75例脾外伤分型与治疗方法的选择
作者：黄大春 周建 吴继东
单位：重庆市第一人民医院400011
关键词：
重庆医学000633
长期以来由于错误的认为“脾脏并非生命必须的器官”，又因 脾脏血供丰富，组织脆弱，止血困难，以至公认脾切除是治疗各种类型脾破裂的标准手术。 然而，随着对脾脏生理功能的认识，特别是对其免疫功能的深入研究，使人们更正了脾切除 “施之无害”的观念，也是提出脾破裂行保脾手术的依据。本文通过75例脾外伤分型与治疗 方法的选择分析认为：外伤性脾破裂应根据伤情(包括体征，B超，CT检查结果，术中情况等 )判断分型，综合考虑治疗方案，以四型分型法较为合理。1 型采用非手术治疗，2 型可 行脾修补术或部分脾切除术。3 型可行脾切除术或加上脾种植术。4 型则行全脾切除术。
, http://www.100md.com 1 临床资料
1.1 一般资料
本组脾外伤75例，男性57例，女性18例，年龄最小13岁，最大63岁，平均年龄27岁。职业： 农民18例，工人16例，干部5例，学生12例，无业者15例，其它9例。受伤原因：钝器(扁担 ，木凳，砖头，拳头)伤28例：坠落伤(楼梯，行走跌倒，栏杆，高处坠落)18例；车船事故1 0例；锐器伤4例；电击伤1例；其它原因14例。
1.2 伤情分析：包膜下破裂8例，浅的脾实质破裂未累及脾门者39例，实 质破裂延及脾门者14例，严重粉碎性脾断裂1例，其中合并肋骨骨折1例，合并骨盆骨折1例 ，合并胰尾断裂1例。
1.3 临床诊断：除受伤史，症状，体征外，腹腔穿刺抽出不凝血者49例， 2次腹穿阳性者3例，腹穿后置管阳性者2例，A超诊断加腹穿阳性者1例(该例行膀胱镜检阴性 )，B超诊断脾增大，液性暗区，积血，包膜下出血5例，CT诊断10例，迟发性脾破裂3例，分 别为伤后1月，8天，9天。术前误诊1例，行阑尾切除术见腹腔内积血，探查发现脾破裂。
, 百拇医药
1.4 治疗方法：脾切除术58例，脾修补术10例，脾切除加脾种植术3例， 非手术治疗4例。
1.5 治疗结果：治愈74例，死亡1例，系车祸合并骨盆骨折，腹膜后大血 肿。行2次手术者2例，1例为术后肠粘连，1例为脾胃韧带结扎线脱落出血。术中未发现脾破 裂出血者2例。
2 分型与治疗方法
笔者认为脾破裂应综合伤史，症状，体征，B超，CT，腹穿结果进行分型，指导治疗。我们 将脾破裂分为四型：
2.1 1型：生命体征正常，局部体征不明显，腹穿阴性，B超或CT仅见脾包 膜下出血或血肿<3cm。
2.2 2型：生命体征平稳或异常，腹穿阳性，B超或CT发现包膜下出血或血 肿3～5cm，但有增大趋势。脾实质破裂但未累及脾门，裂口<4cm，深度在0.5cm以内。
, 百拇医药
2.3 3型：生命体征异常，腹穿阳性，B超或CT发现包膜下出血或血肿>(或 =)5cm，并有发展趋势，术中见脾实质损伤，裂口>4cm，深度>0.5cm。
2.4 4型：严重粉碎性脾破裂并累及脾门，可能有污染，合并其它脏器损 伤。
1型可行非手术治疗。2型可行脾修补术。3型可行脾切除术或加上脾种植术。4型全脾切除术 的绝对指征。
3 讨论
一般情况下脾外伤诊断不难，以伤史，症状，体征，腹穿为主，结合B超，CT检查明确诊断 ，但应注意下列情况易误，漏诊：(1)伤史不明，本组1例，误诊为阑尾炎行阑尾切除术时发 现脾破裂。(2)多发伤症状被掩盖或出现昏迷。(3)延迟性或包膜下破裂，本组包膜下破裂8 例，延迟性脾破裂3例。对于有明确外伤史，而移浊，腹穿，B超或CT检查均为阴性者，可置 管观察，但如有持续出血症状应及早剖腹探查。
, 百拇医药
