小儿特重烧伤败血症
作者：杨兴华 黄晓元 龙剑虹
单位：湖南医科大学附属湘雅医院烧伤整形科 长沙 410008
关键词：小儿特重烧伤；感染；败血症
中国现代医学杂志000626 目的：探讨小儿特重烧伤败血症的临床特点及其意义。方法：对1990～1996年80例小儿特重烧伤病例进行回顾性调查，有临床表现且抽血进行普通培养及厌氧培养，阳性者定为败血症，对败血症发生时间、临床表现、菌种及治疗结果进行调查及分析。结果：80例中有22例为败血症，其发生率为27.5%，败血症大多数(17/22)发生在伤后1周内，并持续3～7d。36次血培养阳性标本中共分离出12种42株细菌，需氧菌占40.46%，主要为绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌。厌氧菌占59.54%，以厌氧消化球菌及厌氧脆弱类杆菌为主。22例败血症治愈18例，其余4例死亡，死亡率为18.18%。结论：根据小儿特重烧伤败血症自身特点，进行有效的防治可降低其死亡率。
, http://www.100md.com
分类号 R631+.2
小儿特重烧伤败血症发生率较高，病情变化快，死亡率高，严重影响小儿烧伤的治愈率。1990～1996年，我们收治的80例小儿特重烧伤患儿中，并发败血症22例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1990年1月～1996年12月共收治的80例特重烧伤(TBSA>25%)患儿中，有临床表现且经血普通培养及厌氧培养证实为败血症者22例，败血症发生率为27.50%。其中男17例，女5例，年龄1～12岁，平均年龄4.31岁，烧伤总面积(TBSA)25%～90%。平均总面积45.87%，平均深Ⅱ°面积30.61%，平均Ⅲ°面积8.93%，合并吸入性损伤同时并发消化道出血1例。
1.2 败血症发生时间
, 百拇医药
距伤后24h～28d，其中1周以内发生败血症17例，败血症一般持续3～7d而得到控制，本组1例厌氧乳酸杆菌感染持续时间长达22d。
1.3 血培养结果
22例败血症中，1次培养阳性14例，2次培养阳性8例，36次血培养阳性标本中共分离出12种42株细菌(表1)，需氧菌占40.46%，主要为绿脓杆菌及金黄色葡萄球菌，厌氧菌占59.54%，以厌氧消化球菌和厌氧脆弱类杆菌为主。单种细菌感染11例，混合感染11例。
表1 血培养12种42株细菌分类情况 类别(%)
菌 种
菌株数
%
需
, http://www.100md.com
氧
菌
(40.46)
绿脓杆菌
金黄色葡萄球菌
肠间链球菌
甲种溶血性链球菌
杰尔沟维亚肠杆菌
表皮葡萄球菌
6
5
3
1
, 百拇医药
1
1
14.28
11.90
7.14
2.38
2.38
2.38
厌
氧
菌
(59.54)
厌氧消化球菌
, 百拇医药
厌氧脆弱类杆菌
专性厌氧类杆菌
厌氧乳酸杆菌
专性厌氧芽胞梭菌
肠间链球菌
厌氧詹氏乳杆菌
8
8
3
3
1
1
1
, http://www.100md.com
19.05
19.05
7.14
7.14
2.38
2.38
2.38
1.4 败血症临床特征
单种厌氧菌感染多为持续发热，1d内体温波动大，可达2～3℃，可有轻度畏寒或呓语，需氧菌感染或混合感染可高热或体温不升，体温与脉搏有交叉趋势或发生交叉，可有明显畏寒、寒战，腹泻腹胀、脉搏细速、呼吸浅快、尿少、低血压或休克、谵语、烦躁不安或精神恍惚、嗜睡等神经精神症状，创面分泌物多，炎症反应重或突然消退，创面加深或有出血点、坏死斑，血象可明显增高或突然过低。
, http://www.100md.com
1.5 治疗结果及死亡原因
本组22例，治愈18例，治愈率81.82%，死亡4例，死亡率18.18%。死亡4例中，3例面积均为>50%，且为深度烧伤，休克期均度过不平稳，1例死于MSOF，3例死于感染性休克(表2)。表2 4例患儿死亡原因分析 编
号
年龄
(岁)
面积(%)
(深Ⅱ°，Ⅲ°)
合并症
并发症
血培养菌种
, http://www.100md.com
死亡原因
死亡时间(d)
(伤后)
1
2
60(60，0)
严重休克
厌氧消化球菌
MSGF
5
2
