发热、多浆膜腔积液
作者：殷宪刚 周轶 王文德 吴梅 苏崇一 来庆友
单位：山东省立医院，山东 济南 250012
关键词：发热；浆膜腔积液；系统性红斑狼疮
现代诊断与治疗000637
中图分类号；R593.24+1 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)06-0378-01
1 病历报告
患者，女，40岁。因胸闷、腹胀11月，加重伴发热7天于2000年2月12日入院。患者于1999年3月始低热(体温波动于37.2～38.0℃)，盗汗，乏力，食欲不振，活动后感心慌，胸闷，腹胀，面部及双手浮肿，2周后去当地医院查血、尿、大便常规均(-)，ESR 83mm/h。胸片：左侧胸膜肥厚，肋膈角变钝。B超：心脏结构及大小正常，肝、胆、胰、脾、肾均(-)。OT(-)，PPD(-)，ENA系列抗体(-)，ANA、ASO、ds-DNA、C3、C4、CH50均正常。肥达氏反应(+)，外斐氏反应(-)，血培养一次(-)。拟诊断为“结核性胸膜炎 ”予异烟肼0.3g/d，利福平0.6g/d，吡嗪酰胺(剂量不详),强的松10mg,tid,口服治疗1周后患者体温逐渐正常平稳。但心慌、胸闷症状加重，2周后复查胸片示左侧胸腔积液量增多，心脏外形呈“三角形”，心胸比正常。CT：左侧胸膜肥厚，少量胸腔积液。脏层心包略增厚并有钙化斑。住院21天，自动出院。回家后一直服用抗痨药物，间断服用强的松治疗。受凉后偶有发热，体温高达39.0℃。抗感冒治疗无效，于2000年2月12日入院治疗。平素体健，偶有口腔溃疡史，无日光过敏史。否认肝炎、结核及药物过敏史。体检：T 36.5℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 90/75mmHg，中年女性，发育正常，慢性病容，半卧位，面颊部有暗红色色素沉着，边缘不清。前额、腹部及四肢皮肤可见直径约1～3cm大小不等的圆形冻疮样色素沉着斑。浅表淋巴结不大，毛发枯黄，双眼睑浮肿，无突眼及巩膜黄染。甲状腺不大，气管居中。两中、上肺野叩诊清音，呼吸音清晰，下肺野叩诊浊实，呼吸音消失，心界向两侧扩大。S1低钝，HR 85次/分，律齐。二尖瓣及三尖瓣区可闻及Ⅲ/Ⅳ级SM，传导范围广泛。周围血管征(-)，腹部膨隆，无腹壁浅静脉曲张，肝肋下3.0cm，轻触痛，质软，肝-颈静脉回流征(+)，移动性浊音(+)，脊柱、四肢无畸形，双下肢浮肿。神经系统(-)。实验室检查：血常规：WBC 11.4×109/L，RBC 4.17×1012/L，Hb 108g/L,PLT 201×109/L，W-SCR 0.123，W-LCR 0.877。尿常规：PRO (+++)，BLD (+++)，镜检RBC满布，颗粒管形0 ～1个/HP。大便常规(-)，OB (-)。血生化：K+6.65mmol/L，Na+124.4mmol/L，CI-97.7mmol/L,CO2-CP 7mmol/L，GLU 5.17mmol/L，Ca2+2.04mmol/L，Osm 289mOsm/L,AG 26.1mmol/L,BUN 43.6mmol/L,Cr 346μmol/L。肝功能：ALT 14IU/L，γ-GT135IU/L,ALB 17g/L,GLO 43g/L。免疫学检查：ESR 67mm/h,ASO (+)，F (-)，IgG 24.9g/L,IgA 4.76g/L,IgM 1.2g/L,C3 0.49g/L,C4 0.12g/L,ANA (+),ds-DNA (+),ENA系列抗体(-)。器械及其它特殊检查：腹水：淡黄色，利凡他试验(-)，细胞数2.0×106/L，单核50%，多核50%，GLU 8.0mmol/L,CL 112.6mmol/L，LDH 137IU/L，未找到癌细胞。