一氧化氮对皮瓣成活的影响
作者：杜佳梅 张松林 程爱国
单位：唐山市工人医院整形美容外科，河北 唐山 063000
关键词：
实用美容整形外科杂志000622 中图分类号：R622.1 文献标识码：A
文章编号：1004-6526(2000)06-0325-03
INFLUENCE OF NITRIC OXIDE ON SURVIVAL OF SKIN FLAP
皮瓣(skin flap)是具有自带血供的一块皮肤和皮下组织，在整形外科应用广泛。多年来尽管皮瓣的设计和手术技巧在不断改善，也尝试采用一些药物学[1]和非药物[2]改善皮瓣存活，但皮瓣坏死始终是一个常见的临床问题。随着人们对一氧化氮(nitric oxide,NO)及其生理作用的逐步了解，其对皮瓣成活的影响已逐渐引起人们重视，综述如下。
, http://www.100md.com
1 NO及其生理
1980年Furchgott和Zawadzki提出存在一种血管内皮舒张因子(EDRF)[3]，七年后被证明它就是NO[4]。之后，有关内源性NO的基础和临床研究蓬勃发展。据1987年至1993年间的不完全统计，研究文献达3?000篇以上，且被美国Science杂志评为1992年的“分子明星”。
NO来源于L-精氨酸(L-Arg)的胍基氮，并由NO合酶(nitric oxide synthase,NOS)催化。其中NOS可分为cNOS(constitutive NOS)和iNOS(inducible NOS)两型。cNOS对钙离子有依赖性，存在于内皮细胞和神经细胞；iNOS为非钙离子依赖型，主要存在于被内、外毒素(如脂多糖等)激活的巨嗜细胞和嗜中性细胞。源于cNOS的NO被认为是参与控制正常血压及调节循环的，它通过激活胞浆内的可溶性鸟苷环化酶(cGMP)导致平滑肌扩张。而源于iNOS的NO的量则远超过前者，且持续时间长，主要参与血管及组织损伤的病理反应。NO的合成过程可被NOS抑制剂所抑制。NOS抑制剂结构可分为氨基酸和非氨基酸两大类。其中精氨酸类，如NG-硝基-L-精氨酸(L-NNA)和NG-硝基-L-精氨酸甲酯(L-NAME)能竞争性抑制NOS，是最常用的NO抑制剂。
, 百拇医药
大量的研究表明NO是大多数细胞重要的第二信使，在心血管系统、肺循环、消化系统、神经系统、炎症及免疫都具有广泛的生理功能。
2 NO影响皮瓣存活的实验研究
Gribbe等对缺血皮瓣的NOS的活性及内皮细胞的超微结构进行了调查，显示由于皮瓣手术后的缺血导致血管内皮细胞的损伤及Ca2+依赖型NOS活性的降低。在皮瓣中一种Ca2+非依赖型的iNOS的活性对于皮瓣的存活和坏死起决定性作用[5]，但具体作用有许多争议。
2.1 NO对任意型皮瓣存活的影响 Soon Chan Um[6]的研究结果显示：由血管内皮cNOS产生的NO在维持皮瓣周边的循环中起重要作用，NO合成前体L-Arg给药可以减少皮瓣的缺血坏死。Apaydin I等的研究也得出类似结论[7]。他认为NO能引起血管扩张并有抗血小板凝集的作用，因而减少了造成内皮依赖性血管扩张能力的下降和血管痉挛。L-Arg能阻止这一过程的机理可能是被耗尽的NO储量的恢复。而Knox[8]等用一种大鼠的改良的McFarlane皮瓣模型来评估NO对皮瓣缺血坏死的影响，在NOS抑制剂L-NIO、L-NAME、aminoguanidine治疗组与盐水对照组结果比较中，NO抑制治疗组皮瓣存活得到明显改善(P<0.005)。且NO抑制剂在皮瓣成形术后的24小时之中明显的减少了皮瓣的充血水肿。因此他认为内源性的NO的产生是造成皮瓣缺血坏死的原因，NOS抑制剂能够有效的增加缺血组织的存活。Knox还观察了L-NAME对于大鼠皮瓣Ⅱ度缺血的耐受情况的影响(Ⅰ度缺血为动静脉闭塞2小时，Ⅱ度缺血为夹闭静脉3～5小时)。结果显示在L-NAME给药组皮瓣对于Ⅱ度缺血的耐受得到显著改善。他认为虽然在静止的情况下NO是一种潜在的血管扩张剂，但在Ⅱ度静脉栓塞的情况下它可能导致皮瓣坏死[9]。对于上述两种相互矛盾的结论，Soon Chan Um认为是由于采用了不同的动物模型和NOS抑制剂的结果。
, http://www.100md.com