4
51(12，39)
, http://www.100md.com
休克
创面感染
金黄色葡萄球菌
肠间链球菌
感染性休克
25
3
4
67(36，31)
休克吸入性损伤
消化道出血
绿脓杆菌
感染性休克
, http://www.100md.com
4
4
4
30(28，0)
休克
创面感染
绿脓杆菌
感染性休克
10
2 讨论
小儿皮肤嫩而薄，各系统器官发育不全、代偿能力差，相对体表面大，体液含量高，血容量少，严重烧伤后因创面渗液极易发生休克。烧伤后皮肤的防御屏障破坏，微生物易侵入机体，加上小儿自身抵抗力差，极易发生全身性感染败血症，创面易加深，且并发症多，死亡率高，此外小儿不能较好地配合治疗，创面处理复杂困难，麻醉手术对患儿影响大。早期静脉输液量及速度不易掌握，补液过多或短时间内输液速度过快，易出现脑水肿、肺水肿、充血性心衰。
, 百拇医药
大量研究证明，创面感染是全身性感染的主要途径，本组22例首次清创时间较晚，有9例入院时创面感染较重。本组18例在败血症同期作过创面培养，创面与血培养菌种相关率仅23%，且多为绿脓杆菌及金黄色葡萄球菌。一方面由于创面表层细菌量与深部组织细菌含量常不成比例，另一方面某些细菌可能通过肠易位所致。马利[1]经实验证明，在严重烧伤后很早肠内细菌即已发生急性侵入与较广泛的播散，且指出肠粘膜非特异性防御屏障的破坏和肝脏枯否代细胞吞噬功能的下降，可能是使原来肠道的细菌侵入并播散的重要因素。另外Gianotti L[2]等研究了烧伤面积与肠道细菌易位量的关系，认为烧伤后由于肠粘膜损害，肠腔内菌群失调，局部免疫防御功能衰竭，导致微生物和毒素通过肠腔转移至其他脏器，且认为内毒素能促进肠内细菌易位。上述研究表明，严重烧伤早期败血症的致病菌可以来自肠道，并且烧伤面积越大肠道细菌易位量可能更多。我们认为小儿严重烧伤较成人更易发生肠道细菌易位，原因可能有：小儿各系统和脏器发育不全，代偿能力及全身抵抗力低；严重烧伤、休克、及毒素可损害胃肠粘膜屏障，肠内细菌可乘虚而入；肝脏解毒功能及消除致病菌能力低；小儿早期胃肠道营养较差，不利于胃肠功能的恢复及全身营养支持；易发生肠内菌群失调。
, 百拇医药
小儿特重烧伤较成年人更易且更早发生休克，休克时组织及脏器细胞的缺血、缺氧可直接损伤多个内脏并使机体防御机能下降，再灌流后大量氧自由基的产生可直接损伤细胞，加重内脏的损伤[3，4]。本组11例休克期度过不平稳，其中9例在基层单位进行抗休克复苏治疗，另2例少量输液而长途转送，入院时已发生严重休克。该9例在1周内发生败血症，混合感染5例。说明休克期度过不平稳与败血症，特别是早期败血症有密切关系。
随着对厌氧菌认识提高，厌氧培养技术的改进及培养的普及，特重烧伤厌氧菌检出率越来越高[5]。本组败血症厌氧菌感染率占59.54%。主要为厌氧脆弱类杆菌和厌氧消化球菌，严重烧伤致皮肤屏障作用破坏，胃肠道受损，甚至呼吸、口腔、生殖道粘膜的屏障防御功能，组织氧张力或氧化还原电势降低，从而有利于寄居于皮肤及这些腔道粘膜的厌氧菌，特别是肠道内的厌氧菌发生侵袭，导致全身性感染败血症。
感染是烧伤病人三大死亡原因之一，积极防治败血症是提高小儿烧伤治愈率的关键。就地尽早复苏，力争休克期平稳度过；加强创面处理，特别是早期处理，防止创面感染；加强早期胃肠道营养，促进胃肠功能；合理应用抗生素，防止肠内菌群失调及易位；全身支持治疗，增强机体抵抗力等是预防败血症的重要措施。
, http://www.100md.com
参考文献
1，马 利.严重烧伤后肠源性感染的实验研究.中华整形烧伤外科杂志，1985；1：181
2，烧伤面积与肠道细菌易位量的关系.Gianotti L…// J Burn Care Rehabil,1993;14(3):336～342
3，Mccord JM,et al.The superoxide free radicals:its biochemistry and pathophysiology.Surgery,1983;94:412
4，Russel RC,et al.再灌流损伤和氧自由基.国外医学.创伤与外科基本问题分册，1989；10：210
5，黄晓元，龙剑虹，等.特重烧伤全身性厌氧菌感染.中国现代医学杂志，1999；9(专辑)：10, 百拇医药