胸片：双肺纹理增多、紊乱，心脏呈普大型，胸腔下部呈外高内低“弧形影”。B超：心脏AO 2.61cm，LA 4.30cm，RV 2.60cm，IVS 0.86cm，LVPM 0.76cm，RA 5.4cm，MPA 3.05cm，下腔静脉内径2.2cm，Doppler测肺动脉压65/40mmHg，右室壁厚0.65cm，各节段心肌厚度正常，运动幅度普遍减弱，各瓣膜结构活动正常，二尖瓣、三尖瓣口中～重度返流，心包脏壁层略增厚，回声增强。心包腔内未见明显缩窄征象，其内见少量液性暗区，最宽处约1.2cm。腹部：淤血性肝肿大，右肾11.6cm×4.7cm，实质厚1.9cm，左肾10.2cm×5.20cm，实质厚1.9cm，腹腔内见大量液性暗区。T3 0.5ng/ml(正常值0.8～2.2ng/ml),T4 11.6ng/ml(正常值42～135ng/ml)，TSH 9.61IU/L(正常值0.23～4.84IU/L)，FSH 3.3IU/ml(正常值3～41IU/ml)，LH 10.8IU/ml(正常值4～125IU/ml)，E2 4.9pg/ml(正常值25～309pg/ml)，GH 7.6ng/ml(正常值1～8ng/ml)，CEA 11.2ng/ml(正常值<12ng/ml)。
, 百拇医药
2 临床讨论
住院医师：汇报病历(略)
主治医师：本例有以下特点：(1)中年女性，第一次住院主因低热、乏力、盗汗、食欲不振。(2)胸片：左侧胸膜肥厚，肋膈角变钝，心脏外形呈“三角形”；CT：脏层心包增厚并钙化斑。(3)ESR 83mm/h。(4)抗痨治疗1周后体温下降。(5)OT及PPD试验(-)等。首先应考虑结核性胸膜炎、心包炎。OT及PPD试验(-)，考虑：(1)患者发病时间短(<4周)，结核菌感染后变态反应尚未充分建立；(2)糖皮质激素的应用抑制免疫反应，结核菌素反应暂时消失。但患者经系统抗痨治疗近1年，病情进行性加重，出现胸腔、腹腔、心包多浆膜腔积液，心脏扩大，肾功能衰竭等难以用结核解释。结合免疫学检查结果：IgG、IgA升高，补体C3、C4降低，ANA(+)，ds-DNA(+)等，倾向于结缔组织疾病，以系统性红斑狼疮(SLE)可能性大。
, 百拇医药
教授：同意主治医师的分析。本病例目前的特点：(1)面颊部红斑，前额、躯干及四肢皮肤斑点状、冻疮样色素沉着。(2)胸腔、腹腔、心包多发性浆膜腔皮肤积液。(3)尿常规：蛋白(+++)，BLD(+++)，颗粒管形。(4)ANA(+)。(5)IgG、IgA升高，C3、C4降低，抗ds-DNA抗体(+)等。具备SLE诊断标准中的四条以上的条件，可以确诊系统性红斑狼疮(SLE)。该例入院前误诊为结核性胸膜炎以致误治近1年，原因为：(1)胸膜炎为首发症状，且有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。(2)糖皮质激素的非特异性抗炎作用使体温下降误认为抗痨治疗有效，干扰了对病情的正确判断。(3)SLE的标记抗体：抗ds-DNA抗体，抗SM抗体早期阴性。(4)患者未及时随诊等。约40%的SLE患者出现抗ds-DNA抗体，其滴度的高低随病情的活动程度而消长，在某些病情严重的患者，由于血中游离的DNA抗原过多，抗ds-DNA与之结合，以至测不出高滴度的抗ds-DNA抗体。除此之外，本例尚应与药物性狼疮(DIL)和原发性血管炎相鉴别。DIL常在发病前有服用普鲁卡因酰胺，肼苯哒嗪等药物史，异烟肼有个案报道，DIL免疫反应仅限于抗组蛋白抗体(AHA)和抗变性DNA抗体阳性，不出现抗ds-DNA抗体和抗SM抗体等；原发性血管炎如结节性多动脉炎，Wegeners肉芽肿等临床表现类似SLE，但ANA和抗SM抗体阳性极罕见。本例出现T3、T4、E2均明显降低，TSH升高，说明甲状腺，性腺亦被累及。