脾脏外科已有400年的历史，直至本世纪50年代均一致认为脾切除是处理脾外伤的首选方法 。通过70年代大量实琏验及临床观察，逐渐发现脾脏在抗感染方面起着不可低估的作用，现 在认为脾脏是一个具有多种免疫功能的淋巴样器官，因而导致了近年来保脾观点的兴起，一 反以前外伤性脾破裂一律切除的传统观点。但目前国内外关于脾损伤程度分级方法较多，标 准不统一。我们认为应综合伤史，症状，体征，腹穿，B超，CT检查结果进行分型，指导治 疗。
3.1 非手术治疗，在严密观察和随时准备手术的情况下，进行非手术治疗 的指征是：
3.1.1 本组分型的1型。
3.1.2 血液动力学稳定。
3.1.3 实验指标提示出血已止。
本组4例非手术治疗均获成功。而有2例剖腹探查为阴性结果。
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3.2 脾修补术或部分切除术：只要解剖，生理条件允许，是应力争的术式 。笔者认为指征应视具体情况而定。
3.2.1 本组分型法之2型。
3.2.2 术者操作熟练。
本组脾修补10例均获成功。
3.3 全脾切除术后脾种植：指征为本组分型法之3型。本组3例，由于缺乏 有效的测定种植脾功能的方法，加之样本含量小，无客观疗效评定依据。
3.4 全脾切除术指征：
3.4.1 本文之第4型为绝对指征。
3.4.2 伤情危重，尽快结束手术。
3.4.3 保脾术仍不能有效止血。
3.4.4 老年病人。
3.4.5 术者操作欠熟练。
笔者认为，本文分型法，较切合实际，对指导治疗具有重要意义。
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单位：重庆市第一人民医院400011
关键词：
重庆医学000633
长期以来由于错误的认为“脾脏并非生命必须的器官”，又因 脾脏血供丰富，组织脆弱，止血困难，以至公认脾切除是治疗各种类型脾破裂的标准手术。 然而，随着对脾脏生理功能的认识，特别是对其免疫功能的深入研究，使人们更正了脾切除 “施之无害”的观念，也是提出脾破裂行保脾手术的依据。本文通过75例脾外伤分型与治疗 方法的选择分析认为：外伤性脾破裂应根据伤情(包括体征，B超，CT检查结果，术中情况等 )判断分型，综合考虑治疗方案，以四型分型法较为合理。1 型采用非手术治疗，2 型可 行脾修补术或部分脾切除术。3 型可行脾切除术或加上脾种植术。4 型则行全脾切除术。
, http://www.100md.com 1 临床资料
1.1 一般资料
本组脾外伤75例，男性57例，女性18例，年龄最小13岁，最大63岁，平均年龄27岁。职业： 农民18例，工人16例，干部5例，学生12例，无业者15例，其它9例。受伤原因：钝器(扁担 ，木凳，砖头，拳头)伤28例：坠落伤(楼梯，行走跌倒，栏杆，高处坠落)18例；车船事故1 0例；锐器伤4例；电击伤1例；其它原因14例。
1.2 伤情分析：包膜下破裂8例，浅的脾实质破裂未累及脾门者39例，实 质破裂延及脾门者14例，严重粉碎性脾断裂1例，其中合并肋骨骨折1例，合并骨盆骨折1例 ，合并胰尾断裂1例。
1.3 临床诊断：除受伤史，症状，体征外，腹腔穿刺抽出不凝血者49例， 2次腹穿阳性者3例，腹穿后置管阳性者2例，A超诊断加腹穿阳性者1例(该例行膀胱镜检阴性 )，B超诊断脾增大，液性暗区，积血，包膜下出血5例，CT诊断10例，迟发性脾破裂3例，分 别为伤后1月，8天，9天。术前误诊1例，行阑尾切除术见腹腔内积血，探查发现脾破裂。
