急性髓系白血病原发性耐药的表达
作者：曾晓颖 陈佳和 沈志祥 赵慧瑾 沈杨 李军民 倪麟 胡翊群
单位：曾晓颖 陈佳和 沈志祥 赵慧瑾 沈杨 李军民(上海第二医科大学附属瑞金医院血液科 上海，200025)；倪麟 胡翊群(上海第二医科大学临床检验系)
关键词：急性髓系白血病；耐药糖蛋白
临床血液学杂志000604 摘要 目的：探讨急性髓系白血病(AML)的原发性耐药蛋白p170、GSTP-1等的表达和疗效、预后的关系。方法：采集AML患者治疗前骨髓液，采用ABC-AP法检测p170、GSTP-1和其他单抗。结果：①105例初治AML中12例(11.4%)出现p170或GSTP-1的阳性表达。②耐药表达阳性的12例中CR 6例(50%)，有效率为66.7%；12例中目前7例死亡，2例复发，总生存曲线下降较快。无病生存曲线反映18个月追踪仅剩25%左右。结论：成人AML原发性耐药的表达是治疗效果差的标志之一，与预后直接相关。
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The expression of the primary multidrug resistance of
acute myeloid leukemia
ZENG Xiao-ying CHEN Jia-he SHEN Zhi-xiang ZHAO Hui-jin SHEN Yang LI Jun-min
(Department of Hematology, Ruijin Hospital, Shanghai Institute of Hematology, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200025)
NI Ling HU Yi-qun
(Department of Clinical Assaying,Shanghai Second Medical University)
, 百拇医药
Abstract Objective:To analyse the relationship among the expression of multidrug resistance protein p170, GSTP-1 and the effectiveness of treatment and prognosis.Method:The bone marrow smears from newly diagnosed acute myeloid leukemia were studied by modified ABC-AP enzyme immunoassay method to evaluate the p170, GSTP-1 and the others. Result:①Twelve patients of 105(11.4%) had positive-expression of p170 or GSTP-1.②The CR rate was 50.0%, the effective rate (CR+PR) was 66.7% in positive-expression patients; The CR rate was 66.7%,the effective rate(CR+PR) was 82.8% in negative-expression patients.At present, seven patients died and two patients was relapsed from 12 positive-expression patients.The curve of Kaplan-Meier survival declined faster.Conclusion:Expression of MDR in adult patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia was one of worse factors for effectiveness of treatment, and directly related to prognosis.
, 百拇医药
Key words Acute myeloid leukemia p170
急性白血病的原发性耐药的产生，近年来在国外屡有报道〔1〕，但国内大组病例的系列检测和预后关系的追踪报道尚不多见。我院自1998年8月～2000年2月收治初治急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)105例，对之进行p170、GST-1、CD33、CD34等蛋白检测，旨在探讨其阳性表达率与疗效、预后的关系。报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
105例AML患者中，男56例，女49例；中位年龄38.92±18.72(12～74)岁。均根据临床表现、外周血涂片、骨髓细胞形态学、细胞组化染色、免疫学分型、染色体检测及骨髓活检等综合指标，参照FAB诊断标准确诊。各亚型分布情况：105例中M0 1例(1.0%)，M1 8例(7.6%)，M2 34例(32.4%)，M3 13例(12.4%)，M4 16例(15.2%)，M5 31例(29.5%)，M7 2例(1.9%)。
, 百拇医药
AML患者(除M3外)以DA〔DNR 45 mg/(m2*d)×第1～3天，Ara-c 150 mg/(m2*d)×第1～7天〕方案为基础诱导缓解治疗；其中41例(39.0%)应用IA〔IDA 8～10 mg/(m2*d)×第1～3天，Ara-c 150 mg/(m2*d)×第1～7天〕方案治疗，23例(21.9%)应用MA〔MTN 6～8 mg/(m2*d)×第1～3天，Ara-c 150 mg/(m2*d)×第1～7天〕方案治疗。巩固和强化治疗以标准3+7方案或中剂量Ara-c等方案化疗。ANLL-M3患者应用维甲酸诱导缓解，巩固和强化治疗同其它类型ANLL患者。