单位：湖南医科大学附属湘雅医院烧伤整形科 长沙 410008
关键词：小儿特重烧伤；感染；败血症
中国现代医学杂志000626 目的：探讨小儿特重烧伤败血症的临床特点及其意义。方法：对1990～1996年80例小儿特重烧伤病例进行回顾性调查，有临床表现且抽血进行普通培养及厌氧培养，阳性者定为败血症，对败血症发生时间、临床表现、菌种及治疗结果进行调查及分析。结果：80例中有22例为败血症，其发生率为27.5%，败血症大多数(17/22)发生在伤后1周内，并持续3～7d。36次血培养阳性标本中共分离出12种42株细菌，需氧菌占40.46%，主要为绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌。厌氧菌占59.54%，以厌氧消化球菌及厌氧脆弱类杆菌为主。22例败血症治愈18例，其余4例死亡，死亡率为18.18%。结论：根据小儿特重烧伤败血症自身特点，进行有效的防治可降低其死亡率。
, http://www.100md.com
分类号 R631+.2
小儿特重烧伤败血症发生率较高，病情变化快，死亡率高，严重影响小儿烧伤的治愈率。1990～1996年，我们收治的80例小儿特重烧伤患儿中，并发败血症22例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1990年1月～1996年12月共收治的80例特重烧伤(TBSA>25%)患儿中，有临床表现且经血普通培养及厌氧培养证实为败血症者22例，败血症发生率为27.50%。其中男17例，女5例，年龄1～12岁，平均年龄4.31岁，烧伤总面积(TBSA)25%～90%。平均总面积45.87%，平均深Ⅱ°面积30.61%，平均Ⅲ°面积8.93%，合并吸入性损伤同时并发消化道出血1例。
1.2 败血症发生时间
, 百拇医药
距伤后24h～28d，其中1周以内发生败血症17例，败血症一般持续3～7d而得到控制，本组1例厌氧乳酸杆菌感染持续时间长达22d。
1.3 血培养结果
22例败血症中，1次培养阳性14例，2次培养阳性8例，36次血培养阳性标本中共分离出12种42株细菌(表1)，需氧菌占40.46%，主要为绿脓杆菌及金黄色葡萄球菌，厌氧菌占59.54%，以厌氧消化球菌和厌氧脆弱类杆菌为主。单种细菌感染11例，混合感染11例。
表1 血培养12种42株细菌分类情况 类别(%)
菌 种
菌株数
%
需
, http://www.100md.com
氧
菌
(40.46)
绿脓杆菌
金黄色葡萄球菌
肠间链球菌
甲种溶血性链球菌
杰尔沟维亚肠杆菌
表皮葡萄球菌
6
5
3
1
, 百拇医药
1
1
14.28
11.90
7.14
2.38
2.38
2.38
厌
氧
菌
(59.54)
厌氧消化球菌
, 百拇医药
厌氧脆弱类杆菌
专性厌氧类杆菌
厌氧乳酸杆菌
专性厌氧芽胞梭菌
肠间链球菌
厌氧詹氏乳杆菌
8
8
3
3
1
1
1
, http://www.100md.com
19.05
19.05
7.14
7.14
2.38
2.38
2.38
1.4 败血症临床特征
单种厌氧菌感染多为持续发热，1d内体温波动大，可达2～3℃，可有轻度畏寒或呓语，需氧菌感染或混合感染可高热或体温不升，体温与脉搏有交叉趋势或发生交叉，可有明显畏寒、寒战，腹泻腹胀、脉搏细速、呼吸浅快、尿少、低血压或休克、谵语、烦躁不安或精神恍惚、嗜睡等神经精神症状，创面分泌物多，炎症反应重或突然消退，创面加深或有出血点、坏死斑，血象可明显增高或突然过低。
, http://www.100md.com
1.5 治疗结果及死亡原因
本组22例，治愈18例，治愈率81.82%，死亡4例，死亡率18.18%。死亡4例中，3例面积均为>50%，且为深度烧伤，休克期均度过不平稳，1例死于MSOF，3例死于感染性休克(表2)。表2 4例患儿死亡原因分析 编
号
年龄
(岁)
面积(%)
(深Ⅱ°，Ⅲ°)
合并症
并发症
血培养菌种
, http://www.100md.com
死亡原因
死亡时间(d)
(伤后)
1
2
60(60，0)
严重休克
厌氧消化球菌
MSGF
5
2
4
51(12，39)
