部分脾栓塞术后并发症及其处理
作者：李征然 邹艳 唐文杰 单鸿 朱康顺
单位：中山医科大学附属第三医院放射科，广东广州510630
关键词：脾功能亢进；栓塞；治疗性
中国临床医学影像杂志000617
[摘要]目的：探讨部分脾动脉栓塞术后并发症的发生原 因及处理办法。材料与方法：33例脾功能亢进患者，采取经股 动脉穿刺插管行部分脾动脉栓塞术(PSE)。栓塞材料为钢圈或明 胶海绵条，术后定期复查血常规、肝功能、血尿淀粉酶、彩超 ，随访3月～1年，平均6.5个月。结果：术后8例患者出现各种 并发症，28例栓塞面积为30%～60%的患者中有4例出现并发症 ，发生率为14.3%；5例栓塞面积为60%～80%的患者中有4例出 现并发症，发生率为80%。并发症包括胸水、腹水、顽固性呃 逆、肝肾功能损害、门静脉血栓、左下肺不张、肺炎等。术 后并发症发生率及其严重程度与栓塞面积及栓塞部位有直接关 系。结论：掌握合适的栓塞面积与部位可减少并发症的发生 ，术后加强抗炎及对症处理可减少或减轻并发症。
, 百拇医药
[中图分类号]R551.1；R815[文献标识码]A[文章编号]1008 -1062(2000)06-0415-03
Partial splenic embolization:complications and their management
LI Zheng-ran,ZOU Yan,TANG Wen-jie,SHAN Hong,ZHU Kang-shun
(Department of Oncology and Interventional,the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510630,China)
Abstract： Objective： To study the causes of complications related to partial splenic embolization(PSE) and their management.Materials and methods:33 patients with hypersplenism received transfemoral artery partial splenic embolization using steel coil or sponge.Blood routine,liver function,blood amylase,urine amylase,color Doppler were tested regularly after PSE,the follow- up period range from 1 month to 1 year.Result:Complications were found in 8 patients,4 of them were from 28 patients with 30% ～ 60% embolization,the rate was 14. 3% ;Another 4 patients were from 5 patients with 60% ～ 80% embolization,the rate was 80% .The incidence rate and serious of complications after PSE related directly to the embolization extent.Those complications include hydrothorax,ascites,pertinacious diccup,impairment of liver and renal function,left lower atelectasis and pneumonia,portal thrombosis etc.Conclusion:Proper embolization extent and locality may decrease the incidence rate of complications,intensive anti-infection and expectant treatment may decrease the incidence rate and serious of complications.
, 百拇医药
Key words: hypersplenism;embolization,therapeutic