在SLE患者中有甲状腺功能异常者并不少见，据统计其发生率分别为甲亢的0.9%～2.8%，甲减的0.9%～23.6%，而两者在自然人群的发病率分别为0.02%和0.4%。患SLE时，由于体内免疫平衡失调，T抑制细胞(Ts)功能低下，T辅助细胞(TH)及B细胞功能亢进，Ts/TH比值下降等原因，致使产生大量自身抗体，导致SLE患者血清中抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体含量增加，后者通过损伤甲状腺滤泡细胞使甲状腺激素合成减少，引起甲减；激化腺苷酸环化酶，加强甲状腺功能，导致甲亢。SLE伴甲状腺功能紊乱有以下几个特点：(1)SLE伴发的甲状腺疾病最终多数表现为甲减；(2)发病时间上看，绝大多数为先SLE后甲状腺功能异常，少数两者同时发病或先甲状腺功能异常后SLE；(3)血清甲状腺激素水平降低和SLE严重程度相关，病情越重者，下降越明显；(4)随着疾病的进展和活动性，以及治疗对疾病的作用，SLE伴发的甲状腺功能异常可发生动态变化。E2降低的原因为卵巢功能早衰，分泌E2减少所致。
, http://www.100md.com
住院医师：教授，患者肺动脉高压如何解释
教授：本例静息时肺动脉压65/40mmHg可诊断为肺动脉高压。SLE致肺动脉高压的发病机制不详，一般认为与以下因素有关：(1)肺动脉血管炎；(2)凝血机能障碍；(3)肺间质病变；(4)肺动脉痉挛；(5)免疫损伤等。因其是SLE的局部表现，治疗可使用糖皮质激素或细胞毒药物。
3 后记
患者入院后即予强地松50mg/d，CTX 0.2+NS 20ml静推，2次/w，地塞米松100mg/d静滴连续3天冲击治疗，血液透析(患者拒绝)等对症及支持治疗。2周后因急性胃粘膜病变，上消化道大出血，呕吐物误吸后窒息死亡。
收稿日期：2000-05-08
修稿日期：2000-08-21, 百拇医药
单位：山东省立医院，山东 济南 250012
关键词：发热；浆膜腔积液；系统性红斑狼疮
现代诊断与治疗000637
中图分类号；R593.24+1 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)06-0378-01
1 病历报告
患者，女，40岁。因胸闷、腹胀11月，加重伴发热7天于2000年2月12日入院。患者于1999年3月始低热(体温波动于37.2～38.0℃)，盗汗，乏力，食欲不振，活动后感心慌，胸闷，腹胀，面部及双手浮肿，2周后去当地医院查血、尿、大便常规均(-)，ESR 83mm/h。胸片：左侧胸膜肥厚，肋膈角变钝。B超：心脏结构及大小正常，肝、胆、胰、脾、肾均(-)。OT(-)，PPD(-)，ENA系列抗体(-)，ANA、ASO、ds-DNA、C3、C4、CH50均正常。肥达氏反应(+)，外斐氏反应(-)，血培养一次(-)。拟诊断为“结核性胸膜炎 ”予异烟肼0.3g/d，利福平0.6g/d，吡嗪酰胺(剂量不详),强的松10mg,tid,口服治疗1周后患者体温逐渐正常平稳。但心慌、胸闷症状加重，2周后复查胸片示左侧胸腔积液量增多，心脏外形呈“三角形”，心胸比正常。CT：左侧胸膜肥厚，少量胸腔积液。脏层心包略增厚并有钙化斑。住院21天，自动出院。回家后一直服用抗痨药物，间断服用强的松治疗。受凉后偶有发热，体温高达39.0℃。抗感冒治疗无效，于2000年2月12日入院治疗。平素体健，偶有口腔溃疡史，无日光过敏史。否认肝炎、结核及药物过敏史。体检：T 36.5℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 90/75mmHg，中年女性，发育正常，慢性病容，半卧位，面颊部有暗红色色素沉着，边缘不清。