诱导治疗前，治疗后2 d、14 d，巩固治疗后每两个月进行1次骨髓穿刺涂片检查。诱导缓解期每周2次行血象检查，以后每周1次血象检查。疗效判断，根据1987年苏州会议标准〔2〕，分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)和未缓解(NR)3级。
, 百拇医药
1.2 检测方法
治疗前采集患者的新鲜骨髓液并同时采集外周血液作涂片，采用改良ABC-AP法检测。实验中所采用的单克隆抗体(单抗)p170为宝丽曼公司提供，GSTP-1和其它单抗(作MIC分型用)CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD10、CD19、CD20、CD22、HLA-DR均为Dako公司提供。
1.3 阳性标准
以细胞膜或浆内见成堆或弥散分布的红色颗粒为阳性细胞。p170和GSTP-1以阳性的白血病细胞总数>5%为标准，MIC分型以至少两种以上分化抗原表达作为AML免疫学表型判断标准〔3〕。
, 百拇医药
1.4 统计学分析
采用χ2检验。
2 结果
p170和GBT-1的表达：105例中有12例(11.4%)初治AML的p170或GSTP-1表达阳性。
12例阳性表达者中，M01例(8.3%)，M11例(8.3%)，M2a7例(58.4%)，M3a1例(8.3%)，M5a2例(16.7%)。其中以M2(7例)为最多，其次为M5(2例)。
缓解率比较：耐药表达阳性者的治疗有效率为66.7%，耐药表达阴性者的治疗有效率为82.9%。但两者有效率比较差异无显著性意义(P>0.05)，见表1。
, 百拇医药
表1 耐药表达阴性与阳性者的疗效比较
例数
CR
PR
NR
有效率△
(%)
例
%
例
%
例
%
, 百拇医药
阳性
12
6
50.0
2
16.7
4
33.3
66.71)
阴性
93
62
66.7
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15
16.1
16
17.2
82.8
△CR+PR；与阴性者比较，1)P>0.05 12例患者耐药表达与生存率关系：12例单抗耐药表达阳性者中，2例在治疗早期死亡，其中1例死于确诊后(治疗中)第4天，为颅内出血致死；另1例死于确诊后(治疗中)第3天，为严重感染、败血症。1例反复治疗2个疗程未达缓解，于确诊后第58天死于肺部感染、颅内白血病细胞浸润和出血。2例达PR者分别于2.1和1.8个月复发，目前尚生存。6例达CR者中3例(50%)已复发，其中2例于复发后3.2和5.2个月死亡。
根据9例(去除3例早期死亡者)治疗后有效者得无病生存曲线(图1)，根据12例阳性表达者的生存情况得总生存率曲线(图2)。图1可见，由于作无病生存曲线时，已经剔除了3例早期死亡者，因此，该曲线下降快，随访20个月后，目前仅存40%左右；图2为12例阳性表达者随访20个月的生存情况，其曲线较图1中曲线下降为慢，目前尚生存50%以上。
, 百拇医药
图1 无病生存曲线(n=9)
图2 总生存率曲线(n=12)
3 讨论
近年来，原发性耐药在急性初治髓系白血病中日益为人们所认识，并且认为原发耐药的表达与AML的早期复发和难治有直接关系〔4〕，是以后化疗失败的主要原因之一〔5〕。Nuessler等在两年前将182例初治AML分为表达阴、阳性两组，结果发现他们的复发率和预后完全不同(P<0.05)。其中，Bosch等(1996)发现p170蛋白在浆内表达为主，而O′Brein等(1996)则发现GSTP-1以膜上表达为主。
本研究发现，12例阳性表达者M2占7例(58.4%)，为首位。其中5例p170表达高于GSTP-1的表达，仅有1例GSTP-1高于p170表达，另1例两者表达相似。这7例M2中4例(57.1%)目前已死亡，1例仅达部分缓解目前亦已复发，说明M2阳性表达者的预后较差。其它亚型的阳性病例表达累积尚不够，有待进一步研究。
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从105例初治AML的缓解率来看，耐药阴性表达者CR率(66.7%)和有效率(82.8%)均高于耐药阳性表达者CR率(50.0%)和有效率(66.7%)，鉴于例数有限，尚无统计学差异。
Champlin等(1990)报道，目前AML的5年生存率可望达到20%～30%，但本组耐药阳性表达者仅随访1年半，生存率曲线提示无病生存率已经小于25%。因此，耐药阳性表达与预后差直接相关。
目前认为，多药耐药基因的表达为一个多项机制共同参与的交叉耐药表达〔6〕，如LRP、TOPOⅡ介导的MDR、bcl-2的过度表达等越来越为人们所认知。我们将在本研究的基础上，进一步作这方面的探讨，以求更多的进展。
参考文献
1，Fryxell K B,McGee S B,Simonearx D X,et al.Methylation analysis of the human multidrug resistance 1 gene in normal and leukemia.Leukemia,1999,13:910～917
, http://www.100md.com
2，张之南主编. 血液病诊断及疗效标准.北京：科学出版社，1998.214～218
3，陈松立，倪麟，胡晓波，等.急性淋巴细胞白血病免疫表型的分析.上海第二医科大学学报，1998，18:19～20