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1.4 治疗方法：脾切除术58例，脾修补术10例，脾切除加脾种植术3例， 非手术治疗4例。
1.5 治疗结果：治愈74例，死亡1例，系车祸合并骨盆骨折，腹膜后大血 肿。行2次手术者2例，1例为术后肠粘连，1例为脾胃韧带结扎线脱落出血。术中未发现脾破 裂出血者2例。
2 分型与治疗方法
笔者认为脾破裂应综合伤史，症状，体征，B超，CT，腹穿结果进行分型，指导治疗。我们 将脾破裂分为四型：
2.1 1型：生命体征正常，局部体征不明显，腹穿阴性，B超或CT仅见脾包 膜下出血或血肿<3cm。
2.2 2型：生命体征平稳或异常，腹穿阳性，B超或CT发现包膜下出血或血 肿3～5cm，但有增大趋势。脾实质破裂但未累及脾门，裂口<4cm，深度在0.5cm以内。
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2.3 3型：生命体征异常，腹穿阳性，B超或CT发现包膜下出血或血肿>(或 =)5cm，并有发展趋势，术中见脾实质损伤，裂口>4cm，深度>0.5cm。
2.4 4型：严重粉碎性脾破裂并累及脾门，可能有污染，合并其它脏器损 伤。
1型可行非手术治疗。2型可行脾修补术。3型可行脾切除术或加上脾种植术。4型全脾切除术 的绝对指征。
3 讨论
一般情况下脾外伤诊断不难，以伤史，症状，体征，腹穿为主，结合B超，CT检查明确诊断 ，但应注意下列情况易误，漏诊：(1)伤史不明，本组1例，误诊为阑尾炎行阑尾切除术时发 现脾破裂。(2)多发伤症状被掩盖或出现昏迷。(3)延迟性或包膜下破裂，本组包膜下破裂8 例，延迟性脾破裂3例。对于有明确外伤史，而移浊，腹穿，B超或CT检查均为阴性者，可置 管观察，但如有持续出血症状应及早剖腹探查。
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脾脏外科已有400年的历史，直至本世纪50年代均一致认为脾切除是处理脾外伤的首选方法 。通过70年代大量实琏验及临床观察，逐渐发现脾脏在抗感染方面起着不可低估的作用，现 在认为脾脏是一个具有多种免疫功能的淋巴样器官，因而导致了近年来保脾观点的兴起，一 反以前外伤性脾破裂一律切除的传统观点。但目前国内外关于脾损伤程度分级方法较多，标 准不统一。我们认为应综合伤史，症状，体征，腹穿，B超，CT检查结果进行分型，指导治 疗。
3.1 非手术治疗，在严密观察和随时准备手术的情况下，进行非手术治疗 的指征是：
3.1.1 本组分型的1型。
3.1.2 血液动力学稳定。
3.1.3 实验指标提示出血已止。
本组4例非手术治疗均获成功。而有2例剖腹探查为阴性结果。
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3.2 脾修补术或部分切除术：只要解剖，生理条件允许，是应力争的术式 。笔者认为指征应视具体情况而定。
3.2.1 本组分型法之2型。
3.2.2 术者操作熟练。
本组脾修补10例均获成功。
3.3 全脾切除术后脾种植：指征为本组分型法之3型。本组3例，由于缺乏 有效的测定种植脾功能的方法，加之样本含量小，无客观疗效评定依据。
3.4 全脾切除术指征：
3.4.1 本文之第4型为绝对指征。
3.4.2 伤情危重，尽快结束手术。
3.4.3 保脾术仍不能有效止血。
3.4.4 老年病人。
3.4.5 术者操作欠熟练。
笔者认为，本文分型法，较切合实际，对指导治疗具有重要意义。
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