前额、腹部及四肢皮肤可见直径约1～3cm大小不等的圆形冻疮样色素沉着斑。浅表淋巴结不大，毛发枯黄，双眼睑浮肿，无突眼及巩膜黄染。甲状腺不大，气管居中。两中、上肺野叩诊清音，呼吸音清晰，下肺野叩诊浊实，呼吸音消失，心界向两侧扩大。S1低钝，HR 85次/分，律齐。二尖瓣及三尖瓣区可闻及Ⅲ/Ⅳ级SM，传导范围广泛。周围血管征(-)，腹部膨隆，无腹壁浅静脉曲张，肝肋下3.0cm，轻触痛，质软，肝-颈静脉回流征(+)，移动性浊音(+)，脊柱、四肢无畸形，双下肢浮肿。神经系统(-)。实验室检查：血常规：WBC 11.4×109/L，RBC 4.17×1012/L，Hb 108g/L,PLT 201×109/L，W-SCR 0.123，W-LCR 0.877。尿常规：PRO (+++)，BLD (+++)，镜检RBC满布，颗粒管形0 ～1个/HP。大便常规(-)，OB (-)。血生化：K+6.65mmol/L，Na+124.4mmol/L，CI-97.7mmol/L,CO2-CP 7mmol/L，GLU 5.17mmol/L，Ca2+2.04mmol/L，Osm 289mOsm/L,AG 26.1mmol/L,BUN 43.6mmol/L,Cr 346μmol/L。肝功能：ALT 14IU/L，γ-GT135IU/L,ALB 17g/L,GLO 43g/L。免疫学检查：ESR 67mm/h,ASO (+)，F (-)，IgG 24.9g/L,IgA 4.76g/L,IgM 1.2g/L,C3 0.49g/L,C4 0.12g/L,ANA (+),ds-DNA (+),ENA系列抗体(-)。器械及其它特殊检查：腹水：淡黄色，利凡他试验(-)，细胞数2.0×106/L，单核50%，多核50%，GLU 8.0mmol/L,CL 112.6mmol/L，LDH 137IU/L，未找到癌细胞。胸片：双肺纹理增多、紊乱，心脏呈普大型，胸腔下部呈外高内低“弧形影”。B超：心脏AO 2.61cm，LA 4.30cm，RV 2.60cm，IVS 0.86cm，LVPM 0.76cm，RA 5.4cm，MPA 3.05cm，下腔静脉内径2.2cm，Doppler测肺动脉压65/40mmHg，右室壁厚0.65cm，各节段心肌厚度正常，运动幅度普遍减弱，各瓣膜结构活动正常，二尖瓣、三尖瓣口中～重度返流，心包脏壁层略增厚，回声增强。心包腔内未见明显缩窄征象，其内见少量液性暗区，最宽处约1.2cm。腹部：淤血性肝肿大，右肾11.6cm×4.7cm，实质厚1.9cm，左肾10.2cm×5.20cm，实质厚1.9cm，腹腔内见大量液性暗区。T3 0.5ng/ml(正常值0.8～2.2ng/ml),T4 11.6ng/ml(正常值42～135ng/ml)，TSH 9.61IU/L(正常值0.23～4.84IU/L)，FSH 3.3IU/ml(正常值3～41IU/ml)，LH 10.8IU/ml(正常值4～125IU/ml)，E2 4.9pg/ml(正常值25～309pg/ml)，GH 7.6ng/ml(正常值1～8ng/ml)，CEA 11.2ng/ml(正常值<12ng/ml)。
, 百拇医药
2 临床讨论
住院医师：汇报病历(略)
主治医师：本例有以下特点：(1)中年女性，第一次住院主因低热、乏力、盗汗、食欲不振。(2)胸片：左侧胸膜肥厚，肋膈角变钝，心脏外形呈“三角形”；CT：脏层心包增厚并钙化斑。(3)ESR 83mm/h。(4)抗痨治疗1周后体温下降。(5)OT及PPD试验(-)等。首先应考虑结核性胸膜炎、心包炎。OT及PPD试验(-)，考虑：(1)患者发病时间短(<4周)，结核菌感染后变态反应尚未充分建立；(2)糖皮质激素的应用抑制免疫反应，结核菌素反应暂时消失。但患者经系统抗痨治疗近1年，病情进行性加重，出现胸腔、腹腔、心包多浆膜腔积液，心脏扩大，肾功能衰竭等难以用结核解释。结合免疫学检查结果：IgG、IgA升高，补体C3、C4降低，ANA(+)，ds-DNA(+)等，倾向于结缔组织疾病，以系统性红斑狼疮(SLE)可能性大。
