70岁以上老人急性心肌梗塞的溶栓治疗
作者：屈晓冰 杨悦 刘幼硕 肖迅
单位：湖南医科大学附属第二医院老年病科 410011
关键词：老年；心肌梗塞；溶栓治疗
中国现代医学杂志000665
分类号 R542.3
本文通过对比分析，对70岁以上的老年人急性心肌梗塞(AMI)溶栓治疗的效果和安全性进行评价。
1 对象与方法
1.1 对象
1985年1月～1998年12月老年病科收治的186例资料完整的AMI住院病人。AMI的诊断符合WHO规定标准。按年龄分为≥70岁组，共90例，平均年龄(76.4±5.9)岁(70～88岁)；<70岁组，共96例，平均年龄(60.2±6.7)岁(46～69岁)。
, 百拇医药
1.2 方法
病人入院后，在常规治疗基础上，分为溶栓治疗和未溶栓治疗组。溶栓治疗选择的条件是病人胸痛持续≥30min，伴相邻≥2个导联ST段抬高≥0.1MV。无溶栓禁忌证[3]，发病≤6h(个别病人发病<12h)。采用尿激酶平均(75.6±28.3)万u(50～150万u)，30min内静滴；或先静脉推1/3剂量，然后静滴。溶栓前口服肠溶阿斯匹林0.1～0.15g，以后每天应用，部分病人应用低分子肝素5～7d。判断冠状动脉再通的临床指标为用溶栓后2～3h内，原来ST段抬高最明显的导联ST段降低≥50%，胸痛基本消失。研究经溶栓治疗和未溶栓治疗的AMI病人1月内的近期预后，分析影响预后的危险因素和以下项目。
1.2.1 心电监测 病人连续24h心电监护或血压和血氧饱和度监测。记录高危性室性心律失常(频发、多源、R-on-T或成对室性早搏、室速、室颤)，心房扑动(AF)和颤动(Af)，高度房室传导阻滞(二度Ⅱ型、三度AVB)的发生情况。
, http://www.100md.com
1.2.2 酶学测定 入院后即刻，6，12，18，24h及1周内每天测定心肌酶学，包括肌酸磷激酶(CK)及同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)和谷草转氨酶(GOT)等，测定CK峰值和症状发作至CK峰值时间，我院CK正常值<195u/L。
1.2.3 观察终点 主要终点为AMI后1月内CHF、心源性休克和死亡的发生率；次要终点为CK峰值和达峰时间，梗塞后心绞痛、急性期再梗、高危性室性心律失常、AF和Af、高度AVB、左室射血分数(LVEF，二维超声心动图测定)；并观察溶栓治疗的并发症。
1.3 统计学处理
计量资料均数用
±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
, http://www.100md.com
<70岁AMI患者的近期预后见表1；溶栓治疗的病人血管再通26例 (再通率72.2%)。≥70岁AMI患者近期预后见表2；溶栓治疗的病人血管再通18例(再通率69.2%)，进行溶栓治疗的病人最大年龄为88岁，该病人溶栓以后存活了4年。
表1 <70岁AMI患者近期预后
溶栓组
(n=36)
≥末溶栓组
(n=60)
P值
CHF和shock
4(11.1)
17(28.3)
, 百拇医药
<0.05
CHF和shock和death
5(13.9)
21(35.0)
<0.05
急性期再梗
2(5.6)
4(6.7)
>0.05
梗塞后胸痛
2(5.6)
10(16.7)
, http://www.100md.com
>0.05
CK峰值(u/L)
826.5±726.9
1448.3±703.6
<0.01
CK达峰时间(h)
18.02±6.4
28.3±11.2
<0.01
高危性室性心心律失常
4(11.1)
20(33.3)
, 百拇医药
<0.05
高度AVB
3(8.3)
10(16.7)
>0.05
房扑、房颤
4(11.1)
10(16.7)
>0.05
LVEF≤35%
3(8.3)
12(20.0)
, 百拇医药
>0.05
轻度出血
5(13.9)
6(10.0)
>0.05
重度或颅内出血
0(0)
0(0)
>0.05
注：括号内示病人的百分数，CHF=充血性心肌力衰竭 shock=心源性休克 death=心源性死亡 CK=肌酸磷酸激酶 AVB=房室传导阻滞 LVEF=左室射血分数表2 ≥70岁AMI患者近期预后
, 百拇医药
溶栓组
(n=26)
≥末溶栓组
(n=64)
P值
CHF和shock
4(15.4)
24(37.5)
<0.05
CHF和shock和death
6(23.19)
31(48.0)