部分脾动脉栓塞术(PSE)具有纠正脾功能亢进降低门脉高压 的作用，但其作用与栓塞面积有一定关系，一般认为栓塞面 积<30%则难以达到理想疗效，但栓塞面积过大易引起一些严重 并发症(如凶险性感染、腹膜炎等)。本文结合我院33例患者， 着重讨论PSE术后并发症的发生原因及其处理方法。
1 材料与方法
1998年4月～2000年3月，我院对33例脾亢患者行部分脾动脉 栓塞术，其中男25例，女8例，年龄12～72岁，平均43岁。其中肝 硬化门脉高压合并脾亢者26例；地中海贫血合并脾亢者2例； 原发性血小板减少性紫癜合并脾亢者3例；原发性脾亢2例。均 采用Seldinger技术穿刺股动脉后，以4.1FCobra导管选择性插管至 脾动脉，除4例因脾动脉移位、扭曲严重，插管难度大而未能 行超选择性插管外，其余病例均超选择插管至脾中、下叶动脉 进行栓塞，其中以钢圈栓塞者22例，明胶海绵条栓塞11例，栓 塞范围30%～80%。栓塞前后行脾动脉造影，观察栓塞血管及 栓塞范围、效果。术前3天至术后5～10天加强抗炎治疗及对症 处理，术后定期复查血常规、肝功能、血尿淀粉酶、彩超，随诊3个月～1年。
, 百拇医药
2 结果
2.1 并发症
本组病例PSE术后8例出现并发症，总发生率为24.2%，其 中1例死亡，死亡率3.03%。栓塞面积30%～40%组12例中仅1例 出现少量腹水；栓塞面积40%～60%组16例中1例出现少量胸水 和腹水，1例出现少量胸水和顽固性呃逆(图1，2)，1例出现左下 肺不张、肺炎、胸水和顽固性呃逆；60%～80%组中2例出现腹 水、黄疸加重(图3，4)，转氨酶升高达200μmol/L以上，同时有 尿少和门静脉血栓，1例出现腹水、黄疸加重，尿少，呃逆， 最后死于肝肾功能衰竭。4例脾上叶动脉栓塞患者均出现左侧 胸腔积液，其中1例合并左下肺不张、肺炎和顽固性呃逆，1例 合并顽固性呃逆。其他严重并发症如脾脓肿、败血症、腹膜炎 在本组病例中未有发生。上述并发症的发生率及严重程度与 栓塞面积及部位密切相关(P<0.01)，见表1。术后发热、疼痛较 常见，其中发热15例，发生率为45.5%；左下腹疼痛23例，发 生率为69.7%。
, 百拇医药
图1 脾上极栓塞术后造影改变。
图2 同图1患者脾上极栓塞术后第3天，患者出现左侧胸腔积液。
图3 巨脾患者采用钢圈栓塞术后造影改变，栓塞面积达80%，箭头所指为钢圈。
图4 同图3患者，患者出现中等量腹水，箭头所指为栓塞后梗死的脾组织。
表1 栓塞面积与术后反应及并发症的发生率(x2检验) 栓塞面积
例数
, http://www.100md.com
术后并发症例数(发生率)
P值
30%～60%
28例
4例(14.3%)
P<0.01
60%～80%
5例
4例(80%)
2.2 处理
轻度发热和左上腹疼痛可不予特殊处理。高热时及时给 予物理降温及强力退热药治疗，同时密切观察有无合并感染， 体温多于3～15天内恢复正常。当合并感染时，表现为持续高 热(T>39℃)达1周以上，需在加强抗炎治疗的同时要对感染病灶 进行处理，如脾脓肿时的穿刺引流及抗生素冲洗。疼痛较明显 时，给予盐酸曲马多、硫酸吗啡控释片(美施康定)治疗，疼痛 多在7～20天内缓解。对于高热和疼痛明显的患者，我们在术 后分别给予地塞米松15mg、10mg、5mg，以减轻炎症水肿。国内有 学者提出栓塞脾下极可减轻疼痛[1]。
, 百拇医药
少量胸水一般无需特殊处理，中等量胸水则需穿刺抽液 ，注入沙培林有助于胸水吸收，合并有肺炎时则需加强抗炎治 疗，本组1例患者术后出现中等量胸水，经两次穿刺抽液注入 溶血性链球菌冻干粉剂(沙培林)治疗后2周内吸收。1例为左下 肺不张、肺炎合并少量胸水，术后加强抗炎10天后复查胸片， 左下肺炎症基本吸收，胸水消失。
出现腹水或腹水加重的患者，适当补充白蛋白、血浆以 及加强护肝、利尿等对症处理后，腹水减少、消失。
肝功能损害表现为转氨酶升高，出现黄疸或黄疸加重， 升幅多在80%以内，经护肝对症治疗后1周内恢复至术前水平。
肾功能损害表现为少尿或无尿，多为功能性损害，改善 肝肾功能治疗后，逐渐恢复正常。
门静脉血栓2例，经复查彩超确认，2例患者血小板均达30 0×109/L以上，栓塞面积为70%～80%，彩超显示门静脉血流缓 慢甚至出现反向血流。术后给予肝素治疗后1周复查彩超，门 静脉血栓消失。
, 百拇医药
顽固性呃逆：主要与坏死炎症刺激膈肌有关，术后给予 激素减轻炎症水肿和对症治疗后缓解。