2.2 NO对岛状皮瓣缺血再生灌注的影响 Cordeiro PG的研究是用大鼠的上腹部岛状皮瓣为模型来研究NO合成前体L-Arg在皮瓣缺血再灌注损伤中的作用。他认为在再灌注之前给药L-Arg能够显著降低皮瓣坏死的程度，以及减少皮瓣嗜中性粒细胞的数目。这种保护作用能够完成被NOS抑制剂所逆转。既然只有在活跃的NOS出现的情况下L-Arg才能够降低皮瓣嗜中性粒细胞的数目、减少皮瓣坏死的程度，所以Cordeiro认为L-Arg对于皮瓣缺血再灌注的保护作用是由于NO对于嗜中性粒细胞导致的损伤的抑制所引起的[10]。他在猪的肌皮瓣模型中也得出了相同的结论[11]。
HDEO OSHIMA用兔上腹部岛状皮瓣研究皮瓣缺血再灌注能否影响血浆中NO浓度，以及NOS抑制剂(L-NAME、aminoguanidine)对皮瓣缺血的影响。他认为NO是造成皮瓣缺血再灌注损伤的原因之一，NO抑制剂可以对这种损伤起到保护作用[12]。
, 百拇医药
对于上述不同的结论，Cordeiro解释为NO能够减少器官的缺血再灌注损伤，也提示过量的NO可造成组织损伤，这种损伤的机理是自由基NO和其它副产品如超氧硝酸盐自由基对组织的直接毒性作用。故实验中，缺血再灌注损伤能被NO抑制剂所阻止，而另外一些则被NO供体阻止。实验模型不同，NO抑制剂或供体的种类不同，可对相反的结论提供一些解释。如一些NOS抑制剂是专门针对cNOS，而另外一些则是针对iNOS，其它则无种类之分。
2.3 NO对撕拖伤撕脱皮瓣的影响 郭杰等对皮肤撕拖伤撕脱皮瓣组织血管活性因子的变化进行了调查[13]，结果显示撕脱皮瓣NO早期增多可能是撕脱皮瓣组织继发性坏死的重要原因。提示低浓度的NO及抗氧化能力的提高对创伤修复是有利的。接着又进一步探讨了NO和NOS抑制剂硝基左旋精氨酸甲酯(L-NAME)在撕脱皮瓣中的作用。结果显示撕脱皮瓣早期NOS基因表达增多，NO含量增高；应用LNME后NO含量下降皮瓣成活面积明显增加。他认为，NO可能参与了撕脱皮瓣早期充血水肿及继发坏死的病理过程，早期应用L-NAME对撕脱皮瓣有保护和治疗作用[14]。
, http://www.100md.com
3 NO影响皮瓣成活的机理
造成皮瓣坏死的机理至今仍不很清楚，但通常认为血液供应不足及缺血后再灌注损伤在其中起重要作用。血管内皮细胞在基础状态下可持续释放NO，以维持一种基础的血管张力。同时还具有重要的抗血小板和粒细胞粘附、聚集等作用。这些都从不同方面对皮瓣成活产生影响。
3.1 NO与皮瓣的血液供应 皮瓣形成后能否全部成活，主要取决于皮瓣各部分组织代谢所需的血液循环量，特别是皮瓣成活所要求的最低血流量。有实验证明，皮瓣远端血流低于0.04ml×min-1×gm-1[15]或血流相对值低于30%[16]时可能坏死。NO是一种强力血管扩张剂，能调节血管口径和流量。激光多谱勒血流探头检测发现皮下注射cNOS的刺激物乙酰胆碱能增加皮肤的血流量[17]，皮下注射L-NAME后皮肤出现苍白、皮肤血流量减少[18]，故认为NO可调节人皮肤微循环血流，从而影响皮瓣的血液供应。
, http://www.100md.com
3.2 NO与皮瓣缺血再灌注损伤 皮瓣转移术后，或多或少的出现缺血后再灌注，降低了皮瓣的成活率。血管内皮细胞合成和释放的一氧化氮(NO)是一种自由基，在皮瓣的缺血-再灌注过程中，既有损害又有保护皮瓣的双重作用。白细胞被认为是导致缺血再灌注损伤的首要介质，NO对嗜中性粒细胞的聚集有抑制作用，从而能减轻再灌注损伤，但NO本身也是一种自由基，和其它副产品如超氧硝酸盐自由基对组织有直接的毒性作用。其利弊主要取决于两者的净效应。
3.3 NO与皮瓣的血管再生 皮瓣与受床和创缘间的微循环重建直接影响组织的存活，因此血管再生在皮瓣成活过程中起重要作用。实验发现[19]，在绒毛尿囊膜(CAM)上，NO供体L-Arg明显抑制血管再生，NOS抑制剂L-NAME则明显刺激血管再生，此作用能被L-Arg逆转。因此，在CAM上，NO是血管再生的抑制剂。而Leibovich[20]与Ziche等人采用了成人高分化细胞进行研究则得出不同结果，他们认为NO对血管再生起促进作用。对这种相反的实验结果，Ziche等认为是后者采用了成人高分化细胞之故。
, 百拇医药