, http://www.100md.com
<0.05
急性期再梗
2(7.2)
8(12.5)
>0.05
梗塞后胸痛
3(11.5)
12(18.8)
>0.05
CK峰值(u/L)
768.4±523.8
1296.5±643.7
, http://www.100md.com
<0.01
CK达峰时间(h)
20.9±10.6
35.7±26.8
<0.01
高危性室性心心律失常
7(26.9)
32(50.0)
<0.05
高度AVB
4(15.4)
13(20.3)
, 百拇医药
>0.05
房扑、房颤
5(19.4)
13(20.3)
>0.05
LVEF≤35%
4(15.4)
13(20.4)
>0.05
轻度出血
4(15.4)
8(12.5)
, 百拇医药
>0.05
重度或颅内出血
0(0)
0(0)
>0.05
3 讨论
我们的资料中，≥70岁的老人28.9%的病人进行溶栓治疗，溶栓病人的年龄高达88岁，溶栓以后存活了4年之久。高龄AMI患者中，其自然病死率随年龄升高而升高，虽经静脉溶栓治疗，不能改变这种趋势。但本文结果显示≥70岁患者，与未溶栓治疗的老人比较，溶栓治疗的病人AMI后1月内心衰、心源性休克和死亡的发生率减少约25%，用CK值衡量的梗塞面积缩小，高危性室性心律失常减少，说明高龄AMI患者的溶栓治疗能改善预后。以色列研究者比较了1981～1983年和1992～1994年的两级≥75岁AMI患者的预后，发现与10年前相比，随着近年再灌注疗法的相继问世，75岁以上老人AMI患者的院内并发症，30d内及1年内死亡率均明显降低，证明再灌注疗法即使对老年AMI亦利大于弊[2]。
, 百拇医药
尽管溶栓治疗能降低老年AMI的病死率，但其在老年人中的应用远不及非老年病人。本文70岁以上的老年人相对而言医疗条件比较好，溶栓率虽低于70岁以下老人(28.9%VS37.5%)，但无显著差异(P>0.05)。有资料显示，<75岁的AMI接受静脉溶栓治疗者为29%，而≥75岁者仅达到5%(6∶1比例)[4]。归纳起来，有以下主客观理由：梗塞前病人的功能或精神状况恶劣；常合并多种器质性疾病；就诊时间晚(发病6～12h就诊)；胸痛不明显或没有胸痛；心电图改变不典型(较少导联ST段抬高或ST段抬高不明显，甚至无ST段抬高)；医生们对高龄老人溶栓治疗的效果-危险比了解不够；最重要是担心并发大出血特别是颅内出血的危险。
为避免重度出血的并发症，我们对老年AMI溶栓治疗的经验是：所选病人无溶栓的禁忌症；溶栓药物剂量为常规剂量的1/2或2/3；根据体重调节剂量。因病例有限，关于高龄老人溶栓药物剂量和保证梗塞相关血管得到充分、持续再开通的关系尚需进一步研究。
, http://www.100md.com
参考文献
1，中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996；24(5)：328～39
2，Gottlieb S,Goldbourt,Boyko V,et al.Improved outcome of elderly patients(≥75 years of age)with acute myocardial infarction from 1981-193 to 1992-1994 in Israel.Circulation,1997;95(2):342～350
3，Topol EJ,Califf RM.Thrombolytic therapy for elderly patient.N Engl J Med,1992;327(1):45～47
4，Weaver WD,Litwin PE,Martin JS,et al.Effect of age of thrombolytic therapy and mortality in acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol,1992;18(3):657～662
5，White HD,Barbash GI,Califf RM,et al.Age and outcome with contenporry thrombolytic therapy(results from the GUSTO-1 trial).Circulation,1996;l94(8):1826～1883, 百拇医药
单位：湖南医科大学附属第二医院老年病科 410011
关键词：老年；心肌梗塞；溶栓治疗