死亡1例，为肝硬化门脉高压患者Child分级C级以上，大量 腹水，黄疸>250mmol/L。PSE术后，转氨酶升高不明显，但黄疸指 数进行性增高，最高达485mmol/L，最后死亡，考虑在原有大片肝 细胞坏死基础上加重肝功能损害所致。
3 讨论
PSE术的脾栓塞面积是纠正脾亢和降低门静脉压力的关键 ，一般认为栓塞面积<30%则难以达到改善外周血象的理想疗效 或中远期易复发脾亢，<50%则难以明显降低门脉压力[2]。多 数学者认为脾栓塞面积以30%～80%为佳[2-4]，栓塞面积过大 ，则难以保留脾脏的免疫功能及其他内分泌功能等，术后反应 加重，并发症明显增加，且易出现脾脓肿、败血症、肝肾功 能衰竭等严重并发症。对于脾脏较大，栓塞面积需超过60%的 患者，可分次栓塞，以避免一次栓塞面积过大带来的严重并发 症[5]。Bruno等[2]报道并发症发生率为37.5%，死亡率为0。本 组病例栓塞面积为30%～80%，并发症发生率为24.2%，死亡 率为3.03%。本组病例共33例，在栓塞面积60%～80%组术后并 发症发生率及严重程度明显高于30%～60%组(P<0.01)，术后并 发症的发生率及严重程度随栓塞面积的增加而增加。此外脾 上叶动脉栓塞的患者发生左下肺不张、肺炎、左侧胸腔积液和 顽固性呃逆的机会明显高于其他组，为了减少对膈肌、左侧 胸膜的刺激，减轻疼痛，减少顽固性呃逆、左下肺不张、肺炎 、左侧胸腔积液的发生，应尽量超选择插管至脾中、下叶动 脉进行栓塞[1]。
, 百拇医药
发热、左上腹疼痛、腹水的发生主要与PSE术后部分脾组 织梗死、炎症水肿、渗出及其刺激膈肌、胸膜、腹膜有关。左 侧肺不张、肺炎、胸水和顽固性呃逆主要是脾上极栓塞后坏 死炎症刺激膈胸膜和炎性渗出物通过淋巴引流至左侧胸腔所致 。肝功能损害主要与坏死物质吸收及门静脉血流减少、门静 脉血栓形成及造影剂的使用有关。肾功能损害考虑主要与造影 剂的使用及PSE术后动脉血流重新分布，肾血流灌注不足有关[6]。门静脉血栓的发生考虑主要为栓塞面积过大，门静脉血流 明显减慢和血小板数目短时间内过度升高，门静脉血流呈高凝 状态而至门脉血栓形成。死亡1例，为肝硬化门脉高压患者Child分级C级以上，大量腹水，转氨酶升高不明显，黄疸>250mmol/L 。PSE术后，转氨酶无明显升高，黄疸指数进行性增高，最高达 485mmol/L，最后死亡，考虑在原有大片肝细胞坏死基础上加重 肝功能损害所致。对于肝硬化门脉高压患者Child分级C级，同时 黄疸指数>50μmol/L者，应避免行PSE术，以免加重肝功能恶化， 增加死亡率。术前胃肠道准备，术中严格无菌操作、术前及 术后加强抗炎和适当使用激素，可减少术后并发症的发生。对于PSE术后血小板过度升高患者，及时给予抗凝治疗是非常必 要的[7]，可减少术后门静脉血栓的发生。
, http://www.100md.com
李征然：中山医科大学附属第三医院放射科医师
[参考文献]
[1]李京雨，张新国，赵振琴，等.部分脾动脉栓塞方法 的探讨.介入放射学杂志，1994，3(1)：15～17.
[2]Bruno S,Lgnacio B,et al.Partial splenic embolization for the treatment of hypersplenism in cirrhosis.Hepatology,1993,18(2):309～ 314.
[3]Goldman ML,Philip PK,Sarrafizafizadeh MS,et al.Intra- artorial tissue adhesive for medical splenectomy in humans.Radiology,1981,140:341.
, http://www.100md.com
[4]梅雀林，李彦豪，陈勇，等.部分性脾栓塞术的质量 控制.中华放射学杂志，1998，32(11)：776～779.
[5]Alwmark A,Bengmark S,Gullstrand P,et al.Evaluation of splenic embolization monitored by the video dilution technique.Ann Surg,1982,198:518.
[6]玄祖旗，杨仁杰，等.肝硬化门脉高压脾功能亢进的 部分栓塞治疗.放射学实践，1997，12(3)：102～105.
[7]Porter BA,et al.Splenic embolization monitored by the video dilution technique.AJR,1983,14(3):1063～ 1065.