4，Nuessler V,Gullis E,Pelka Fleischer R,et al.Expression and functional activity of P-glycoprotein in adult acute myelogenous leukemia patients.Ann Hematol,1997,75:17～26
5，Longhurst T J,O′Neill G M,Harvie R M,et al.The anthracycline resistance-associated (ara) gene, a novel gene associated with multidrug resistance in a human leukemia cell line.Br J Cancer,1996,74:1331～1335
6，Pallis M,Turzanski J,Harrison G, et al.Use of standardized flow cytometric determinants of multidrug resistance to analyse response to remission indrction chemotherapy in patients with acute myeloblastic leukemia. Br J Haematol,1999,104:307～312
(收稿 2000-06-18), http://www.100md.com
单位：曾晓颖 陈佳和 沈志祥 赵慧瑾 沈杨 李军民(上海第二医科大学附属瑞金医院血液科 上海，200025)；倪麟 胡翊群(上海第二医科大学临床检验系)
关键词：急性髓系白血病；耐药糖蛋白
临床血液学杂志000604 摘要 目的：探讨急性髓系白血病(AML)的原发性耐药蛋白p170、GSTP-1等的表达和疗效、预后的关系。方法：采集AML患者治疗前骨髓液，采用ABC-AP法检测p170、GSTP-1和其他单抗。结果：①105例初治AML中12例(11.4%)出现p170或GSTP-1的阳性表达。②耐药表达阳性的12例中CR 6例(50%)，有效率为66.7%；12例中目前7例死亡，2例复发，总生存曲线下降较快。无病生存曲线反映18个月追踪仅剩25%左右。结论：成人AML原发性耐药的表达是治疗效果差的标志之一，与预后直接相关。
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The expression of the primary multidrug resistance of
acute myeloid leukemia
ZENG Xiao-ying CHEN Jia-he SHEN Zhi-xiang ZHAO Hui-jin SHEN Yang LI Jun-min
(Department of Hematology, Ruijin Hospital, Shanghai Institute of Hematology, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200025)
NI Ling HU Yi-qun
(Department of Clinical Assaying,Shanghai Second Medical University)
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Abstract Objective:To analyse the relationship among the expression of multidrug resistance protein p170, GSTP-1 and the effectiveness of treatment and prognosis.Method:The bone marrow smears from newly diagnosed acute myeloid leukemia were studied by modified ABC-AP enzyme immunoassay method to evaluate the p170, GSTP-1 and the others. Result:①Twelve patients of 105(11.4%) had positive-expression of p170 or GSTP-1.②The CR rate was 50.0%, the effective rate (CR+PR) was 66.7% in positive-expression patients; The CR rate was 66.7%,the effective rate(CR+PR) was 82.8% in negative-expression patients.At present, seven patients died and two patients was relapsed from 12 positive-expression patients.The curve of Kaplan-Meier survival declined faster.Conclusion:Expression of MDR in adult patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia was one of worse factors for effectiveness of treatment, and directly related to prognosis.