中国现代医学杂志000665
分类号 R542.3
本文通过对比分析，对70岁以上的老年人急性心肌梗塞(AMI)溶栓治疗的效果和安全性进行评价。
1 对象与方法
1.1 对象
1985年1月～1998年12月老年病科收治的186例资料完整的AMI住院病人。AMI的诊断符合WHO规定标准。按年龄分为≥70岁组，共90例，平均年龄(76.4±5.9)岁(70～88岁)；<70岁组，共96例，平均年龄(60.2±6.7)岁(46～69岁)。
, 百拇医药
1.2 方法
病人入院后，在常规治疗基础上，分为溶栓治疗和未溶栓治疗组。溶栓治疗选择的条件是病人胸痛持续≥30min，伴相邻≥2个导联ST段抬高≥0.1MV。无溶栓禁忌证[3]，发病≤6h(个别病人发病<12h)。采用尿激酶平均(75.6±28.3)万u(50～150万u)，30min内静滴；或先静脉推1/3剂量，然后静滴。溶栓前口服肠溶阿斯匹林0.1～0.15g，以后每天应用，部分病人应用低分子肝素5～7d。判断冠状动脉再通的临床指标为用溶栓后2～3h内，原来ST段抬高最明显的导联ST段降低≥50%，胸痛基本消失。研究经溶栓治疗和未溶栓治疗的AMI病人1月内的近期预后，分析影响预后的危险因素和以下项目。
1.2.1 心电监测 病人连续24h心电监护或血压和血氧饱和度监测。记录高危性室性心律失常(频发、多源、R-on-T或成对室性早搏、室速、室颤)，心房扑动(AF)和颤动(Af)，高度房室传导阻滞(二度Ⅱ型、三度AVB)的发生情况。
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1.2.2 酶学测定 入院后即刻，6，12，18，24h及1周内每天测定心肌酶学，包括肌酸磷激酶(CK)及同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)和谷草转氨酶(GOT)等，测定CK峰值和症状发作至CK峰值时间，我院CK正常值<195u/L。
1.2.3 观察终点 主要终点为AMI后1月内CHF、心源性休克和死亡的发生率；次要终点为CK峰值和达峰时间，梗塞后心绞痛、急性期再梗、高危性室性心律失常、AF和Af、高度AVB、左室射血分数(LVEF，二维超声心动图测定)；并观察溶栓治疗的并发症。
1.3 统计学处理
计量资料均数用
±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。2 结果
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<70岁AMI患者的近期预后见表1；溶栓治疗的病人血管再通26例 (再通率72.2%)。≥70岁AMI患者近期预后见表2；溶栓治疗的病人血管再通18例(再通率69.2%)，进行溶栓治疗的病人最大年龄为88岁，该病人溶栓以后存活了4年。
表1 <70岁AMI患者近期预后
溶栓组
(n=36)
≥末溶栓组
(n=60)
P值
CHF和shock
4(11.1)
17(28.3)
, 百拇医药
<0.05
CHF和shock和death
5(13.9)
21(35.0)
<0.05
急性期再梗
2(5.6)
4(6.7)
>0.05
梗塞后胸痛
2(5.6)
10(16.7)
, http://www.100md.com
>0.05
CK峰值(u/L)
826.5±726.9
1448.3±703.6
<0.01
CK达峰时间(h)
18.02±6.4
28.3±11.2
<0.01
高危性室性心心律失常
4(11.1)
20(33.3)
, 百拇医药
<0.05
高度AVB
3(8.3)
10(16.7)
>0.05
房扑、房颤
4(11.1)
10(16.7)
>0.05
LVEF≤35%
3(8.3)
12(20.0)
, 百拇医药
>0.05
轻度出血
5(13.9)
6(10.0)
>0.05
重度或颅内出血
0(0)
0(0)
>0.05
注：括号内示病人的百分数，CHF=充血性心肌力衰竭 shock=心源性休克 death=心源性死亡 CK=肌酸磷酸激酶 AVB=房室传导阻滞 LVEF=左室射血分数表2 ≥70岁AMI患者近期预后
, 百拇医药
溶栓组
(n=26)
≥末溶栓组
(n=64)
P值
CHF和shock
4(15.4)
24(37.5)
<0.05
CHF和shock和death
6(23.19)
31(48.0)