(2000-06-08收稿), 百拇医药
单位：中山医科大学附属第三医院放射科，广东广州510630
关键词：脾功能亢进；栓塞；治疗性
中国临床医学影像杂志000617
[摘要]目的：探讨部分脾动脉栓塞术后并发症的发生原 因及处理办法。材料与方法：33例脾功能亢进患者，采取经股 动脉穿刺插管行部分脾动脉栓塞术(PSE)。栓塞材料为钢圈或明 胶海绵条，术后定期复查血常规、肝功能、血尿淀粉酶、彩超 ，随访3月～1年，平均6.5个月。结果：术后8例患者出现各种 并发症，28例栓塞面积为30%～60%的患者中有4例出现并发症 ，发生率为14.3%；5例栓塞面积为60%～80%的患者中有4例出 现并发症，发生率为80%。并发症包括胸水、腹水、顽固性呃 逆、肝肾功能损害、门静脉血栓、左下肺不张、肺炎等。术 后并发症发生率及其严重程度与栓塞面积及栓塞部位有直接关 系。结论：掌握合适的栓塞面积与部位可减少并发症的发生 ，术后加强抗炎及对症处理可减少或减轻并发症。
, 百拇医药
[中图分类号]R551.1；R815[文献标识码]A[文章编号]1008 -1062(2000)06-0415-03
Partial splenic embolization:complications and their management
LI Zheng-ran,ZOU Yan,TANG Wen-jie,SHAN Hong,ZHU Kang-shun
(Department of Oncology and Interventional,the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510630,China)
Abstract： Objective： To study the causes of complications related to partial splenic embolization(PSE) and their management.Materials and methods:33 patients with hypersplenism received transfemoral artery partial splenic embolization using steel coil or sponge.Blood routine,liver function,blood amylase,urine amylase,color Doppler were tested regularly after PSE,the follow- up period range from 1 month to 1 year.Result:Complications were found in 8 patients,4 of them were from 28 patients with 30% ～ 60% embolization,the rate was 14. 3% ;Another 4 patients were from 5 patients with 60% ～ 80% embolization,the rate was 80% .The incidence rate and serious of complications after PSE related directly to the embolization extent.Those complications include hydrothorax,ascites,pertinacious diccup,impairment of liver and renal function,left lower atelectasis and pneumonia,portal thrombosis etc.Conclusion:Proper embolization extent and locality may decrease the incidence rate of complications,intensive anti-infection and expectant treatment may decrease the incidence rate and serious of complications.
, 百拇医药
Key words: hypersplenism;embolization,therapeutic
部分脾动脉栓塞术(PSE)具有纠正脾功能亢进降低门脉高压 的作用，但其作用与栓塞面积有一定关系，一般认为栓塞面 积<30%则难以达到理想疗效，但栓塞面积过大易引起一些严重 并发症(如凶险性感染、腹膜炎等)。本文结合我院33例患者， 着重讨论PSE术后并发症的发生原因及其处理方法。