3.4 NO对血小板的作用 许多学者认为，皮瓣移植后早期血流下降，皮瓣远端血运障碍，主要是动脉供血不足。通过活体微循环观察证实[16]，愈近皮瓣远端血流愈慢，有血流动的微血管愈少，直至不能看到。皮瓣远端在低灌流状态下，出现血小板聚集和血液粘度增高，血栓素(TXA2)大量增加，血流阻力增大，血流减慢，组织缺血、缺氧进一步加重。NO有抑制血小板聚集和粘附，减少血凝块的形成的作用，很可能对于增加皮瓣微循环血流，提高皮瓣成活面积有积极作用。
4 问题与展望
可以看出，NO的确在皮瓣成活中扮演着重要的角色，既有促进作用，又有不利影响，这种双重性表现在皮瓣转移术后的各个阶段，并在不同类型皮瓣中显示不同作用。今后有待进一步解决的问题主要有：①在不同类型的皮瓣中，NO合成与释放增加或减少的机制；②体内的NO通过何种机制来影响皮瓣的成活；③寻求有效的药物和方法，既保持NO对皮瓣存活的保护作用，又避免其毒性作用。
, 百拇医药
NO作用机理的明确必将对整形术后转移皮瓣的存活产生深远的影响。调节体内L-精氨酸，NO合成途径，可望为皮瓣转移术后皮瓣缺血坏死的预防和治疗提供新的途径。
作者简介：杜佳梅(1973-)，女，河北唐山人，主治医师，医学硕士
参考文献：
[1]Knight KR.Review of postoperative pharmacological infusions in ischemic skin-flap[J].Microsurgery,1994,15(10):675.
[2]Lundeberg T,Kjartansson J,Samuelsson U.Effect of electrical nerve stimulation on healing of ischaemic skin-flaps[J].Lancet,1988,2(8613):712.
, 百拇医药
[3]Furchgott RF,Zawadzki JV.The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine[J].Nature,1980,288(5789):373.
[4]Palmer RM,Ferrige AG,Moncada S.Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor[J].Nature,1987,327(6122):524.
[5]Gribbe O,Lundeberg T,Samuelsion UE,et al.Nitric oxide synthase activity and endothelial ultrastructure in ischaemic skin-flaps[J].Br J Plast Surg,1997,50(7):483.
, 百拇医药
[6]Um SC,Suzuki S,Toyokuni S,et al.Involvement of nitric oxide in survival of random pattern skin flap[J].Plast Reconstr Surg,1998,101(3):785.
[7]Ercocen AR,Apaydin I,Emiroglu M,et al.The effect of L-arginine and iloprost on the viabiloty of random skin flaps in rat[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,1998,32(1):19.
[8]Knox LK,Stewart AG,Hayward PG,et al.Nitric oxide synthase inhibitors improve skin flap survival in the rat[J].Microsurgery,1994,15(10):708.
, http://www.100md.com
[9]Knox LK,Angel MF,Gamper T,et al.Secondary ischemic tolerance improved by administration of L-NAME in rat flaps[J].Microsurgery,1996,17(8):425.