, 百拇医药
教授：同意主治医师的分析。本病例目前的特点：(1)面颊部红斑，前额、躯干及四肢皮肤斑点状、冻疮样色素沉着。(2)胸腔、腹腔、心包多发性浆膜腔皮肤积液。(3)尿常规：蛋白(+++)，BLD(+++)，颗粒管形。(4)ANA(+)。(5)IgG、IgA升高，C3、C4降低，抗ds-DNA抗体(+)等。具备SLE诊断标准中的四条以上的条件，可以确诊系统性红斑狼疮(SLE)。该例入院前误诊为结核性胸膜炎以致误治近1年，原因为：(1)胸膜炎为首发症状，且有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。(2)糖皮质激素的非特异性抗炎作用使体温下降误认为抗痨治疗有效，干扰了对病情的正确判断。(3)SLE的标记抗体：抗ds-DNA抗体，抗SM抗体早期阴性。(4)患者未及时随诊等。约40%的SLE患者出现抗ds-DNA抗体，其滴度的高低随病情的活动程度而消长，在某些病情严重的患者，由于血中游离的DNA抗原过多，抗ds-DNA与之结合，以至测不出高滴度的抗ds-DNA抗体。除此之外，本例尚应与药物性狼疮(DIL)和原发性血管炎相鉴别。DIL常在发病前有服用普鲁卡因酰胺，肼苯哒嗪等药物史，异烟肼有个案报道，DIL免疫反应仅限于抗组蛋白抗体(AHA)和抗变性DNA抗体阳性，不出现抗ds-DNA抗体和抗SM抗体等；原发性血管炎如结节性多动脉炎，Wegeners肉芽肿等临床表现类似SLE，但ANA和抗SM抗体阳性极罕见。本例出现T3、T4、E2均明显降低，TSH升高，说明甲状腺，性腺亦被累及。在SLE患者中有甲状腺功能异常者并不少见，据统计其发生率分别为甲亢的0.9%～2.8%，甲减的0.9%～23.6%，而两者在自然人群的发病率分别为0.02%和0.4%。患SLE时，由于体内免疫平衡失调，T抑制细胞(Ts)功能低下，T辅助细胞(TH)及B细胞功能亢进，Ts/TH比值下降等原因，致使产生大量自身抗体，导致SLE患者血清中抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体含量增加，后者通过损伤甲状腺滤泡细胞使甲状腺激素合成减少，引起甲减；激化腺苷酸环化酶，加强甲状腺功能，导致甲亢。SLE伴甲状腺功能紊乱有以下几个特点：(1)SLE伴发的甲状腺疾病最终多数表现为甲减；(2)发病时间上看，绝大多数为先SLE后甲状腺功能异常，少数两者同时发病或先甲状腺功能异常后SLE；(3)血清甲状腺激素水平降低和SLE严重程度相关，病情越重者，下降越明显；(4)随着疾病的进展和活动性，以及治疗对疾病的作用，SLE伴发的甲状腺功能异常可发生动态变化。E2降低的原因为卵巢功能早衰，分泌E2减少所致。
, http://www.100md.com
住院医师：教授，患者肺动脉高压如何解释
教授：本例静息时肺动脉压65/40mmHg可诊断为肺动脉高压。SLE致肺动脉高压的发病机制不详，一般认为与以下因素有关：(1)肺动脉血管炎；(2)凝血机能障碍；(3)肺间质病变；(4)肺动脉痉挛；(5)免疫损伤等。因其是SLE的局部表现，治疗可使用糖皮质激素或细胞毒药物。
3 后记
患者入院后即予强地松50mg/d，CTX 0.2+NS 20ml静推，2次/w，地塞米松100mg/d静滴连续3天冲击治疗，血液透析(患者拒绝)等对症及支持治疗。2周后因急性胃粘膜病变，上消化道大出血，呕吐物误吸后窒息死亡。
收稿日期：2000-05-08
修稿日期：2000-08-21, 百拇医药