1 材料与方法
1998年4月～2000年3月，我院对33例脾亢患者行部分脾动脉 栓塞术，其中男25例，女8例，年龄12～72岁，平均43岁。其中肝 硬化门脉高压合并脾亢者26例；地中海贫血合并脾亢者2例； 原发性血小板减少性紫癜合并脾亢者3例；原发性脾亢2例。均 采用Seldinger技术穿刺股动脉后，以4.1FCobra导管选择性插管至 脾动脉，除4例因脾动脉移位、扭曲严重，插管难度大而未能 行超选择性插管外，其余病例均超选择插管至脾中、下叶动脉 进行栓塞，其中以钢圈栓塞者22例，明胶海绵条栓塞11例，栓 塞范围30%～80%。栓塞前后行脾动脉造影，观察栓塞血管及 栓塞范围、效果。术前3天至术后5～10天加强抗炎治疗及对症 处理，术后定期复查血常规、肝功能、血尿淀粉酶、彩超，随诊3个月～1年。
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2 结果
2.1 并发症
本组病例PSE术后8例出现并发症，总发生率为24.2%，其 中1例死亡，死亡率3.03%。栓塞面积30%～40%组12例中仅1例 出现少量腹水；栓塞面积40%～60%组16例中1例出现少量胸水 和腹水，1例出现少量胸水和顽固性呃逆(图1，2)，1例出现左下 肺不张、肺炎、胸水和顽固性呃逆；60%～80%组中2例出现腹 水、黄疸加重(图3，4)，转氨酶升高达200μmol/L以上，同时有 尿少和门静脉血栓，1例出现腹水、黄疸加重，尿少，呃逆， 最后死于肝肾功能衰竭。4例脾上叶动脉栓塞患者均出现左侧 胸腔积液，其中1例合并左下肺不张、肺炎和顽固性呃逆，1例 合并顽固性呃逆。其他严重并发症如脾脓肿、败血症、腹膜炎 在本组病例中未有发生。上述并发症的发生率及严重程度与 栓塞面积及部位密切相关(P<0.01)，见表1。术后发热、疼痛较 常见，其中发热15例，发生率为45.5%；左下腹疼痛23例，发 生率为69.7%。
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图1 脾上极栓塞术后造影改变。
图2 同图1患者脾上极栓塞术后第3天，患者出现左侧胸腔积液。
图3 巨脾患者采用钢圈栓塞术后造影改变，栓塞面积达80%，箭头所指为钢圈。
图4 同图3患者，患者出现中等量腹水，箭头所指为栓塞后梗死的脾组织。
表1 栓塞面积与术后反应及并发症的发生率(x2检验) 栓塞面积
例数
, http://www.100md.com
术后并发症例数(发生率)
P值
30%～60%
28例
4例(14.3%)
P<0.01
60%～80%
5例
4例(80%)
2.2 处理
轻度发热和左上腹疼痛可不予特殊处理。高热时及时给 予物理降温及强力退热药治疗，同时密切观察有无合并感染， 体温多于3～15天内恢复正常。当合并感染时，表现为持续高 热(T>39℃)达1周以上，需在加强抗炎治疗的同时要对感染病灶 进行处理，如脾脓肿时的穿刺引流及抗生素冲洗。疼痛较明显 时，给予盐酸曲马多、硫酸吗啡控释片(美施康定)治疗，疼痛 多在7～20天内缓解。对于高热和疼痛明显的患者，我们在术 后分别给予地塞米松15mg、10mg、5mg，以减轻炎症水肿。国内有 学者提出栓塞脾下极可减轻疼痛[1]。
, 百拇医药
少量胸水一般无需特殊处理，中等量胸水则需穿刺抽液 ，注入沙培林有助于胸水吸收，合并有肺炎时则需加强抗炎治 疗，本组1例患者术后出现中等量胸水，经两次穿刺抽液注入 溶血性链球菌冻干粉剂(沙培林)治疗后2周内吸收。1例为左下 肺不张、肺炎合并少量胸水，术后加强抗炎10天后复查胸片， 左下肺炎症基本吸收，胸水消失。
出现腹水或腹水加重的患者，适当补充白蛋白、血浆以 及加强护肝、利尿等对症处理后，腹水减少、消失。
肝功能损害表现为转氨酶升高，出现黄疸或黄疸加重， 升幅多在80%以内，经护肝对症治疗后1周内恢复至术前水平。
肾功能损害表现为少尿或无尿，多为功能性损害，改善 肝肾功能治疗后，逐渐恢复正常。
门静脉血栓2例，经复查彩超确认，2例患者血小板均达30 0×109/L以上，栓塞面积为70%～80%，彩超显示门静脉血流缓 慢甚至出现反向血流。术后给予肝素治疗后1周复查彩超，门 静脉血栓消失。
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顽固性呃逆：主要与坏死炎症刺激膈肌有关，术后给予 激素减轻炎症水肿和对症治疗后缓解。
死亡1例，为肝硬化门脉高压患者Child分级C级以上，大量 腹水，黄疸>250mmol/L。PSE术后，转氨酶升高不明显，但黄疸指 数进行性增高，最高达485mmol/L，最后死亡，考虑在原有大片肝 细胞坏死基础上加重肝功能损害所致。