[10]Cordeiro PG,Mastorakos DP,Hu QY,et al.The protective effect of Largrinine on ischemia-reperfusion injury in rat skin flaps[J].Plast Reconstr Surg,1997,100(5):1227.
[11]Cordeiro PG,Santamaria E,Hu QY,et al.Use of a nitric oxide precursor to protect pig myocutaneous flaps from ischemia-ischemia-reperfusion injury[J].Plast Reconstr Surg,1998,102(6):2040.
, 百拇医药
[12]Oshima H.The influence of skin flap ischemia on serum nitric oxide concentration[J].Microsurgery,1996,17(4):191.
[13]郭 杰,鲁开化,郭树忠,等.皮肤撕拖伤撕脱皮瓣组织血管活性因子的变化及意义[J].中华显微外科杂志,1997,20(3):221.
[14]郭 杰,鲁开化,郭树忠,等.NO在家猪皮肤撕拖伤撕脱皮瓣坏死中的作用[J].中国修复重建外科杂志,1997,11(2):65.
[15]Suzuki S,Isshiki N,Ogawa Y,et al.The minimal requirement of circulation for survival of undelayed and delayed flaps in rat[J].Plast Reconstr Surg,1986,78(2):221.
, 百拇医药
[16]严 玲,罗力生.筋膜皮瓣最大长宽比例微循环观察实验研究[J].中华显微外科杂志,1993,16:26.
[17]Warren JB.Nitric oxide and human skin blood flow responses to acetylcholine and ultraviolet light[J].FASEB J,1994,8(2):247.
[18]Goldsmith PC,leslte TA,Hayes NA,et al.Inhibitors of nitric oxide synthase in human skin[J].J Invest Dermatol,1996,106(1):113.
[19]Pipili-Synetos E,Sakkoula E,Haralabopoulos G,et al.Evidence that nitric oxide is an endogenous antiangiogenic mediator[J].Br J Pharmacol,1994,111(3):894.
[20]Leibovich SJ,Polverini PJ,Fong TW,et al.Production of angiogenic activity by human monocytes requires an L-arginine/nitric oxide-synthase-dependent effector mechanism[J].Proc Natl Acad Sci USA,1994,91(10):4190.
收稿日期：1999-12-17, 百拇医药
单位：唐山市工人医院整形美容外科，河北 唐山 063000
关键词：
实用美容整形外科杂志000622 中图分类号：R622.1 文献标识码：A
文章编号：1004-6526(2000)06-0325-03
INFLUENCE OF NITRIC OXIDE ON SURVIVAL OF SKIN FLAP
皮瓣(skin flap)是具有自带血供的一块皮肤和皮下组织，在整形外科应用广泛。多年来尽管皮瓣的设计和手术技巧在不断改善，也尝试采用一些药物学[1]和非药物[2]改善皮瓣存活，但皮瓣坏死始终是一个常见的临床问题。随着人们对一氧化氮(nitric oxide,NO)及其生理作用的逐步了解，其对皮瓣成活的影响已逐渐引起人们重视，综述如下。
, http://www.100md.com
1 NO及其生理