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Key words Acute myeloid leukemia p170
急性白血病的原发性耐药的产生，近年来在国外屡有报道〔1〕，但国内大组病例的系列检测和预后关系的追踪报道尚不多见。我院自1998年8月～2000年2月收治初治急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)105例，对之进行p170、GST-1、CD33、CD34等蛋白检测，旨在探讨其阳性表达率与疗效、预后的关系。报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
105例AML患者中，男56例，女49例；中位年龄38.92±18.72(12～74)岁。均根据临床表现、外周血涂片、骨髓细胞形态学、细胞组化染色、免疫学分型、染色体检测及骨髓活检等综合指标，参照FAB诊断标准确诊。各亚型分布情况：105例中M0 1例(1.0%)，M1 8例(7.6%)，M2 34例(32.4%)，M3 13例(12.4%)，M4 16例(15.2%)，M5 31例(29.5%)，M7 2例(1.9%)。
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AML患者(除M3外)以DA〔DNR 45 mg/(m2*d)×第1～3天，Ara-c 150 mg/(m2*d)×第1～7天〕方案为基础诱导缓解治疗；其中41例(39.0%)应用IA〔IDA 8～10 mg/(m2*d)×第1～3天，Ara-c 150 mg/(m2*d)×第1～7天〕方案治疗，23例(21.9%)应用MA〔MTN 6～8 mg/(m2*d)×第1～3天，Ara-c 150 mg/(m2*d)×第1～7天〕方案治疗。巩固和强化治疗以标准3+7方案或中剂量Ara-c等方案化疗。ANLL-M3患者应用维甲酸诱导缓解，巩固和强化治疗同其它类型ANLL患者。
诱导治疗前，治疗后2 d、14 d，巩固治疗后每两个月进行1次骨髓穿刺涂片检查。诱导缓解期每周2次行血象检查，以后每周1次血象检查。疗效判断，根据1987年苏州会议标准〔2〕，分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)和未缓解(NR)3级。
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1.2 检测方法
治疗前采集患者的新鲜骨髓液并同时采集外周血液作涂片，采用改良ABC-AP法检测。实验中所采用的单克隆抗体(单抗)p170为宝丽曼公司提供，GSTP-1和其它单抗(作MIC分型用)CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD10、CD19、CD20、CD22、HLA-DR均为Dako公司提供。
1.3 阳性标准
以细胞膜或浆内见成堆或弥散分布的红色颗粒为阳性细胞。p170和GSTP-1以阳性的白血病细胞总数>5%为标准，MIC分型以至少两种以上分化抗原表达作为AML免疫学表型判断标准〔3〕。
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1.4 统计学分析
采用χ2检验。
2 结果
p170和GBT-1的表达：105例中有12例(11.4%)初治AML的p170或GSTP-1表达阳性。
12例阳性表达者中，M01例(8.3%)，M11例(8.3%)，M2a7例(58.4%)，M3a1例(8.3%)，M5a2例(16.7%)。其中以M2(7例)为最多，其次为M5(2例)。
缓解率比较：耐药表达阳性者的治疗有效率为66.7%，耐药表达阴性者的治疗有效率为82.9%。但两者有效率比较差异无显著性意义(P>0.05)，见表1。
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表1 耐药表达阴性与阳性者的疗效比较
例数
CR
PR
NR
有效率△
(%)
例
%
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阳性
12
6
50.0
2
16.7
4
33.3
66.71)
阴性
93
62
66.7
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15
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17.2
82.8
