐广泛，成功率达80%～85%。
以上两种意见有较大的分歧，目前仍未获统一，笔者认为：①如果病情、设备、条件、医生经验允许，可考虑急诊尿道吻合术或前列腺复位固定术；②当复合伤十分严重，医生经验不足或当时条件不具备时，应以膀胱造瘘为宜。
参考文献
1，仇广明,李光辉,陆佳荪,等.骨盆骨折后尿道损伤的处理与预后.中华泌尿外科杂志,1999,20(7):432
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2，马永江,郑家富.尿道损伤的诊断和治疗进展.中华外科杂志,1984,6:375
3，唐秀泉,孙英魁,刘相彬,等.后尿道损伤的早期、亚早期手术治疗.中华泌尿外科杂志,1995,16(8):486
4，Foler JW，Watsom G,Smith MF, et al. Diagnosis and treatment of posterior urethral injury. Brit J Urol，1986,58:167
5，韩庆华,田同贵.新鲜后尿道损伤的外科处理.中华泌尿外科杂志,1983,4(3):163
6，鲁功成,熊旭林,曾甫清,等.后尿道断裂早期手术处理.中华泌尿外科杂志,1991,12(2):131
7，史时芳,朱选文.后尿道损伤的急症处理.中华泌尿外科杂志,1991,12(2):133
(收稿 2000-06-09), http://www.100md.com
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