1980年Furchgott和Zawadzki提出存在一种血管内皮舒张因子(EDRF)[3]，七年后被证明它就是NO[4]。之后，有关内源性NO的基础和临床研究蓬勃发展。据1987年至1993年间的不完全统计，研究文献达3?000篇以上，且被美国Science杂志评为1992年的“分子明星”。
NO来源于L-精氨酸(L-Arg)的胍基氮，并由NO合酶(nitric oxide synthase,NOS)催化。其中NOS可分为cNOS(constitutive NOS)和iNOS(inducible NOS)两型。cNOS对钙离子有依赖性，存在于内皮细胞和神经细胞；iNOS为非钙离子依赖型，主要存在于被内、外毒素(如脂多糖等)激活的巨嗜细胞和嗜中性细胞。源于cNOS的NO被认为是参与控制正常血压及调节循环的，它通过激活胞浆内的可溶性鸟苷环化酶(cGMP)导致平滑肌扩张。而源于iNOS的NO的量则远超过前者，且持续时间长，主要参与血管及组织损伤的病理反应。NO的合成过程可被NOS抑制剂所抑制。NOS抑制剂结构可分为氨基酸和非氨基酸两大类。其中精氨酸类，如NG-硝基-L-精氨酸(L-NNA)和NG-硝基-L-精氨酸甲酯(L-NAME)能竞争性抑制NOS，是最常用的NO抑制剂。
, 百拇医药
大量的研究表明NO是大多数细胞重要的第二信使，在心血管系统、肺循环、消化系统、神经系统、炎症及免疫都具有广泛的生理功能。
2 NO影响皮瓣存活的实验研究
Gribbe等对缺血皮瓣的NOS的活性及内皮细胞的超微结构进行了调查，显示由于皮瓣手术后的缺血导致血管内皮细胞的损伤及Ca2+依赖型NOS活性的降低。在皮瓣中一种Ca2+非依赖型的iNOS的活性对于皮瓣的存活和坏死起决定性作用[5]，但具体作用有许多争议。
2.1 NO对任意型皮瓣存活的影响 Soon Chan Um[6]的研究结果显示：由血管内皮cNOS产生的NO在维持皮瓣周边的循环中起重要作用，NO合成前体L-Arg给药可以减少皮瓣的缺血坏死。Apaydin I等的研究也得出类似结论[7]。他认为NO能引起血管扩张并有抗血小板凝集的作用，因而减少了造成内皮依赖性血管扩张能力的下降和血管痉挛。L-Arg能阻止这一过程的机理可能是被耗尽的NO储量的恢复。而Knox[8]等用一种大鼠的改良的McFarlane皮瓣模型来评估NO对皮瓣缺血坏死的影响，在NOS抑制剂L-NIO、L-NAME、aminoguanidine治疗组与盐水对照组结果比较中，NO抑制治疗组皮瓣存活得到明显改善(P<0.005)。且NO抑制剂在皮瓣成形术后的24小时之中明显的减少了皮瓣的充血水肿。因此他认为内源性的NO的产生是造成皮瓣缺血坏死的原因，NOS抑制剂能够有效的增加缺血组织的存活。Knox还观察了L-NAME对于大鼠皮瓣Ⅱ度缺血的耐受情况的影响(Ⅰ度缺血为动静脉闭塞2小时，Ⅱ度缺血为夹闭静脉3～5小时)。结果显示在L-NAME给药组皮瓣对于Ⅱ度缺血的耐受得到显著改善。他认为虽然在静止的情况下NO是一种潜在的血管扩张剂，但在Ⅱ度静脉栓塞的情况下它可能导致皮瓣坏死[9]。对于上述两种相互矛盾的结论，Soon Chan Um认为是由于采用了不同的动物模型和NOS抑制剂的结果。
, http://www.100md.com
2.2 NO对岛状皮瓣缺血再生灌注的影响 Cordeiro PG的研究是用大鼠的上腹部岛状皮瓣为模型来研究NO合成前体L-Arg在皮瓣缺血再灌注损伤中的作用。他认为在再灌注之前给药L-Arg能够显著降低皮瓣坏死的程度，以及减少皮瓣嗜中性粒细胞的数目。这种保护作用能够完成被NOS抑制剂所逆转。既然只有在活跃的NOS出现的情况下L-Arg才能够降低皮瓣嗜中性粒细胞的数目、减少皮瓣坏死的程度，所以Cordeiro认为L-Arg对于皮瓣缺血再灌注的保护作用是由于NO对于嗜中性粒细胞导致的损伤的抑制所引起的[10]。他在猪的肌皮瓣模型中也得出了相同的结论[11]。
HDEO OSHIMA用兔上腹部岛状皮瓣研究皮瓣缺血再灌注能否影响血浆中NO浓度，以及NOS抑制剂(L-NAME、aminoguanidine)对皮瓣缺血的影响。他认为NO是造成皮瓣缺血再灌注损伤的原因之一，NO抑制剂可以对这种损伤起到保护作用[12]。
, 百拇医药
对于上述不同的结论，Cordeiro解释为NO能够减少器官的缺血再灌注损伤，也提示过量的NO可造成组织损伤，这种损伤的机理是自由基NO和其它副产品如超氧硝酸盐自由基对组织的直接毒性作用。故实验中，缺血再灌注损伤能被NO抑制剂所阻止，而另外一些则被NO供体阻止。实验模型不同，NO抑制剂或供体的种类不同，可对相反的结论提供一些解释。如一些NOS抑制剂是专门针对cNOS，而另外一些则是针对iNOS，其它则无种类之分。