3 讨论
PSE术的脾栓塞面积是纠正脾亢和降低门静脉压力的关键 ，一般认为栓塞面积<30%则难以达到改善外周血象的理想疗效 或中远期易复发脾亢，<50%则难以明显降低门脉压力[2]。多 数学者认为脾栓塞面积以30%～80%为佳[2-4]，栓塞面积过大 ，则难以保留脾脏的免疫功能及其他内分泌功能等，术后反应 加重，并发症明显增加，且易出现脾脓肿、败血症、肝肾功 能衰竭等严重并发症。对于脾脏较大，栓塞面积需超过60%的 患者，可分次栓塞，以避免一次栓塞面积过大带来的严重并发 症[5]。Bruno等[2]报道并发症发生率为37.5%，死亡率为0。本 组病例栓塞面积为30%～80%，并发症发生率为24.2%，死亡 率为3.03%。本组病例共33例，在栓塞面积60%～80%组术后并 发症发生率及严重程度明显高于30%～60%组(P<0.01)，术后并 发症的发生率及严重程度随栓塞面积的增加而增加。此外脾 上叶动脉栓塞的患者发生左下肺不张、肺炎、左侧胸腔积液和 顽固性呃逆的机会明显高于其他组，为了减少对膈肌、左侧 胸膜的刺激，减轻疼痛，减少顽固性呃逆、左下肺不张、肺炎 、左侧胸腔积液的发生，应尽量超选择插管至脾中、下叶动 脉进行栓塞[1]。
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发热、左上腹疼痛、腹水的发生主要与PSE术后部分脾组 织梗死、炎症水肿、渗出及其刺激膈肌、胸膜、腹膜有关。左 侧肺不张、肺炎、胸水和顽固性呃逆主要是脾上极栓塞后坏 死炎症刺激膈胸膜和炎性渗出物通过淋巴引流至左侧胸腔所致 。肝功能损害主要与坏死物质吸收及门静脉血流减少、门静 脉血栓形成及造影剂的使用有关。肾功能损害考虑主要与造影 剂的使用及PSE术后动脉血流重新分布，肾血流灌注不足有关[6]。门静脉血栓的发生考虑主要为栓塞面积过大，门静脉血流 明显减慢和血小板数目短时间内过度升高，门静脉血流呈高凝 状态而至门脉血栓形成。死亡1例，为肝硬化门脉高压患者Child分级C级以上，大量腹水，转氨酶升高不明显，黄疸>250mmol/L 。PSE术后，转氨酶无明显升高，黄疸指数进行性增高，最高达 485mmol/L，最后死亡，考虑在原有大片肝细胞坏死基础上加重 肝功能损害所致。对于肝硬化门脉高压患者Child分级C级，同时 黄疸指数>50μmol/L者，应避免行PSE术，以免加重肝功能恶化， 增加死亡率。术前胃肠道准备，术中严格无菌操作、术前及 术后加强抗炎和适当使用激素，可减少术后并发症的发生。对于PSE术后血小板过度升高患者，及时给予抗凝治疗是非常必 要的[7]，可减少术后门静脉血栓的发生。
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李征然：中山医科大学附属第三医院放射科医师
[参考文献]
[1]李京雨，张新国，赵振琴，等.部分脾动脉栓塞方法 的探讨.介入放射学杂志，1994，3(1)：15～17.
[2]Bruno S,Lgnacio B,et al.Partial splenic embolization for the treatment of hypersplenism in cirrhosis.Hepatology,1993,18(2):309～ 314.
[3]Goldman ML,Philip PK,Sarrafizafizadeh MS,et al.Intra- artorial tissue adhesive for medical splenectomy in humans.Radiology,1981,140:341.
, http://www.100md.com
[4]梅雀林，李彦豪，陈勇，等.部分性脾栓塞术的质量 控制.中华放射学杂志，1998，32(11)：776～779.
[5]Alwmark A,Bengmark S,Gullstrand P,et al.Evaluation of splenic embolization monitored by the video dilution technique.Ann Surg,1982,198:518.
[6]玄祖旗，杨仁杰，等.肝硬化门脉高压脾功能亢进的 部分栓塞治疗.放射学实践，1997，12(3)：102～105.
[7]Porter BA,et al.Splenic embolization monitored by the video dilution technique.AJR,1983,14(3):1063～ 1065.
(2000-06-08收稿), 百拇医药