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<0.05
急性期再梗
2(7.2)
8(12.5)
>0.05
梗塞后胸痛
3(11.5)
12(18.8)
>0.05
CK峰值(u/L)
768.4±523.8
1296.5±643.7
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<0.01
CK达峰时间(h)
20.9±10.6
35.7±26.8
<0.01
高危性室性心心律失常
7(26.9)
32(50.0)
<0.05
高度AVB
4(15.4)
13(20.3)
, 百拇医药
>0.05
房扑、房颤
5(19.4)
13(20.3)
>0.05
LVEF≤35%
4(15.4)
13(20.4)
>0.05
轻度出血
4(15.4)
8(12.5)
, 百拇医药
>0.05
重度或颅内出血
0(0)
0(0)
>0.05
3 讨论
我们的资料中，≥70岁的老人28.9%的病人进行溶栓治疗，溶栓病人的年龄高达88岁，溶栓以后存活了4年之久。高龄AMI患者中，其自然病死率随年龄升高而升高，虽经静脉溶栓治疗，不能改变这种趋势。但本文结果显示≥70岁患者，与未溶栓治疗的老人比较，溶栓治疗的病人AMI后1月内心衰、心源性休克和死亡的发生率减少约25%，用CK值衡量的梗塞面积缩小，高危性室性心律失常减少，说明高龄AMI患者的溶栓治疗能改善预后。以色列研究者比较了1981～1983年和1992～1994年的两级≥75岁AMI患者的预后，发现与10年前相比，随着近年再灌注疗法的相继问世，75岁以上老人AMI患者的院内并发症，30d内及1年内死亡率均明显降低，证明再灌注疗法即使对老年AMI亦利大于弊[2]。
, 百拇医药
尽管溶栓治疗能降低老年AMI的病死率，但其在老年人中的应用远不及非老年病人。本文70岁以上的老年人相对而言医疗条件比较好，溶栓率虽低于70岁以下老人(28.9%VS37.5%)，但无显著差异(P>0.05)。有资料显示，<75岁的AMI接受静脉溶栓治疗者为29%，而≥75岁者仅达到5%(6∶1比例)[4]。归纳起来，有以下主客观理由：梗塞前病人的功能或精神状况恶劣；常合并多种器质性疾病；就诊时间晚(发病6～12h就诊)；胸痛不明显或没有胸痛；心电图改变不典型(较少导联ST段抬高或ST段抬高不明显，甚至无ST段抬高)；医生们对高龄老人溶栓治疗的效果-危险比了解不够；最重要是担心并发大出血特别是颅内出血的危险。
为避免重度出血的并发症，我们对老年AMI溶栓治疗的经验是：所选病人无溶栓的禁忌症；溶栓药物剂量为常规剂量的1/2或2/3；根据体重调节剂量。因病例有限，关于高龄老人溶栓药物剂量和保证梗塞相关血管得到充分、持续再开通的关系尚需进一步研究。
, http://www.100md.com
参考文献
1，中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996；24(5)：328～39
2，Gottlieb S,Goldbourt,Boyko V,et al.Improved outcome of elderly patients(≥75 years of age)with acute myocardial infarction from 1981-193 to 1992-1994 in Israel.Circulation,1997;95(2):342～350
3，Topol EJ,Califf RM.Thrombolytic therapy for elderly patient.N Engl J Med,1992;327(1):45～47
4，Weaver WD,Litwin PE,Martin JS,et al.Effect of age of thrombolytic therapy and mortality in acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol,1992;18(3):657～662
5，White HD,Barbash GI,Califf RM,et al.Age and outcome with contenporry thrombolytic therapy(results from the GUSTO-1 trial).Circulation,1996;l94(8):1826～1883, 百拇医药