2.3 NO对撕拖伤撕脱皮瓣的影响 郭杰等对皮肤撕拖伤撕脱皮瓣组织血管活性因子的变化进行了调查[13]，结果显示撕脱皮瓣NO早期增多可能是撕脱皮瓣组织继发性坏死的重要原因。提示低浓度的NO及抗氧化能力的提高对创伤修复是有利的。接着又进一步探讨了NO和NOS抑制剂硝基左旋精氨酸甲酯(L-NAME)在撕脱皮瓣中的作用。结果显示撕脱皮瓣早期NOS基因表达增多，NO含量增高；应用LNME后NO含量下降皮瓣成活面积明显增加。他认为，NO可能参与了撕脱皮瓣早期充血水肿及继发坏死的病理过程，早期应用L-NAME对撕脱皮瓣有保护和治疗作用[14]。
, http://www.100md.com
3 NO影响皮瓣成活的机理
造成皮瓣坏死的机理至今仍不很清楚，但通常认为血液供应不足及缺血后再灌注损伤在其中起重要作用。血管内皮细胞在基础状态下可持续释放NO，以维持一种基础的血管张力。同时还具有重要的抗血小板和粒细胞粘附、聚集等作用。这些都从不同方面对皮瓣成活产生影响。
3.1 NO与皮瓣的血液供应 皮瓣形成后能否全部成活，主要取决于皮瓣各部分组织代谢所需的血液循环量，特别是皮瓣成活所要求的最低血流量。有实验证明，皮瓣远端血流低于0.04ml×min-1×gm-1[15]或血流相对值低于30%[16]时可能坏死。NO是一种强力血管扩张剂，能调节血管口径和流量。激光多谱勒血流探头检测发现皮下注射cNOS的刺激物乙酰胆碱能增加皮肤的血流量[17]，皮下注射L-NAME后皮肤出现苍白、皮肤血流量减少[18]，故认为NO可调节人皮肤微循环血流，从而影响皮瓣的血液供应。
, http://www.100md.com
3.2 NO与皮瓣缺血再灌注损伤 皮瓣转移术后，或多或少的出现缺血后再灌注，降低了皮瓣的成活率。血管内皮细胞合成和释放的一氧化氮(NO)是一种自由基，在皮瓣的缺血-再灌注过程中，既有损害又有保护皮瓣的双重作用。白细胞被认为是导致缺血再灌注损伤的首要介质，NO对嗜中性粒细胞的聚集有抑制作用，从而能减轻再灌注损伤，但NO本身也是一种自由基，和其它副产品如超氧硝酸盐自由基对组织有直接的毒性作用。其利弊主要取决于两者的净效应。
3.3 NO与皮瓣的血管再生 皮瓣与受床和创缘间的微循环重建直接影响组织的存活，因此血管再生在皮瓣成活过程中起重要作用。实验发现[19]，在绒毛尿囊膜(CAM)上，NO供体L-Arg明显抑制血管再生，NOS抑制剂L-NAME则明显刺激血管再生，此作用能被L-Arg逆转。因此，在CAM上，NO是血管再生的抑制剂。而Leibovich[20]与Ziche等人采用了成人高分化细胞进行研究则得出不同结果，他们认为NO对血管再生起促进作用。对这种相反的实验结果，Ziche等认为是后者采用了成人高分化细胞之故。
, 百拇医药
3.4 NO对血小板的作用 许多学者认为，皮瓣移植后早期血流下降，皮瓣远端血运障碍，主要是动脉供血不足。通过活体微循环观察证实[16]，愈近皮瓣远端血流愈慢，有血流动的微血管愈少，直至不能看到。皮瓣远端在低灌流状态下，出现血小板聚集和血液粘度增高，血栓素(TXA2)大量增加，血流阻力增大，血流减慢，组织缺血、缺氧进一步加重。NO有抑制血小板聚集和粘附，减少血凝块的形成的作用，很可能对于增加皮瓣微循环血流，提高皮瓣成活面积有积极作用。
4 问题与展望
可以看出，NO的确在皮瓣成活中扮演着重要的角色，既有促进作用，又有不利影响，这种双重性表现在皮瓣转移术后的各个阶段，并在不同类型皮瓣中显示不同作用。今后有待进一步解决的问题主要有：①在不同类型的皮瓣中，NO合成与释放增加或减少的机制；②体内的NO通过何种机制来影响皮瓣的成活；③寻求有效的药物和方法，既保持NO对皮瓣存活的保护作用，又避免其毒性作用。
, 百拇医药
NO作用机理的明确必将对整形术后转移皮瓣的存活产生深远的影响。调节体内L-精氨酸，NO合成途径，可望为皮瓣转移术后皮瓣缺血坏死的预防和治疗提供新的途径。
作者简介：杜佳梅(1973-)，女，河北唐山人，主治医师，医学硕士
参考文献：
[1]Knight KR.Review of postoperative pharmacological infusions in ischemic skin-flap[J].Microsurgery,1994,15(10):675.