, http://www.100md.com
休克
创面感染
金黄色葡萄球菌
肠间链球菌
感染性休克
25
3
4
67(36，31)
休克吸入性损伤
消化道出血
绿脓杆菌
感染性休克
, http://www.100md.com
4
4
4
30(28，0)
休克
创面感染
绿脓杆菌
感染性休克
10
2 讨论
小儿皮肤嫩而薄，各系统器官发育不全、代偿能力差，相对体表面大，体液含量高，血容量少，严重烧伤后因创面渗液极易发生休克。烧伤后皮肤的防御屏障破坏，微生物易侵入机体，加上小儿自身抵抗力差，极易发生全身性感染败血症，创面易加深，且并发症多，死亡率高，此外小儿不能较好地配合治疗，创面处理复杂困难，麻醉手术对患儿影响大。早期静脉输液量及速度不易掌握，补液过多或短时间内输液速度过快，易出现脑水肿、肺水肿、充血性心衰。
, 百拇医药
大量研究证明，创面感染是全身性感染的主要途径，本组22例首次清创时间较晚，有9例入院时创面感染较重。本组18例在败血症同期作过创面培养，创面与血培养菌种相关率仅23%，且多为绿脓杆菌及金黄色葡萄球菌。一方面由于创面表层细菌量与深部组织细菌含量常不成比例，另一方面某些细菌可能通过肠易位所致。马利[1]经实验证明，在严重烧伤后很早肠内细菌即已发生急性侵入与较广泛的播散，且指出肠粘膜非特异性防御屏障的破坏和肝脏枯否代细胞吞噬功能的下降，可能是使原来肠道的细菌侵入并播散的重要因素。另外Gianotti L[2]等研究了烧伤面积与肠道细菌易位量的关系，认为烧伤后由于肠粘膜损害，肠腔内菌群失调，局部免疫防御功能衰竭，导致微生物和毒素通过肠腔转移至其他脏器，且认为内毒素能促进肠内细菌易位。上述研究表明，严重烧伤早期败血症的致病菌可以来自肠道，并且烧伤面积越大肠道细菌易位量可能更多。我们认为小儿严重烧伤较成人更易发生肠道细菌易位，原因可能有：小儿各系统和脏器发育不全，代偿能力及全身抵抗力低；严重烧伤、休克、及毒素可损害胃肠粘膜屏障，肠内细菌可乘虚而入；肝脏解毒功能及消除致病菌能力低；小儿早期胃肠道营养较差，不利于胃肠功能的恢复及全身营养支持；易发生肠内菌群失调。
, 百拇医药
小儿特重烧伤较成年人更易且更早发生休克，休克时组织及脏器细胞的缺血、缺氧可直接损伤多个内脏并使机体防御机能下降，再灌流后大量氧自由基的产生可直接损伤细胞，加重内脏的损伤[3，4]。本组11例休克期度过不平稳，其中9例在基层单位进行抗休克复苏治疗，另2例少量输液而长途转送，入院时已发生严重休克。该9例在1周内发生败血症，混合感染5例。说明休克期度过不平稳与败血症，特别是早期败血症有密切关系。
随着对厌氧菌认识提高，厌氧培养技术的改进及培养的普及，特重烧伤厌氧菌检出率越来越高[5]。本组败血症厌氧菌感染率占59.54%。主要为厌氧脆弱类杆菌和厌氧消化球菌，严重烧伤致皮肤屏障作用破坏，胃肠道受损，甚至呼吸、口腔、生殖道粘膜的屏障防御功能，组织氧张力或氧化还原电势降低，从而有利于寄居于皮肤及这些腔道粘膜的厌氧菌，特别是肠道内的厌氧菌发生侵袭，导致全身性感染败血症。
感染是烧伤病人三大死亡原因之一，积极防治败血症是提高小儿烧伤治愈率的关键。就地尽早复苏，力争休克期平稳度过；加强创面处理，特别是早期处理，防止创面感染；加强早期胃肠道营养，促进胃肠功能；合理应用抗生素，防止肠内菌群失调及易位；全身支持治疗，增强机体抵抗力等是预防败血症的重要措施。
, http://www.100md.com
参考文献
1，马 利.严重烧伤后肠源性感染的实验研究.中华整形烧伤外科杂志，1985；1：181
2，烧伤面积与肠道细菌易位量的关系.Gianotti L…// J Burn Care Rehabil,1993;14(3):336～342
3，Mccord JM,et al.The superoxide free radicals:its biochemistry and pathophysiology.Surgery,1983;94:412
4，Russel RC,et al.再灌流损伤和氧自由基.国外医学.创伤与外科基本问题分册，1989；10：210
5，黄晓元，龙剑虹，等.特重烧伤全身性厌氧菌感染.中国现代医学杂志，1999；9(专辑)：10, 百拇医药