△CR+PR；与阴性者比较，1)P>0.05 12例患者耐药表达与生存率关系：12例单抗耐药表达阳性者中，2例在治疗早期死亡，其中1例死于确诊后(治疗中)第4天，为颅内出血致死；另1例死于确诊后(治疗中)第3天，为严重感染、败血症。1例反复治疗2个疗程未达缓解，于确诊后第58天死于肺部感染、颅内白血病细胞浸润和出血。2例达PR者分别于2.1和1.8个月复发，目前尚生存。6例达CR者中3例(50%)已复发，其中2例于复发后3.2和5.2个月死亡。
根据9例(去除3例早期死亡者)治疗后有效者得无病生存曲线(图1)，根据12例阳性表达者的生存情况得总生存率曲线(图2)。图1可见，由于作无病生存曲线时，已经剔除了3例早期死亡者，因此，该曲线下降快，随访20个月后，目前仅存40%左右；图2为12例阳性表达者随访20个月的生存情况，其曲线较图1中曲线下降为慢，目前尚生存50%以上。
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图1 无病生存曲线(n=9)
图2 总生存率曲线(n=12)
3 讨论
近年来，原发性耐药在急性初治髓系白血病中日益为人们所认识，并且认为原发耐药的表达与AML的早期复发和难治有直接关系〔4〕，是以后化疗失败的主要原因之一〔5〕。Nuessler等在两年前将182例初治AML分为表达阴、阳性两组，结果发现他们的复发率和预后完全不同(P<0.05)。其中，Bosch等(1996)发现p170蛋白在浆内表达为主，而O′Brein等(1996)则发现GSTP-1以膜上表达为主。
本研究发现，12例阳性表达者M2占7例(58.4%)，为首位。其中5例p170表达高于GSTP-1的表达，仅有1例GSTP-1高于p170表达，另1例两者表达相似。这7例M2中4例(57.1%)目前已死亡，1例仅达部分缓解目前亦已复发，说明M2阳性表达者的预后较差。其它亚型的阳性病例表达累积尚不够，有待进一步研究。
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从105例初治AML的缓解率来看，耐药阴性表达者CR率(66.7%)和有效率(82.8%)均高于耐药阳性表达者CR率(50.0%)和有效率(66.7%)，鉴于例数有限，尚无统计学差异。
Champlin等(1990)报道，目前AML的5年生存率可望达到20%～30%，但本组耐药阳性表达者仅随访1年半，生存率曲线提示无病生存率已经小于25%。因此，耐药阳性表达与预后差直接相关。
目前认为，多药耐药基因的表达为一个多项机制共同参与的交叉耐药表达〔6〕，如LRP、TOPOⅡ介导的MDR、bcl-2的过度表达等越来越为人们所认知。我们将在本研究的基础上，进一步作这方面的探讨，以求更多的进展。
参考文献
1，Fryxell K B,McGee S B,Simonearx D X,et al.Methylation analysis of the human multidrug resistance 1 gene in normal and leukemia.Leukemia,1999,13:910～917
, http://www.100md.com
2，张之南主编. 血液病诊断及疗效标准.北京：科学出版社，1998.214～218
3，陈松立，倪麟，胡晓波，等.急性淋巴细胞白血病免疫表型的分析.上海第二医科大学学报，1998，18:19～20
4，Nuessler V,Gullis E,Pelka Fleischer R,et al.Expression and functional activity of P-glycoprotein in adult acute myelogenous leukemia patients.Ann Hematol,1997,75:17～26
5，Longhurst T J,O′Neill G M,Harvie R M,et al.The anthracycline resistance-associated (ara) gene, a novel gene associated with multidrug resistance in a human leukemia cell line.Br J Cancer,1996,74:1331～1335
6，Pallis M,Turzanski J,Harrison G, et al.Use of standardized flow cytometric determinants of multidrug resistance to analyse response to remission indrction chemotherapy in patients with acute myeloblastic leukemia. Br J Haematol,1999,104:307～312
(收稿 2000-06-18), http://www.100md.com