[2]Lundeberg T,Kjartansson J,Samuelsson U.Effect of electrical nerve stimulation on healing of ischaemic skin-flaps[J].Lancet,1988,2(8613):712.
, 百拇医药
[3]Furchgott RF,Zawadzki JV.The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine[J].Nature,1980,288(5789):373.
[4]Palmer RM,Ferrige AG,Moncada S.Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor[J].Nature,1987,327(6122):524.
[5]Gribbe O,Lundeberg T,Samuelsion UE,et al.Nitric oxide synthase activity and endothelial ultrastructure in ischaemic skin-flaps[J].Br J Plast Surg,1997,50(7):483.
, 百拇医药
[6]Um SC,Suzuki S,Toyokuni S,et al.Involvement of nitric oxide in survival of random pattern skin flap[J].Plast Reconstr Surg,1998,101(3):785.
[7]Ercocen AR,Apaydin I,Emiroglu M,et al.The effect of L-arginine and iloprost on the viabiloty of random skin flaps in rat[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,1998,32(1):19.
[8]Knox LK,Stewart AG,Hayward PG,et al.Nitric oxide synthase inhibitors improve skin flap survival in the rat[J].Microsurgery,1994,15(10):708.
, http://www.100md.com
[9]Knox LK,Angel MF,Gamper T,et al.Secondary ischemic tolerance improved by administration of L-NAME in rat flaps[J].Microsurgery,1996,17(8):425.
[10]Cordeiro PG,Mastorakos DP,Hu QY,et al.The protective effect of Largrinine on ischemia-reperfusion injury in rat skin flaps[J].Plast Reconstr Surg,1997,100(5):1227.
[11]Cordeiro PG,Santamaria E,Hu QY,et al.Use of a nitric oxide precursor to protect pig myocutaneous flaps from ischemia-ischemia-reperfusion injury[J].Plast Reconstr Surg,1998,102(6):2040.
, 百拇医药
[12]Oshima H.The influence of skin flap ischemia on serum nitric oxide concentration[J].Microsurgery,1996,17(4):191.
[13]郭 杰,鲁开化,郭树忠,等.皮肤撕拖伤撕脱皮瓣组织血管活性因子的变化及意义[J].中华显微外科杂志,1997,20(3):221.
[14]郭 杰,鲁开化,郭树忠,等.NO在家猪皮肤撕拖伤撕脱皮瓣坏死中的作用[J].中国修复重建外科杂志,1997,11(2):65.
[15]Suzuki S,Isshiki N,Ogawa Y,et al.The minimal requirement of circulation for survival of undelayed and delayed flaps in rat[J].Plast Reconstr Surg,1986,78(2):221.
, 百拇医药
[16]严 玲,罗力生.筋膜皮瓣最大长宽比例微循环观察实验研究[J].中华显微外科杂志,1993,16:26.
[17]Warren JB.Nitric oxide and human skin blood flow responses to acetylcholine and ultraviolet light[J].FASEB J,1994,8(2):247.
[18]Goldsmith PC,leslte TA,Hayes NA,et al.Inhibitors of nitric oxide synthase in human skin[J].J Invest Dermatol,1996,106(1):113.
[19]Pipili-Synetos E,Sakkoula E,Haralabopoulos G,et al.Evidence that nitric oxide is an endogenous antiangiogenic mediator[J].Br J Pharmacol,1994,111(3):894.
[20]Leibovich SJ,Polverini PJ,Fong TW,et al.Production of angiogenic activity by human monocytes requires an L-arginine/nitric oxide-synthase-dependent effector mechanism[J].Proc Natl Acad Sci USA,1994,91(10):4190.
收稿日期：1999-12-17, 百拇医药